sângerare diverticulară
diverticulele colonului sunt hernii ale mucoasei colonului și submucoasei prin straturile musculare ale colonului. Diverticulele din colon sunt de fapt pseudodiverticule patologice, deoarece diverticulele adevărate conțin toate straturile peretelui intestinal. Diverticulul Colonic pare să se formeze atunci când țesutul colonic este împins de presiunea intraluminală. Diverticulele apar la punctul de intrare al arterelor mici care alimentează colonul, vasa recta, deoarece pătrund în stratul muscular circular al peretelui colonului (Fig. 16.1). Punctele de intrare ale vasa recta sunt zone de slăbiciune relativă prin care mucoasa și submucoasa pot hernia atunci când sunt sub presiune intraluminală crescută. Acestea variază în diametru de la câțiva mililitri la câțiva centimetri. Cea mai comună locație este colonul stâng.
majoritatea diverticulelor colonice sunt asimptomatice și rămân necomplicate. Sângerarea poate apărea din vasele de la nivelul gâtului sau bazei diverticulului.24 diverticulele sunt frecvente în țările occidentale, cu o prevalență de 50% la adulții în vârstă.25 în schimb, mai puțin de 1% dintre persoanele care trăiesc în Africa continentală și Asia au diverticule.26 această constatare a condus la ipoteza că diferențele regionale în prevalență pot fi explicate prin cantitățile scăzute de fibre dietetice din dietele occidentale. Se presupune că o dietă cu conținut scăzut de fibre are ca rezultat un conținut mai mic de scaun, un timp de tranzit fecal mai lung, o contracție crescută a mușchilor colonului și, în cele din urmă, o presiune intraluminală crescută care are ca rezultat formarea diverticulului pulsional. În plus, diverticulele apar cu o frecvență crescândă odată cu vârsta înaintată, ceea ce ar putea fi rezultatul slăbirii peretelui colonului și a tonusului muscular.
s-a estimat că 3% până la 5% dintre pacienții cu diverticuloză dezvoltă sângerări diverticulare.27 deși majoritatea diverticulelor se află în colonul stâng, mai multe serii sugerează că diverticulele hemoragice apar mai des în colonul drept.24,27-29 pacienți cu sângerare diverticulară sunt de obicei vârstnici și prezintă hematochezie nedureroasă. De multe ori au luat aspirină sau AINS. La cel puțin 75% dintre pacienții cu sângerare diverticulară, sângerarea se oprește spontan.28 de pacienți la care sângerarea se oprește necesită de obicei mai puțin de 4 unități de transfuzie de sânge. Pacienții cu rezecție reușită a unui diverticul hemoragic au avut o rată de sângerare de 4%.28 dintre pacienții la care sângerarea s-a oprit spontan, rata de sângerare din diverticuloza colonului a fost de 25% până la 38% în următorii 4 ani.2,28 colonoscopia urgentă după pregătirea rapidă a intestinului arată adesea că sângerarea s-a oprit până la momentul colonoscopiei și sunt detectate numai diverticulele care nu sângerează. Acești pacienți primesc diagnosticul de” sângerare diverticulară prezumtivă”, deoarece diverticulele sunt singura sursă probabilă de sângerare, deși nu au fost identificate stigmate.
