Off-Pump coronarian artera bypass chirurgie

raport de caz: doamna G este un bancher pensionar în vârstă de 65 de ani, care a avut Canadian Cardiovascular Society clasa III angina pentru ultimele 2 luni și claudicație intermitentă simptomatică pentru anul trecut. Istoricul medical din trecut nu este remarcabil, cu excepția prezenței mai multor factori de risc vascular (fumat, hipertensiune arterială, dislipidemie și diabet). Angiografia coronariană a evidențiat boala triplă a vaselor care implică arterele coronare descendente anterioare stângi, marginale obtuze și drepte, precum și pereții anteriori și inferiori akinetici, cu o fracție de ejecție estimată de 30%. Duplexul carotidic a evidențiat 40% stenoză a arterei carotide interne drepte și 60% stenoză a arterei carotide interne stângi. O radiografie toracică a arătat o posibilă aortă ascendentă calcificată. Pacientul a fost trimis pentru luarea în considerare a intervenției chirurgicale de bypass coronarian (CABG). Este Doamna G un candidat pentru off-pompa CABG? Care sunt indicațiile, precauțiile și considerațiile care facilitează luarea deciziilor cu privire la chirurgia CABG off-pump?

chirurgia convențională CABG utilizează bypass cardiopulmonar (CPB) pentru a permite chirurgilor cardiaci să opereze pe o inimă nemișcată care a fost arestată prin cardioplegie. CABG cu CPB (on-pump CABG) a devenit rapid procedura chirurgicală standard de aur pentru revascularizarea miocardică, deoarece a permis chirurgilor să ocolească mai multe artere coronare cu un control și o precizie mai mare. Cu toate acestea, recent a existat un interes tot mai mare pentru dezvoltarea și utilizarea tehnologiilor care permit chirurgilor să efectueze intervenții chirurgicale CABG fără CPB (cunoscut sub numele de CABG off-pump sau OPCAB).

rațiunea pentru dezvoltarea chirurgiei OPCAB

CPB nu este o intervenție benignă. Este asociat cu o serie de consecințe adverse care sunt în primul rând legate de un răspuns inflamator sistemic provocat de activarea mediatorilor celulari și umorali, deoarece sângele circulant intră în contact cu circuitul extracorporal al mașinii CPB. Se crede că aspectele biochimice, celulare și moleculare ale acestui răspuns inflamator indus de pompă contribuie la disfuncția postoperatorie miocardică, renală și neurologică, coagulopatii, insuficiență respiratorie și disfuncție multiplă de organe.1,2 CABG on-pump este,de asemenea, asociat cu microembolizarea substanțelor gazoase și a particulelor din constituenții și lipidele din sânge, deoarece acestea sunt ciclate prin circuitul CPB, 3 un proces implicat în dezvoltarea disfuncției neurologice și cognitive postoperatorii.

dezvoltarea și aplicarea tehnologiei OPCAB a fost determinată în mare măsură de speranța de a reduce incidența și/sau severitatea acestor rezultate adverse prin efectuarea unei intervenții chirurgicale CABG fără CPB. Impulsul pentru această tehnologie a fost determinat de rapoarte care indică o reducere a mortalității precoce,4-7 disfuncții neurocognitive timpurii,8-11 accident vascular cerebral,7,12-14 și insuficiență renală15–17 în comparație cu rezultatele la pacienții supuși CABG convențional cu CPB.

tehnologia OPCAB

chirurgia OPCAB de succes depinde de optimizarea poziționării cardiace pentru a accesa vasele coronare țintă, stabilizarea cardiacă pentru a atenua mișcarea locală a peretelui cardiac în jurul sitului anastomotic distal și tehnicile îndreptate spre minimizarea leziunilor miocardice din întreruperea perfuziei coronariene, vizualizând în mod adecvat situl anastomotic distal.

