Oftalmologii explorează cauzele, consecințele sindromului de pseudoexfoliere

ediție: iunie 25, 2016

adăugați subiect la alertele prin e-mail

primiți un e-mail atunci când articolele noi sunt postate pe

vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când articolele noi sunt postate pe .

Aboneaza-te

adăugat la alerte prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
înapoi la Healio

nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
înapoi la Healio

pseudoexfolierea glaucomului este o boală agresivă, asimetrică, mascată, care amenință vederea.

Pseudoexfolierea, numită și sindromul de exfoliere (XFS), este cea mai frecventă cauză identificabilă a glaucomului cu unghi deschis la nivel mondial. XFS se caracterizează prin” producerea, depunerea și acumularea progresivă a unui material alb, fibrilar, extracelular în multe țesuturi oculare, cel mai proeminent pe suprafața lentilei anterioare și granița pupilară”, a scris Robert Ritch, MD, într-o recenzie din 2016 în Asia-Pacific Journal of Ophthalmology.

cauzele XFS nu sunt pe deplin înțelese, deși vârsta mai înaintată este un factor, așa cum este în majoritatea glaucomelor, care, conform unei meta-analize în oftalmologie, va fi prezentă la 76 de milioane de oameni din întreaga lume în 2020.

cauzele sunt considerate a fi atât genetice, cât și de mediu și nu numai ochii sunt afectați. XFS este o tulburare sistemică a matricei extracelulare. Sindromul are, de asemenea, asociații sistemice: Materialul Microfibrilar se găsește în inimă, vase de sânge, plămâni, ficat și rinichi. XFS este o „tulburare unică cu manifestări oculare și sistemice extinse și adesea grave și nu, așa cum a fost numită de mult timp, o” formă ” sau ” tip „de glaucom”, a scris Ritch. La nivel celular, o constatare frecventă în alte boli legate de vârstă care implică acumularea agregată este aberațiile în degradarea celulară, în special în mecanismul autofagiei, mecanismul care digeră polipeptidele pliate greșit și îmbătrânirea componentelor celulare macroscopice. XFS se caracterizează prin lizozomi și mitocondrii anormale și microtubuli dezorganizați. În plus față de anomaliile genei loxl1, au fost descrise cinci gene suplimentare asociate cu XFS.

imagine: Shingleton BJ

într-un interviu acordat oculară Surgery News, Ritch a explicat modul în care XFS provoacă glaucomul: „mecanismul care stă la baza glaucomului de exfoliere este irisul care se freacă peste lentilă în timpul mișcării pupilare. Irisul răzuiește materialul de exfoliere (XFM) de pe suprafața lentilei și, în același timp, XFM acționează ca șmirghel și zgârie pigmentul de pe spatele irisului. Aceasta duce la o combinație de XFM și pigment care blochează spațiul extracelular al rețelei trabeculare. Meshwork trabecular în sine, de asemenea, pare să producă XFM. Dar dacă oprești mișcarea pupilară, oprești pigmentul să iasă din iris. Am constatat că o picătură de 2% pilocarpină la culcare în ochii fakici produce un pupil nereactiv de 3 mm fără efecte secundare vizuale și previne eliberarea XFM și a pigmentului irisului, oprind astfel blocarea suplimentară a rețelei trabeculare și, în timp, ducând la scăderea pigmentării rețelei.”

caracteristicile materialului sloughed au fost descrise variabil ca” pufos”, ca” fulgi „și” fibrile”, sau mai precis ca” fibre proteice asemănătoare amiloidului „și” material microfibrilar.”Într-adevăr, pseudoexfolierea se caracterizează prin mai multe componente biologice, Materialul fibrinic fiind probabil fabricat din amiloid, laminină, unele fibre elastice și alte materiale, cum ar fi membrana bazală a colagenului, potrivit membrului Consiliului de Administrație al glaucomului OSN, Bradford J. Shingleton, MD.

„este o substanță amorfă care arată ca amiloidul pe electromicroscopie, dar într-adevăr nu este”, a spus Shingleton.

factorii genetici, de mediu

anchetatorii au studiat factorii genetici de risc pentru sindromul de exfoliere timp de aproximativ un deceniu, potrivit lui Janey Wiggs, MD, PhD, iar în 2007 a fost găsită o asociere între enzima 1 (LOXL1) asemănătoare lizil oxidazei și pseudoexfolierea. LOXL1 este o enzimă de reticulare care este responsabilă pentru formarea și întreținerea elastinei.

