infecțiile respiratorii grave reprezintă un risc pentru toți pacienții spitalizați, dar sunt deosebit de frecvente în unitatea de terapie intensivă (UTI). Pacienții admiși la (UTI) prezintă un risc mai mare de a dezvolta pneumonie nosocomială decât pacienții admiși în alte secții din spital, iar pacienții ventilați prezintă un risc de 3-10 ori mai mare de a dezvolta pneumonie nosocomială comparativ cu cei care nu sunt ventilați. Acest lucru se datorează în parte faptului că mulți pacienți cu terapie intensivă necesită sprijin ventilator pentru a ajuta la căile obstrucționate sau la alte afecțiuni care îi împiedică să respire singuri. Ventilația implică plasarea unui tub endotraheal pe trahee pentru a furniza oxigen direct în plămâni, ceea ce este o procedură de salvare a vieții, dar nu una fără riscuri. Din mai multe motive, pacienții ventilați mecanic sunt deosebit de susceptibili la dezvoltarea pneumoniei. De fapt, pneumonia este a doua cea mai frecventă infecție nosocomială care afectează pacienții bolnavi critici din UTI.
- Pneumonia asociată ventilației și rolul florei respiratorii normale
- organismele comensale au potențialul de a provoca daune
- Streptococcus pneumoniae ca agent patogen al tractului respirator inferior
- Pseudomonas aeruginosa ca agent patogen al tractului respirator inferior
- Staphylococcus aureus ca agent patogen al tractului respirator inferior
- Comensalele respiratorii ca agenți patogeni: toate lucrurile considerate
Pneumonia asociată ventilației și rolul florei respiratorii normale
pacienții prezintă cel mult riscul de a dezvolta pneumonie asociată ventilației (VAP) în primele 48 de ore după plasarea unui tub endotraheal. Plasarea tubului perturbă anatomia normală a tractului respirator și împiedică pacientul să înghită, să tuse sau să curățe mucusul și alte secreții în mod normal. Deoarece aceste secreții se acumulează în orofaringe, bacteriile care trăiesc în tractul respirator pot începe să se acumuleze de-a lungul tubului endotraheal. Dacă pacientul aspiră aceste bacterii, acestea pot provoca infecții în plămâni.
organismele care trăiesc în mod normal în tractul respirator pot ajunge să fie aceleași organisme care provoacă pneumonie la acești pacienți. Înțelegerea faptului că un singur organism poate fi fie microbiota normală, fie un agent patogen încurajează microbiologul și clinicianul să ia în considerare alți factori cheie atunci când face un diagnostic VAP, cum ar fi organismele care constituie flora respiratorie normală și ceea ce face ca unii membri ai microbiotei respiratorii să fie mai patogeni decât alții.
organismele comensale au potențialul de a provoca daune
ca toate suprafețele pielii și mucoaselor umane, tractul respirator este colonizat cu bacterii comensale care protejează gazda de boli, cresc ratele de reînnoire a celulelor epiteliale și promovează producția de imunoglobuline mucoase. Dificultatea diagnosticării cauzei VAP provine din faptul că multe dintre aceste organisme au potențialul de a provoca boli. Organismele prezente colonizează pur și simplu tubul endotraheal și căile respiratorii înconjurătoare fără a provoca daune sau sunt cauza infecției? Tabelul 1 enumeră organismele cel mai frecvent izolate de tractul respirator și rolurile pe care le pot juca atât în colonizarea inofensivă, cât și în boală.
| Locul de detecție | Organism / semnificație |
| orofaringe și nazofaringe |
streptococi de grup C sau G
|
|
streptococul din grupa A
|
|
|
Streptococcus pneumoniae
|
|
|
Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis
|
|
|
Neisseria meningitidis
|
|
| tractul respirator inferior |
Streptococcus pneumoniae
|
|
Staphylococcus aureus
|
|
|
speciile de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis și Enterococcus
|
|
|
Enterobacteriaceae și bacili Gram-negativi nefermentați
|
|
| orice situs al tractului respirator |
streptococi din grupul Viridans, streptococi Nonhemolici, stafilococi coagulazo-negativi, specii Neisseria nepatogene, specii Corynebacterium, specii Lactobacillus, specii Micrococcus, specii Stomatococcus și specii Bacillus
|
Tabelul 1. Cele mai frecvent izolate organisme din tractul respirator și semnificația lor.
mulți agenți patogeni respiratori trăiesc în mod normal în gazdă fără a provoca boli. Identificarea unuia dintre aceste organisme ca fiind cauza infecției trebuie făcută în contextul semnelor și simptomelor clinice ale pneumoniei*. Tratarea tuturor organismelor identificate din culturile tractului respirator poate duce la utilizarea excesivă a antibioticelor și poate încuraja dezvoltarea organismelor rezistente la antibiotice. Ce face ca aceste bacterii aparent normale să fie atât de periculoase și cum pot trăi în interiorul oamenilor și să nu provoace boli de cele mai multe ori, dar ocazional să provoace infecții letale? Este important să înțelegem cum unele dintre cele mai frecvente cauze ale tranziției pneumoniei de la colonizatori la agenți patogeni oportuniști. Mai jos sunt 3 bacterii majore asociate cu VAP și trăsăturile care le permit să facă acest lucru.
