rezumat
luxația Perilunată și luxațiile fracturii sunt leziuni rare care corespund la 10% din toate leziunile carpiene. De obicei vin cu traume de mare energie, cu leziuni asociate reprezentând 61%. Dislocarea volar lunat sau fractura-dislocarea reprezintă 3% din leziunile perilunate. Prezentăm un caz al unui bărbat politraumatism în vârstă de 42 de ani, transmis departamentului nostru la 48 de ore după un accident de mașină cu o dislocare volar lunată trans-scaphoidă. În timpul funcționării, lunatul a fost deplasat volar pe partea ulnară a încheieturii mâinii, înainte de procesul stiloid al ulnei distale, în timp ce fractura scaphoidă a apărut la talie cu mărunțire, iar Polul proximal al scaphoidului a ieșit sub capsula dorsală. Leziunile carpiene sunt adesea ratate la pacienții cu politraumă, iar aceste leziuni sunt subestimate din cauza severității celorlalte leziuni viscerale sau ale extremităților. Netratate sau tratate necorespunzător, aceste leziuni duc la morbiditate gravă și la pierderea funcției. Prin urmare, un prognostic funcțional bun cu un procent scăzut de complicații poate fi obținut în urma recunoașterii precoce și a reparației complexe ligamentare chirurgicale deschise precoce.
1. Introducere
dislocarea fracturii Perilunate și dislocarea lunatului sunt o combinație de leziuni (ligament-os) în jurul lunatului. Acest tip de leziune este rar și reprezintă 10% din toate leziunile încheieturii mâinii . Aceste leziuni traumatice reprezintă un spectru larg în care dislocarea perilunatului dorsal trans-scaphoid apare mai frecvent . Dislocarea volară Trans-scaphoidă a lunatului cu deplasarea volară a lunatului în articulația radiocarpală sau în antebrațul distal este extrem de rară . Aceasta este o leziune hiperextinsă a încheieturii mâinii, cu o întrerupere ligamentară extinsă, care este instabilă și necesită reducere deschisă și fixare internă . Recunoașterea timpurie a acestei leziuni și restaurarea nealinierii carpiene este foarte importantă pentru a evita complicațiile semnificative, cum ar fi leziunea nervului median, instabilitatea carpiană, necroza avasculară a lunatului, sindromul regional complex, revenirea nesigură a funcției și artrita posttraumatică care necesită o procedură chirurgicală secundară de salvare.
2. Raport de caz
un bărbat politraumatism în vârstă de 42 de ani a fost transferat de la o altă uniune medicală la departamentul nostru la 48 de ore după un accident de mașină cu răni multiple. A avut fracturi multiple ale coastelor (coaste 4, 5 și 6 pe partea dreaptă a pieptului) și ruptură de gradul III al rinichiului drept. Examinarea radiografică a arătat o dislocare volar lunată trans-scaphoidă la încheietura mâinii stângi, care era mâna dominantă (Figurile 1(a) și 1(b)). La examenul clinic, pacientul a avut încheietura mâinii stângi umflată și a raportat amorțeală în distribuția nervului median. Circulația mâinilor nu a fost pusă în pericol. Examinările tomografice computerizate au evidențiat o fractură trans-scafoidă dorsală și dislocarea volară a lunatului (figurile 2(a) și 2(b)). Lunatul a fost localizat în partea palmară a încheieturii stângi, înainte de procesul stiloid al ulnei distale. Pacientul a fost dus în sala de operație unde, sub anestezie generală și garou, s-a efectuat o abordare extinsă a tunelului carpian, în care ligamentul carpian transversal și fascia antebrațului au fost eliberate și lunatul a fost mutat în articulația radiocarpală (Figura 3). Complexul ligamento-capsular volar (ligamente radiocarpal-ulnacarpal) a fost rupt și restaurat cu suturi neabsorbabile. O abordare dorsală asupra tuberculului Lister între compartimentele extensor 3 și 4 a fost utilizată pentru a obține reducerea și pentru a fixa