există un exces de variabilitate în îngrijirea sănătății, de la tratarea infecției urechii unui copil cu antibiotice versus așteptarea atentă la modul de alegere a unei terapii de modificare a bolii (DMT) pentru un pacient cu scleroză multiplă (SM). Ultima dată când Academia Americană de Neurologie (AAN), cea mai mare organizație de neurologi din SUA, a publicat un ghid privind utilizarea DMT în SM a fost în 2002. Ca acest articol merge la presă, așteptăm cu nerăbdare ghidul actualizat, care urmează să fie lansat la reuniunea anuală aan aprilie 21st-27th, 2018.
ghidul AAN oferă o revizuire extinsă a fiecăruia dintre DMT, mai degrabă decât o orientare cu căi de tratament, așa cum se vede în alte domenii (de exemplu, oncologie). Aceasta înseamnă că, chiar și după publicarea ghidului aan actualizat, clinicienii, pacienții și plătitorii vor avea puține îndrumări în ceea ce privește alegerea DMT-urilor care să încerce în ce ordine.
Speranță Din Străinătate?
între timp, Comitetul European pentru tratament și cercetare în scleroza multiplă (ECTRIMS) și Academia Europeană de Neurologie (EAN) și-au publicat recent Ghidul privind tratamentul farmacologic al SM cu scopul de a permite „omogenitatea deciziilor de tratament în întreaga Europă.”1
deși Comitetul director al ghidului a făcut o treabă excelentă de a formula întrebări și de a face recomandări, nu vă așteptați ca ghidul să contureze tratamentul exact al pacienților individuali cu SM. În timp ce acest lucru este adesea numit Arta de medicina, se lasă tratarea clinicieni, pacienți, și plătitorii cu întrebări fără răspuns cu privire la modul în care pacienții individuali ar trebui să fie tratate. Orientările publicate oferă mai multe îndrumări cu privire la întrebările care ar trebui luate în considerare în luarea deciziilor comune între clinicieni și pacienți individuali.
subiecte axate pe grupul operativ de orientare
Grupul Operativ de orientare, format din experți europeni din statele membre, și-a concentrat discuția pe:
1. Tratamentul precoce la pacienții cu sindrom izolat clinic (CIS).
2. Tratamentul la pacienții cu boală stabilită, atât recidivantă, cât și progresivă.
3. Monitorizarea răspunsului la tratament.
4. Strategii de tratament în caz de răspuns inadecvat.
5. Întreruperea tratamentului și / sau schimbarea acestuia.
6. Tratamentul în situații speciale (sarcină).
întrebări adresate de Grupul Operativ de orientare
pentru a aborda subiectele de discuție, Grupul Operativ de orientare a pus 3 întrebări de intervenție terapeutică și 7 întrebări de management clinic după cum urmează:
1. Care este beneficiul inițierii DMT în comparație cu absența tratamentului pentru pacienții cu CIS?
2. Care este beneficiul unui DMT față de un alt tratament sau niciun tratament pentru pacienții cu scleroză multiplă recidivantă-remisivă (SMRR) și SM secundar progresivă?
3. Care este beneficiul DMT comparativ cu absența tratamentului pentru pacienții cu SM primar-progresivă?
4. Prezența activității precoce a bolii (recăderi și/sau progresia dizabilității și/sau activitatea RMN la 6 luni și 12 luni) prezice un risc crescut de invaliditate viitoare pentru pacienții cu SM recidivantă tratați cu DMT?
5. Ar trebui să se efectueze un RMN de urmărire într-un interval de timp prespecificat pentru a monitoriza răspunsul la tratament și siguranța pacienților cu SM tratați cu DMT?
6. Care este beneficiul comutării între interferon și acetat de glatiramer față de trecerea la medicamente mai eficiente pentru pacienții cu SM recidivantă tratați cu interferon sau acetat de glatiramer și cu dovezi ale activității precoce a bolii (recăderi și/sau progresie a dizabilității și/sau activitate RMN la 6 și 12 luni)?
7. Există un risc de revenire și/sau de rebound (risc crescut de recidive, progresie a dizabilității și / sau activitate RMN) pentru pacienții cu SM recidivantă care încetează să mai ia un medicament extrem de eficace?