poziționarea cardiacă

spre deosebire de CABG pe pompă, compromisul hemodinamic cu chirurgia OPCAB este o preocupare în timpul poziționării cardiace. Ridicarea și rotirea inimii în timpul OPCAB poate modifica hemodinamica, cum ar fi debitul cardiac, presiunea arterială medie, activitatea de accident vascular cerebral, presiunea diastolică finală a ventriculului stâng și presiunea atrială dreaptă. Așa cum era de așteptat, apar modificări mai mari atunci când inima este poziționată pentru a expune peretele lateral în comparație cu aspectul anterior al inimii.18-20 aceste efecte hemodinamice sunt legate în primul rând de compresia și distorsiunea geometrică care apare atunci când inima este deplasată folosind fie suturi convenționale de retragere pericardică profundă, fie stockinet suturat.19 utilizarea fluidă și inotropică în plus față de plasarea pacientului în poziția Trendelenburg poate limita aceste efecte18 și poate preveni conversia intraoperatorie în CPB.21

dispozitivele de poziționare a inimii disponibile pentru utilizare în timpul OPCAB sunt, în general, dispozitive de aspirație care trag inima în sus fie prin atașare apicală, fie non-apicală (Figura 1 și Figura 2). Sepic și colab. 19 au raportat că expunerea vasului țintă utilizând un dispozitiv de aspirație apicală a dus la hemodinamică aproape de bază în comparație cu expunerea prin suturi profunde de retragere pericardică.

stabilizarea mișcării peretelui Cardiac

imobilizarea locală a peretelui cardiac la locul arteriotomiei coronare este esențială pentru a permite suturarea anastomotică optimă. Au fost dezvoltate o serie de dispozitive prin care chirurgii pot imobiliza zone mici ale inimii fie prin compresie locală la suprafața epicardică a inimii, fie prin aspirație în vid pentru a trage în sus epicardul care înconjoară locul arteriotomiei țintă. Unele dispozitive, cum ar fi sistemul Coro-Vasc (CoroNeo Inc), utilizează capcane silastice care sunt înfășurate în jurul vasului coronarian țintă și apoi fixate pe o mică placă imobilă, imobilizând astfel direct vasul țintă (Figura 1). Ca și în cazul poziționării cardiace, dispozitivele de imobilizare a peretelui cardiac utilizate în timpul operației OPCAB pot compromite, de asemenea, stabilitatea hemodinamică, efect care a fost observat atât la imobilizatoarele de tip compresie, cât și la cele de tip aspirație.22

prevenirea ischemiei miocardice intraoperatorii

deplasarea inimii care bate, combinată cu fixarea locală a mișcării peretelui în timpul intervenției chirurgicale OPCAB, poate interfera cu fluxul sanguin coronarian și poate contribui la ischemia miocardică.23,24 în plus, ocluzia temporară a vasului coronarian țintă în timpul operației OPCAB este de obicei necesară pentru a permite vizualizarea adecvată pentru crearea anastomozei distale. Aceasta provoacă ischemie miocardică regională și poate contribui la instabilitatea hemodinamică.

șunturile intraluminale pot fi plasate în interiorul vasului anastomotic, permițând perfuzia distală în timpul grefării bypass (Figura 2). Mai multe studii au raportat că aceste șunturi sunt sigure, protejând miocardul regional de ischemie și prevenind disfuncția ventriculului stâng.24-27 deoarece ischemia regională distală este în general localizată, tranzitorie și bine tolerată, în special în cazurile de bypass la un vas ocluzat, șunturile sunt utilizate numai atunci când este necesar pentru a minimiza riscul de deteriorare a vaselor prin manipulare coronariană intraluminală și insuficiență ulterioară a grefei.28

au fost dezvoltate și studiate alte tehnici, inclusiv perfuzia coronariană distală pasivă și activă prin artera coronară ocolită.29-33 perfuzia coronariană distală pasivă implică Manevrarea sângelui de obicei fie din aorta, fie din artera femurală până la ținta coronariană distală, în timp ce perfuzia activă folosește o pompă în linie pentru a mări fluxul către artera coronară distală. Studiile care examinează efectul fiziologic al perfuziei coronariene distale active versus pasive au arătat că perfuzia coronariană distală activă asigură o protecție miocardică superioară comparativ cu perfuzia pasivă.31,32