„variantele genetice LOXL1, gena care codifică enzima LOXL1, sunt un factor major de risc pentru sindromul de exfoliere”, a spus Wiggs. „Este o asociație foarte robustă. Undeva între 90% și 99% dintre persoanele cu boală poartă acești factori de risc.”

cu toate acestea, deoarece până la 80% dintre oamenii normali poartă și aceiași factori de risc genetic, LOXL1 este necesar, dar nu suficient, pentru progresia bolii, a spus Wiggs.

„aceasta înseamnă că există fie alți factori de risc care sunt prezenți la persoanele care au boala, fie există factori de protecție prezenți la persoanele care nu au boala”, a spus ea.

o altă asociere genetică a fost făcută de cercetătorii din Singapore care au identificat gena proteinei canalului de calciu CACNA1A.

„variantele genei CACNA1A pot duce la fluctuații ale concentrației de calciu care pot stabiliza sau destabiliza Materialul fibrilar pe care îl găsim în mod caracteristic la pacienții cu sindrom de exfoliere”, a spus Wiggs.

un al treilea factor de risc genetic posibil care contribuie la boală este clusterina, un Chaperon cu matrice extracelulară necesar pentru prevenirea agregării proteinelor extracelulare, a spus Wiggs.

„o caracteristică importantă a sindromului de exfoliere este materialul alb asemănător fibrinei care se acumulează în ochi”, a spus ea. „Clusterina este o proteină care funcționează în mod normal pentru a preveni agregarea altor proteine denaturate. Clusterina ajută la eliminarea proteinelor care sunt denaturate înainte de a forma agregate. Datorită rolului proteinei în prevenirea agregării proteinelor, clusterina este o genă candidată excelentă pentru boală este o țintă interesantă pentru cercetările viitoare.”

Wiggs și colegii de la Institutul de Genomică oculară, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, studiază, de asemenea, factorii de risc pentru mediu.

” grupul nostru a găsit mai mulți factori importanți de risc de mediu pentru boală, inclusiv trăirea în latitudini nordice, consumul de cofeină, expunerea la lumină în general. Toate acestea sunt studii publicate”, a spus Wiggs.

glaucom cu pseudoexfoliere

glaucomul legat de exfoliere necesită o supraveghere amănunțită și frecventă, potrivit editorului secțiunii de glaucom OSN Thomas W. Samuelson, MD.

„concluzia este să o tratăm cu respect”, a spus el. „Este o formă mai agresivă de glaucom. Unele dintre cele mai grave glaucoame pe care le-ați vedea la prezentarea inițială sunt legate de exfoliere, adesea pentru că sunt asimetrice. Este cea mai comună formă de glaucom asimetric în practica mea.”

deoarece sindromul de pseudoexfoliere este frecvent asociat cu cataracta și glaucomul, chirurgii ar trebui să suspecteze glaucomul în ochi cu pseudoexfoliere supusă unei intervenții chirurgicale de cataractă.

„prima considerație este de a avea un indice ridicat de suspiciune pentru glaucom, fie manifestat la momentul respectiv, fie iminent, deoarece este un factor de risc foarte puternic pentru glaucom”, a spus Samuelson, unele studii sugerând până la 40% șanse de dezvoltare a glaucomului în ochi cu pseudoexfoliere.

glaucomul legat de pseudoexfoliere se prezintă mai devreme decât glaucomul primar cu unghi deschis și tinde să se prezinte cu IOP mai mare. De asemenea, este asociat cu o incidență mai mare a unghiurilor mai înguste și a glaucomului cronic cu închidere în unghi, potrivit Shingleton.

„există o frecvență mai mare de deteriorare a discului mai avansat la momentul diagnosticului și pierderea câmpului vizual la momentul diagnosticului. Tinde să progreseze mai rapid decât glaucomul primar cu unghi deschis și tinde să existe o fluctuație mai mare a PIO-fluctuația diurnă — decât în cazul glaucomului primar cu unghi deschis. Acestea sunt avertismente importante”, a spus Shingleton.

de îndată ce exfolierea este identificată, pacienții trebuie văzuți cel puțin anual și mai frecvent dacă au alți factori de risc, cum ar fi hipertensiunea oculară, corneea subțire, un istoric familial puternic sau un unghi îngust, a spus Samuelson.