leziunile osoase. Continuând abordarea pentru a expune suprafața dorsală a osului încheieturii mâinii, o clapetă trapez a capsulei dorsale a încheieturii mâinii a fost ridicată de la partea radială până la vârful triquetrului. A apărut o fractură mărunțită a taliei scaphoide cu polul proximal al scaphoidului proeminent sub capsula dorsală (Figura 4). Fixarea fracturii scaphoide a fost făcută cu două fire Kirschner de 1,4 mm de la Direcția dorsală la Direcția volară. Nu s-a folosit altoire osoasă. Lunatul a fost eliminat din toate atașamentele ligamentelor. Ligamentul interosos scapholunat (SLIL) a fost perturbat și doar un reziduu al acestuia a fost atașat pe polul proximal al scaphoidului. SLILUL a fost reparat cu o sutură de ancorare și trei fire Kirschner de 1,4 mm au stabilizat articulațiile (două de la scaphoid la lunat, unul de la scaphoid la capitat) pentru a susține repararea ligamentară. Ligamentele lunotriquetrale au apărut complet rupte și au fost fixate cu o sutură de ancorare și un fir Kirschner de 1,4 mm de la triquetrum la lunat. În cele din urmă, un fixator extern (Penning Dynamic wrist Fixator) a fost realizat ca un cadru de neutralizare. Alinierea carpiană și poziția firului k au fost confirmate cu un braț c intraoperator și raze X postoperator(figurile 5(a) și 5 (b)). Simptomele nervului median postoperator s-au remis după 10 zile. La două săptămâni după operație, suturile au fost îndepărtate. Pacientul a urmat un program de reabilitare atât a exercițiilor asistate pasiv, cât și a celor active inițiate în cifre, prevenind rigiditatea degetelor și reducând edemul. După 8 săptămâni, fixatorul extern și firele Kirschner au fost îndepărtate, iar pacientul a început a doua etapă de reabilitare. În această fază, în fiecare sesiune au fost efectuate masaj de frecare (tratamentul țesutului cicatricial) și terapie manuală, precum și C. P. M. (mișcare pasivă continuă). Pacientul a fost instruit cu precizie și a primit un regim de exerciții active și de întărire. A fost luată în considerare și pregătirea sensibilității mâinilor.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figura 1
raze X preoperatorii ale încheieturii mâinii stângi (săgeata gri arată lunatul, săgeata albă arată fractura scaphoidă).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figura 2
CT/scanare 3D preoperatorie a încheieturii mâinii stângi care prezintă dislocarea volară trans-scaphoidă a lunatului (săgeata gri arată dislocarea lunatului și săgeata albă Polul proximal al scafoidului).
Figura 3
vedere palmară a lunatului dislocat (săgeată gri).
Figura 4
vedere dorsală Polul proximal scaphoid (săgeată albă).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figura 5
raze X postoperatorii imediate ale încheieturii stângi care prezintă reducerea deschisă și fixarea internă cu fire Kirschner și fixarea externă.
la patru luni după operație, pacientul a revenit la activitatea funcțională anterioară (lucrător manual) cu o încheietură fără durere. În cele din urmă, la un an de follow-up, pacientul a rămas asimptomatici și gama de mișcare (măsurată cu un handheld goniometru) a fost după cum urmează: activ încheietura mâinii extensia 40°/44°, flexie 60°/65°, deviația radială 15°/17°, deviația ulnară 33°/30°, și o gamă completă de pronație-supinație ale antebrațului (Figurile 6(a)-6(d)). Puterea de prindere (măsurată cu un dinamometru Jamar) a fost în medie de 42 lbs/54 lbs comparativ cu mâna contralaterală. Scorul funcțional în funcție de scorul încheieturii Mayo a fost 80, la VAS a fost 0, iar la scorul QuickDASH a fost 9,1, care au fost rezultate excelente în raport cu încheietura contralaterală.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Figura 6
gama de mișcare la un an.