Sursa: fotografie prin amabilitatea A. Prinzi.
Streptococcus pneumoniae ca agent patogen al tractului respirator inferior
Streptococcus pneumoniae este un colonizator normal al tractului respirator, dar este principala cauză a mortalității prin pneumonie la nivel global. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că acest organism este responsabil pentru uciderea a jumătate de milion de copii din întreaga lume în fiecare an.
trăsătură de virulență: capsulă polizaharidică.
- ajută bacteria să se sustragă apărării gazdei.
- capsula, care este încărcată negativ, permite bacteriei să evite blocarea în mucus, să ajungă și să se atașeze de celulele epiteliale.
trăsătură de virulență: proteinele de suprafață (cum ar fi hialuronatul lyase)
- încurajează și promovează atașamentul.
- promovează producția de biofilme, astfel încât mai multe organisme să se poată atașa și prolifera.
dacă colonizarea S. organismele pneumoniae au voie să-și croiască drum în tractul respirator inferior, ca urmare a perturbării anatomice ca un tub endotraheal, infecție virală primară, cum ar fi gripa, sau aspirație, bacteriile folosesc o varietate de factori patogeni pentru a se atașa la celulele alveolare și a aprinde un răspuns gazdă inflamator, rezultând pneumonie.
Pseudomonas aeruginosa ca agent patogen al tractului respirator inferior
Pseudomonas aeruginosa nu face parte în mod obișnuit din microbiota tractului respirator, dar poate deveni colonizator la pacienții care au fost internați la spital pentru o perioadă lungă de timp. Acest lucru este valabil și pentru alte tije Gram-negative, inclusiv Enterobacterales. La un pacient spitalizat, în special la un pacient intubat, nu este sigur să presupunem că prezența P. aeruginosa într-o cultură respiratorie este automat egală cu infecția. Acestea fiind spuse, la pacienții cu VAP confirmat, P. aeruginosa este cea mai frecventă cauză bacteriană. Dacă P. aeruginosa este organismul predominant care crește într-o cultură aspirată traheală de la un pacient ventilat cu simptome de pneumonie, este probabil agentul patogen cauzal.
efectul pe care P. aeruginosa îl are asupra unui pacient intubat va diferi în funcție de serotip:
- izolatele cu serotipurile O6 și O11 colonizează oamenii mai des decât alte serotipuri, dar 60% dintre pacienți rezolvă infecțiile VAP cu aceste serotipuri.
- serotipurile O1 și O2 sunt mai puțin frecvente și sunt asociate cu o mortalitate mai mare.
patogenitatea P. aeruginosa este foarte complexă, iar organismul folosește mai multe mecanisme pentru a adera la suprafețele vii și non-vii. Numeroasele sale proprietăți de aderență permit P. aeruginosa să formeze biofilme, în special pe dispozitivele medicale; formarea biofilmului pe tuburile endotraheale crește riscul pacientului de a dobândi VAP în cazul în care organismul se deplasează în plămâni.
Staphylococcus aureus ca agent patogen al tractului respirator inferior
aproape o treime dintre adulți sunt colonizați cu Staphylococcus aureus în tractul respirator. În timp ce mulți oameni nu vor dezvolta niciodată complicații ca urmare a colonizării lor cu S. aureus, adulții care sunt colonizați și intubați prezintă un risc de 15 ori mai mare de a dezvolta pneumonie cu S. aureus în comparație cu cei care nu au fost colonizați. În plus, S. aureus este responsabil pentru >20% din cazurile VAP, dintre care 50% sunt cauzate de MRSA.
trăsătură de virulență: proteinele bacteriene de suprafață, în special proteina a, sunt esențiale pentru ca organismul să poată provoca mortalitate legată de pneumonie.
deși aceste numere sunt înspăimântătoare, este important să ne amintim că o mare parte a populației este colonizată cu acest organism, iar prezența acestuia în cultură nu sugerează imediat infecția.
Comensalele respiratorii ca agenți patogeni: toate lucrurile considerate
relațiile dintre oameni și bacterii sunt extrem de complexe. Microbiota respiratorie normală poate juca un rol cheie în sănătatea umană, dar poate juca și un rol în bolile respiratorii severe. Înțelegerea acestor relații poate ajuta microbiologia clinică și comunitatea bolilor infecțioase să înțeleagă mai bine cum să descifreze rezultatele diagnosticului atunci când vine vorba de pneumonia dobândită în spital.
*cum poate un microbiolog Clinic să facă un diagnostic în contextul semnelor și simptomelor clinice? Asigurați-vă că pentru a prinde următorul articol din această serie, care va discuta despre provocările și beneficiile de diagnosticare pneumonie.
cele de mai sus reprezintă opiniile autorului și nu reflectă neapărat opinia societății americane de Microbiologie.