8. Care este beneficiul tratamentului ulterior pentru pacienții cu SM recidivantă care încetează să mai ia un medicament extrem de eficient?
9. Care este beneficiul continuării tratamentului față de oprirea tratamentului pentru pacienții cu SM recidivantă tratați cu DMT care rămân stabili pe o perioadă lungă de timp?
10. Care ar trebui să fie abordarea terapeutică pentru femeile cu SM tratate cu DMT care doresc să rămână gravide sau care au o sarcină neplanificată?
recomandări de orientare
acest ghid a fost elaborat folosind o metodologie atentă, inclusiv căutări electronice în baza de date, citirea articolelor publicate individual și evaluarea potențialelor prejudecăți în studiile la care se face referire. Grupul Operativ de orientare a folosit un proces de consens în 3 runde pentru a ajunge la 21 de recomandări care au fost clasificate ca recomandări consensuale, puternice și slabe.
Declarații De Consens. Există 9 recomandări care au obținut un acord de consens deplin din partea membrilor grupului de lucru.
1. Centrele cu infrastructură adecvată pentru a oferi o monitorizare adecvată a pacientului, o evaluare cuprinzătoare și capacitatea de a detecta și aborda efectele secundare ar trebui să fie singurele locuri în care se administrează DMT.
2. Pentru RRMS active, alegerea dintre gama largă de medicamente disponibile, care variază de la modest eficace la extrem de eficace depinde de caracteristicile și comorbiditățile pacientului, severitatea și activitatea bolii, profilul de siguranță al medicamentului și accesibilitatea medicamentului.
3. Rezumatul Caracteristicilor Produsului trebuie întotdeauna consultat pentru dozare, Atenționări speciale, Precauții pentru utilizare, contraindicații și monitorizarea efectelor secundare și a potențialelor efecte nocive.
4. Pentru a monitoriza răspunsul la tratament, RMN-ul creierului de referință standardizat trebuie făcut la aproximativ 6 luni și 12 luni după începerea tratamentului. Momentul ambelor RMN poate fi ajustat, luând în considerare mecanismul și viteza de acțiune a medicamentului și activitatea bolii pacientului (inclusiv măsurile clinice și RMN).
5. Măsurarea leziunilor T2 noi sau fără echivoc este metoda RMN preferată pentru monitorizarea răspunsului la DMT, completată de leziuni care îmbunătățesc GAD. Evaluarea acestor parametri necesită scanări RMN standardizate de înaltă calitate și interpretare de către cititori cu înaltă calificare, cu experiență în MS.
6. Utilizați RMN cerebral de referință standardizat pentru a monitoriza siguranța tratamentului după cum urmează:
a. anual pentru pacienții cu Leucoencefalopatie multifocală progresivă cu risc scăzut (LMP)
B. la fiecare 3 până la 6 luni pentru pacienții cu LMP cu risc crescut (virus John Cunningham pozitiv, durata tratamentului cu natalizumab peste 18 luni)
c. la începutul sau întreruperea oricărui tratament pentru pacienții cu risc crescut de LMP care schimbă tratamentul.
7. Luați în considerare caracteristicile și comorbiditățile pacientului, profilurile de siguranță a medicamentelor și activitatea și severitatea bolii atunci când decideți modificările tratamentului în consultare cu pacientul.
8. Luați în considerare începerea unui alt medicament foarte eficient atunci când tratamentul cu un medicament foarte eficient este oprit din cauza ineficienței sau a problemelor de siguranță. La începerea noului medicament, luați în considerare: a. activitatea bolii (clinică și RMN), cu cât este mai mare activitatea, cu atât este mai mare urgența de a începe un nou tratament;
b. timpul de înjumătățire și activitatea biologică a medicamentului anterior;
c.potențialul de reluare a activității bolii sau chiar de revenire (în special cu natalizumab).
9. Informați toate femeile aflate la vârsta fertilă că, cu excepția acetatului de glatiramer 20 mg/mL, nu este aprobat DMT pentru utilizare în timpul sarcinii.
Recomandări Puternice. Există 3 recomandări suplimentare care au primit suficientă aprobare pentru a fi considerate puternice.
1. Oferiți interferon sau acetat de glatiramer pacienților cu CIS și o imagine RMN anormală cu leziuni sugestive pentru SM care nu îndeplinesc criteriile pentru SM.