„nu este deloc rar ca pacienții să fie asimptomatici cu o presiune de 40 mm Hg sau 50 mm Hg și să-și descopere glaucomul doar atunci când observă că au o vedere slabă. Până atunci, desigur, este adesea mult avansat. Motivul pentru care vedeți acest tip de prezentare este pentru că este adesea atât de asimetric, iar celălalt ochi poartă adesea ziua și funcționează normal, iar pacientul nu este conștient de pierderea vederii la ochiul afectat”, a spus Samuelson.

pentru pacienții mai tineri cu PIO normală, membru al Consiliului de glaucom OSN Alan S. Crandall, MD, este mulțumit de programarea vizitelor anuale. Pentru alți pacienți, el poate insista asupra vizitelor mai frecvente.

” mă asigur că înțeleg riscul potențial pentru glaucom, explică diagnosticul glaucomului și explică, de asemenea, că nu există simptome. Prin urmare, este obligatoriu să își păstreze vizitele”, a spus Crandall. „Problema cu pseudoexfolierea este că puteți avea creșteri rapide ale Pio.”

diagnostic și tratament

gonioscopia este un instrument important în diagnosticul și managementul clinic al pacienților cu pseudoexfoliere, în special pentru că acești pacienți pot avea o componentă facomorfă și un unghi îngust datorită tendinței de zonule laxe, potrivit lui Samuelson.

pentru Crandall, ” important de făcut gonioscopie deoarece există, de asemenea, o depunere semnificativă de pigment și material de pseudoexfoliere în unghiul ochiului, care poate fi cel puțin o parte din cauza presiunii ridicate.”

„semnul cu trei inele” Văzut la lampa cu fantă de pe capsula anterioară a lentilei este o indicație clară de diagnosticare a XFS, care prezintă depuneri în zona pupilară, o zonă intermediară clară și material granular în zona periferică.

„irisul freacă XFM de pe obiectiv și vă oferă acel semn cu trei inele”, a spus Ritch. „Obțineți un disc central, o zonă clară și o zonă granulară periferică. Zona clară este cauzată de frecarea irisului peste lentilă.”

în ceea ce privește tratamentul, există trei opțiuni, conform Crandall: medicamente, chirurgie cu laser și chirurgie incizională.

„în general, dacă un pacient are pseudoexfoliere și o creștere a presiunii de la ultima vizită și persoana simte că ar trebui să scadă presiunea, nu are o cataractă chirurgicală și nu au alte probleme care ar împiedica utilizarea picăturilor, cel mai frecvent medicul va începe cu un medicament”, a spus Crandall. „Cel mai frecvent se dovedește a fi unul dintre analogii prostaglandinei. Dacă acest lucru scade presiunea cu 20% sau 30% și este bine tolerat de către pacient, atunci le – ați urma doar la un interval de 4 până la 6 luni pentru a vă asigura că continuă pe acea cale și presiunea nu crește.”

dacă IOP începe să crească, un al doilea medicament — un beta-blocant singur sau în combinație cu Alphagan P (soluție oftalmică tartrat de brimonidină 0,1% sau 0,15%, Allergan), Azopt (suspensie oftalmică brinzolamidă 1%, Alcon) sau Cosopt (clorhidrat de dorzolamidă și maleat de timolol, Akorn) — poate fi justificat.

„acesta este modul în care majoritatea medicilor își tratează pacienții cu glaucom mediu. Trebuie să variați puțin cu fiecare persoană, dar aceasta ar fi o regulă generală”, a spus Crandall.

pentru un pacient a cărui Pio crește de la 21 mm Hg la 30 mm Hg, oftalmologul poate adăuga un al treilea medicament sau poate opta pentru a efectua trabeculoplastie selectivă cu laser sau trabeculoplastie cu Laser argon. Cu toate acestea, tratamentul cu laser reduce rareori Pio pe termen lung, a spus Crandall.