3. Discuție
dislocarea Volară Trans-scaphoidă a leziunilor lunate aparține leziunii mai mari a arcului în care lunatul se rotește treptat invadând canalul carpian. Green și O ‘ Brien (1978) descriu mai întâi o variație a acestei leziuni în care lunatul a fost dislocat Palmar în articulația radiocarpală împreună cu polul proximal al scafoidului fracturat. Până în prezent, acest model de prejudiciu în literatura internațională a fost raportat în opt cazuri . Al Khayarin și colab. descrieți un caz cu dislocarea volară trans-scaphoidă a lunatului cu deplasare în partea palmară a antebrațului distal, în timp ce Koh și colab. descrieți un caz cu dislocare volar lunată trans-scaphoidă combinată cu disocierea completă a scapholunatului și extrudarea totală a țesutului moale localizat în partea palmară a antebrațului. Cazul actual este unic deoarece lunatul a fost dislocat în aspectul volar al încheieturii mâinii înainte în procesul stiloid al ulnei distale (detașat de toate atașamentele ligamentului), în timp ce polul proximal al fracturii scaphoide a fost deplasat dorsal.
este general acceptat în funcție de severitatea dislocărilor fracturii perilunate că standardul de aur este tratamentul chirurgical și numai abordarea rămâne controversată . Există un susținător al combinării abordării duble cu toate avantajele metodei (eliberarea nervului median, restabilirea ligamentului palmar și fixarea dorsală a fracturilor osoase carpiene) și susținătorul unei singure abordări dorsale izolate. Herzberg a sugerat abordarea dorsală unică în cazurile în care rotația lunatului dislocat este mai mică de 90 de la sută și abordarea dublă atunci când rotația osului este mai mare de 90 de la sută. În cazul nostru, am efectuat abordarea dublă, iar prin cea palmară, am mutat lunatul dislocat .
printre procedurile chirurgicale ale fracturii scafoide, există două modalități de implant: șurub canulat sau sârmă Kirschner. În majoritatea cazurilor, s-a raportat că fractura se află în treimea mijlocie și a fost mărunțită . În această situație, osteosinteza fracturii cu firele Kirschner este preferabilă deoarece evită riscul deformării rotative . Imobilizarea postoperatorie este necesară pentru a evita pierderea reducerii (fixare externă sau turnare scurtă a brațului) pentru o perioadă de 6-12 săptămâni .
o complicație obișnuită este osteonecroza lunatului sau a polului proximal al scafoidului. Gellmann și colab. descrieți că schimbarea avasculară a lunatului după dislocare poate fi tranzitorie și ar putea exista o posibilitate de revascularizare. Ekerot susține că revascularizarea lunatului poate fi reparată de fractura scaphoidă unitară sau de ligamentul interosos scapholunat intact. Rezultatele funcționale după astfel de leziuni sunt variabile. Massoud și Naam se referă la faptul că leziunile cu arc mai mic au rezultate mai slabe decât leziunile cu arc mai mare, în timp ce Kremmer și colab. sugerat că rezultatele funcționale după aceste leziuni se deterioreze cu timpul. Forli și colab. într-un studiu retrospectiv de zece ani a constatat că, în timp ce imagistica radiografică a artritei posttraumatice a fost prezentă, rezultatele funcționale nu au fost afectate. La pacientul nostru, lunatul a fost întrerupt de atașamentele tuturor ligamentelor și a avut o deplasare semnificativă. La un an de urmărire, nu există semne de osteonecroză a lunatului sau a scafoidului, dar poate este necesară o perioadă mai lungă de timp pentru a evalua dacă se vor dezvolta complicațiile obișnuite (figurile 7(a) și 7(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figura 7
X-ray la un an.
4. Concluzie
dislocarea volar lunată Trans-scaphoidă este o leziune foarte rară și cu energie ridicată. Un procent mare din aceste leziuni carpiene este adesea ratat la evaluarea inițială a pacienților. Lipsa sau tratarea necorespunzătoare a acestor leziuni duce la morbiditate gravă și pierderea funcției. Prin urmare, rezultate funcționale bune pot fi obținute după recunoașterea timpurie a leziunilor, repararea leziunilor capsuloligamentoase și restabilirea alinierii carpiene.
conflicte de interese
autorii declară că nu au nici un conflict de interese.