2. Oferiți tratament precoce pacienților cu SMRR activ, așa cum este definit prin recăderi clinice și/sau activitate RMN (leziune activă, leziuni care sporesc contrastul și leziuni T2 noi sau care cresc fără echivoc, evaluate cel puțin anual). Aceasta include CIS care îndeplinește criteriile actuale de diagnostic pentru SM.
3. Oferiți un medicament mai eficace pacienților tratați cu interferon sau acetat de glatiramer care prezintă dovezi ale activității bolii evaluate conform recomandărilor din acest ghid.
Recomandări Slabe. Alte 9 recomandări au primit suficient sprijin pentru a fi incluse ca recomandări slabe.
1. Luați în considerare tratamentul cu interferon-1a (sc) sau-1B pentru pacienții cu SM secundar-progresivă activă, luând în considerare, în discuție cu pacientul, eficacitatea dubioasă și profilul de siguranță și tolerabilitate al acestor medicamente.
2. Luați în considerare tratamentul cu mitoxantronă pentru pacienții cu SM secundar-progresivă activă, luând în considerare, în discuție cu pacientul, eficacitatea și, în special, profilul de siguranță și tolerabilitate al acestui agent.
3. Luați în considerare tratamentul cu ocrelizumab sau cladribină (neaprobat în SUA) pentru pacienții cu SM secundar-progresivă activă.
4. Luați în considerare tratamentul cu ocrelizumab pentru pacienții cu SM primar progresiv.
5. Luați în considerare combinarea RMN cu măsuri clinice atunci când evaluați evoluția bolii la pacienții tratați.
6. În deciziile de tratament, luați în considerare posibilitatea reluării activității bolii sau chiar a revenirii la oprirea tratamentului, în special cu natalizumab.
7. Luați în considerare continuarea unui DMT dacă un pacient este stabil (clinic și pe RMN) și nu prezintă probleme de siguranță sau tolerabilitate.
8. Pentru femeile care planifică o sarcină, dacă există un risc ridicat de reactivare a bolii, luați în considerare utilizarea interferonului sau a acetatului de glatiramer până la confirmarea sarcinii. În unele cazuri foarte specifice (active), ar putea fi luată în considerare și continuarea acestui tratament în timpul sarcinii.
9. Pentru femeile cu activitate persistentă ridicată a bolii, în general, ar fi recomandat să întârzie sarcina. Pentru cei care, în ciuda acestui sfat, încă decid să rămână gravidă sau să aibă o sarcină neplanificată:
a. tratamentul cu natalizumab pe tot parcursul sarcinii poate fi luat în considerare după discutarea completă a potențialelor implicații.
B. tratamentul cu alemtuzumab ar putea fi o opțiune terapeutică alternativă pentru sarcina planificată în cazuri foarte active, cu condiția să se respecte cu strictețe un interval de 4 luni de la ultima perfuzie până la concepție.
ce nu face Ghidul European
ghidul comun ECTRIMS/EAN nu dictează utilizarea DMT specifică pentru pacienții individuali, ci oferă mai degrabă orientări generale privind utilizarea adecvată a DMT. În plus, ghidul nu abordează problema fundamentală actuală în tratamentul SM: dacă pacienții ar trebui să înceapă cu o eficacitate mai mică (dar potențial mai sigure DMTs) și să crească după cum este necesar sau dacă toți pacienții ar trebui să înceapă cu DMTs cu cea mai mare eficacitate mai întâi.
privind spre viitor
pentru a aborda problema terapiei de escaladare versus inițierea DMT cu eficacitate mai mare de la debut, studiile clinice în curs și planificate, precum și datele din registrul din lumea reală vor ajuta la mutarea comunității SM spre un consens mai mare. Este important ca, pe măsură ce continuăm aceste discuții, cercetătorii și clinicienii să implice activ comunitatea pacienților.
ai un minut pentru MS? Share @ KantorNeurology
1. Notă de copublicare: Montalban X, Gold R, Thompson AJ și colab. Ghid ECTRIMS / Ean privind tratamentul farmacologic al persoanelor cu scleroză multiplă. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 Februarie; 25 (2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
președinte emerit al Societății de Neurologie din Florida
Președinte Fondator al Parteneriatului Medical 4 MS (MP4MS)
director de Program, rezidență în neurologie
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