ocazional, colonoscopia urgentă relevă stigmatele sângerărilor recente, cum ar fi sângerarea activă, un vas vizibil, cheag sau sânge limitat la un segment al colonului (Fig. 16.2). Se pare că colonoscopia anterioară în sângerarea GI inferioară ar duce la o frecvență mai mare de a găsi stigmate ale sângerării diverticulare recente. Cu toate acestea, o serie de cazuri mici nu a găsit diferențe în rata de detectare a sângerării active sau a stigmatelor de sângerare dacă colonoscopia a fost efectuată între 0 și 12 ore, 12 și 24 de ore sau mai mult de 24 de ore de la momentul internării în spital.22 au existat încercări de stratificare a pacienților cu sângerare diverticulară cu risc crescut de reînsângerare, folosind aceleași stigmate endoscopice utilizate în sângerarea ulcerului peptic cu risc ridicat (sângerare activă, vas vizibil și cheag), deși istoricul natural pentru fiecare dintre aceste stigmate netratate nu este cunoscut. „Protuberanța pigmentată” găsită pe marginea unor diverticule la histopatologie este de obicei cheag la marginea unui vas de sânge rupt.30
grupul UCLA/CURE a constatat că în rândul pacienților cu stigmate de hemoragie diverticulară recentă (șase sângerări active, patru vase vizibile și șapte cheaguri aderente), a existat o rată foarte mare de rebleedare de 53% și o rată de intervenție chirurgicală de urgență de 35%.31 hemostaza colonoscopică a diverticulei cu sângerare activă a fost raportată utilizând coagularea sondei bipolare, injecția cu epinefrină, clemele metalice, ligarea benzii de cauciuc și adezivul de fibrină.30-37 dacă se observă sânge roșu proaspăt într-un segment focal al colonului, încercăm să examinăm cu atenție acest segment al intestinului pentru a detecta locul exact de sângerare. Dacă sângerarea provine de la marginea diverticulului sau există o protuberanță pigmentată pe margine, inițial injectăm 1 : 10.000 epinefrină în 1 mL alicote folosind un ac de scleroterapie în patru cadrane în jurul locului de sângerare. Apoi folosim fie un clip endoscopic, fie o sondă bipolară la o setare de putere redusă (10 până la 15 W) și o presiune ușoară pentru o durată de impuls de 1 secundă pentru a cauteriza marginea diverticulară și a opri sângerarea sau a aplatiza vasul vizibil. Dacă există un cheag aderent care nu sângerează, injectăm în jurul cheagului cu 1 : 10.000 epinefrină în patru cadrane cu 1 mL pe cadran și îndepărtați cheagul în mod fragmentat folosind o capcană rece. Cheagul este ras până când se află la 3 mm deasupra diverticulului, iar apoi stigmatul subiacent este tratat fie cu clip endoscopic, fie cu coagulare cu sondă bipolară, așa cum s-a discutat anterior. După efectuarea hemostazei endoscopice a unui diverticul hemoragic, un tatuaj submucosal permanent și o clemă metalică (dacă nu au fost plasate anterior) trebuie plasate în mucoasa adiacentă pentru a identifica locul în cazul în care colonoscopia, embolizarea angiografică sau intervenția chirurgicală este necesară pentru sângerare recurentă. Pentru gestionarea pe termen lung după hemostaza colonoscopică, pacienților li se spune să evite AINS.
în 2000, Jensen și colegii din grupul UCLA/CURE31 și-au publicat rezultatele privind colonoscopia urgentă pentru diagnosticul și tratamentul hemoragiei diverticulare severe. Anchetatorii au descoperit că 20% dintre pacienții cu hematochezie severă aveau stigmate endoscopice care sugerau o sângerare diverticulară definită. Comparativ cu un grup de control istoric cu stigmate cu risc ridicat, dar fără hemostază colonoscopică, grupul care a primit hemostază colonoscopică a avut o rată de rebleedare de 0% față de 53% și o rată de hemicolectomie de urgență de 0% față de 35%. După 3 ani de urmărire, nu au existat episoade de sângerare la pacienții care au suferit hemostază colonoscopică. Spre deosebire de experiența UCLA, o revizuire mai mică, retrospectivă a Universității Duke a raportat 13 pacienți cu sângerare activă sau stigmate care au primit tratament endoscopic cu epinefrină sau coagulare bipolară sau ambele.38 rata de rebleeding de 30 de zile a fost de 38%; patru dintre acești pacienți au suferit o intervenție chirurgicală. Rata de reînființare pe termen lung a fost de 23%, cu o urmărire medie de 3 ani.
embolizarea angiografică poate fi efectuată și în cazuri selectate de sângerare diverticulară, dar există riscul de infarct intestinal și insuficiență renală. Rezecția chirurgicală pentru sângerarea diverticulară este de obicei rezervată episoadelor de sângerare recurente. Rezecția trebuie ghidată de studii colonoscopice, angiografice sau de medicină nucleară care arată locul probabil de sângerare. Nevoia de intervenție chirurgicală este adesea ghidată de certitudine în ceea ce privește locul sângerării și comorbiditatea medicală, deoarece sângerarea diverticulară este adesea ușoară, iar riscurile de complicații chirurgicale sunt crescute la pacienții vârstnici.