selecția pacientului

înainte de dezvoltarea tehnologiei care oferea chirurgilor acces sigur la arterele coronare laterale și posterioare, chirurgia OPCAB era rezervată pacienților care aveau nevoie de ocoliri ale arterei coronare simple sau duble ale vaselor anterioare, pentru pacienții care aveau tendința de a fi mai tineri și pentru cei care aveau funcția ventriculară stângă intactă. Deoarece mai multe ocoliri coronariene care acoperă toate teritoriile coronariene au devenit posibile odată cu dezvoltarea dispozitivelor de poziționare și stabilizare cardiacă, chirurgia OPCAB a fost îndreptată către acei pacienți care aveau un risc ridicat de complicații din CPB și astfel ar obține cel mai mare beneficiu din OPCAB. Astfel de pacienți au avut tendința de a fi vârstnici și de a avea afecțiuni comorbide, cum ar fi boala carotidă, disfuncția renală, Boala pulmonară cronică, boala vasculară periferică și boala aortică ascendentă aterosclerotică.34 pe măsură ce tehnologia a avansat și chirurgii au devenit confortabili efectuând o intervenție chirurgicală OPCAB, o populație de pacienți mai diversă a fost supusă CABG off-pump. Studiile Retrospective arată că această procedură este sigură și bine tolerată de majoritatea pacienților. De fapt, chirurgii care folosesc în mod obișnuit această tehnologie consideră că până la 90% dintre pacienții referiți la CABG pot fi supuși în siguranță unei intervenții chirurgicale OPCAB.35 în plus, pacienții cu risc mai mare, inclusiv cei care suferă de CABG reoperator, diabetici și vârstnici, pot obține cele mai multe beneficii din chirurgia OPCAB.36 instabilitatea hemodinamică sau țintele slabe (adică vasele intramiocardice și/sau difuze bolnave) sunt considerate contraindicații absolute pentru chirurgia OPCAB. Alte precauții și contraindicații relative sunt enumerate în tabelul 1.

dovezi recente

odată cu creșterea interesului pentru chirurgia OPCAB în ultimul deceniu, o serie de studii au raportat siguranța și eficacitatea OPCAB. Într-adevăr, studiile randomizate demonstrează că chirurgia OPCAB produce rezultate cel puțin comparabile cu chirurgia pe pompă în perioadele postoperatorii timpurii și medii și că chirurgia OPCAB are avantaje într-un număr de domenii37–44 (Tabelul 2).

ce ne rezervă viitorul?

ultimul deceniu a fost martorul unui interes extraordinar pentru tehnologia OPCAB, cu rezultate preliminare promițătoare în diverse populații. Rămân întrebări legate de adecvarea revascularizării pe termen lung cu OPCAB; cu toate acestea, în următorii câțiva ani, rezultatele urmăririi târzii vor fi raportate pentru a determina dacă OPCAB este asociat cu patența grefei pe termen lung, unul dintre cele mai importante considerente ale acestei tehnici. Între timp, tehnologia OPCAB pare să fie sigură și să ofere rezultate egale, dacă nu chiar mai bune, pe termen scurt. Pe măsură ce chirurgii cardiaci devin mai confortabili cu tehnica, este de așteptat ca până în anul 2005, până la 50% din chirurgia CABG să fie efectuată în afara pompei.45 chirurgia OPCAB rămâne din punct de vedere tehnic mai solicitantă și are o curbă de învățare mai abruptă și mai lungă. Pe măsură ce OPCAB devine mai frecvent, stagiarii chirurgi cardiaci vor avea ocazia să-l încorporeze în mod obișnuit în pregătirea lor de rezidență. Dispozitive precum conectorii anastomotici coronarieni fără sutură au potențialul de a transforma această procedură provocatoare din punct de vedere tehnic într-una care este mai ușor de efectuat.46

Doamna G a suferit o intervenție chirurgicală OPCAB cu o arteră toracică internă stângă până la artera descendentă anterioară stângă și grefă t radială stângă (de pe artera toracică internă stângă) până la a doua arteră descendentă posterioară marginală și distală obtuză (Figura 3). Cursul ei perioperator a fost de neimaginat și a fost externată din spital în ziua 4 după operație. Prin utilizarea tehnologiei OPCAB și a altoirii radiale t, s-a realizat revascularizarea completă fără manipularea sau canularea aortei aterosclerotice.

notă adăugată în Proof

în timpul procesului de revizuire, au fost publicate mai multe studii clinice care au comparat OPCAB cu CABG pe pompă. Într-un studiu randomizat, Khan et al47 a arătat că OPCAB a provocat mai puține leziuni miocardice și a fost la fel de sigur ca chirurgia coronariană la pompă, dar a dus la rate mai mici de patență a grefei după 3 luni, ceea ce poate influența rezultatele pe termen lung. Într-un studiu randomizat cu un singur centru efectuat pe 300 de pacienți care necesită o intervenție chirurgicală CABG, Legare et al48 nu au putut demonstra niciun avantaj cu OPCAB în ceea ce privește morbiditatea pacientului evaluată în ceea ce privește mortalitatea, transfuzia, im perioperator, accident vascular cerebral, fibrilație atrială nouă, infecție a plăgii sternale sau durata spitalizării. Concluzii similare au fost atinse de Gerola și colab.49

note de subsol