„media este de 2 până la 3 ani, iar presiunea începe să crească din nou. Și rareori puteți opri picăturile. Faceți SLT și apoi trebuie să le urmați îndeaproape”, a spus el.

un al doilea SLT este o opțiune, dar este încă necesară o monitorizare atentă, a spus Crandall.

la pacienții tratați pentru glaucom cu pseudoexfoliere ușoară până la moderată care dezvoltă cataractă, operația de cataractă singură poate fi suficientă pentru a reduce Pio cu 7 mm Hg sau mai mult. Cu toate acestea, extracția cataractei cu operația de glaucom cu microincizie cu iStent (Glaukos) poate fi o opțiune pentru unii pacienți, a spus Crandall.

” istentul vă oferă de obicei încă două-trei puncte de coborâre în comparație cu un ochi care tocmai a avut extracție de cataractă, astfel încât ar putea fi semnificativ și foarte util. De obicei, nu puteți opri toate picăturile, deși frecvent puteți opri una sau două dintre picături, cel puțin temporar”, a spus el.

pentru glaucomul moderat până la sever, trabeculectomia sau endofotocoagularea pot fi necesare pentru a menține IOP sub 14 mm Hg, a spus Crandall.

„dacă totul funcționează, veți putea să scoateți pacientul de pe majoritatea medicamentelor. Acolo, te uiți la obținerea presiunii sub presiunea venoasă episclerală, ceea ce nu poți face cu majoritatea dispozitivelor MIG”, a spus el.

tratamentul farmacologic al glaucomului legat de exfoliere este destul de simplu, a spus Samuelson.

„cred că managementul farmacologic este destul de similar cu alte forme de glaucom cu unghi deschis, așa că nu îmi schimb neapărat strategia în ceea ce privește reducerea presiunii farmacologice”, a spus el.

Samuelson a spus că efectuează SLT pentru glaucomul legat de exfoliere la fel de frecvent sau puțin mai frecvent decât îl folosește pentru a trata cazurile tipice de glaucom cu unghi deschis.

Ritch a spus că o singură doză de pilocarpină 2% poate opri mișcarea pupilară și că ocluzia nazolacrimală poate dubla durata de acțiune a pilocarpinei.

„administrarea a 2% pilocarpină la culcare este suficientă pentru a vă oferi un elev nonreactiv de 3 mm timp de 24 de ore”, a spus Ritch. „Prin urmare, nu trebuie să-l utilizați de patru ori pe zi. Pacienții nu primesc vedere încețoșată de la ea, și asta oprește pigmentul de la frecarea irisului și irisul de la frecarea materialului de exfoliere de pe lentilă. Nu mai înfunda rețeaua.”

prin prevenirea înfundării rețelei trabeculare, pilocarpina crește fluxul trabecular, a spus Ritch.

„presiune mai mică, deși atunci când dormi și noaptea, celelalte medicamente nu funcționează cu adevărat, cu excepția prostaglandinelor”, a spus el. „Pilocarpina este singurul medicament pe care îl avem acum pentru a crește fluxul trabecular. Oprești Materialul să iasă de pe iris și de pe lentilă și, prin urmare, acționează pentru a inhiba mecanismul de bază al glaucomului, nu pentru presiunea intraoculară în sine, ci pentru a bloca mecanismul de eliberare a pigmentului și a materialului de exfoliere, astfel încât să nu obțineți mai mult material în rețeaua trabeculară.”

pseudoexfoliere cataractă

este mai frecvent ca cataracta să se dezvolte în ochi cu pseudoexfoliere decât în ochii fără pseudoexfoliere, iar la acești pacienți, elevii mici și slăbiciunea zonulară sunt cele două mari provocări asociate cu chirurgia cataractei, potrivit lui Shingleton.

„elevii tind să fie puțin mai mici în ochi cu pseudoexfoliere, dar chirurgii sunt acum mult mai confortabili având grijă de elevii mici din cauza experienței noastre cu Flomax (tamsulosin, Boehringer Ingelheim)”, a spus el, referindu-se la tendința medicamentului de a interfera cu dilatarea pupilei și de a provoca sindromul irisului floppy intraoperator.

„în general, aceasta nu este o problemă prea mare, dar nu există nicio îndoială că elevii miotici trebuie tratați mai frecvent în pseudoexfoliere”, a spus el.

Samuelson a descris modalități de a trata elevii mici în chirurgia cataractei.

„în ceea ce privește considerațiile intraoperatorii, cea mai frecventă problemă este faptul că elevul nu se dilată, deci trebuie să ai de-a face cu un elev mai mic”, a spus el. „În general, irisul se comportă destul de bine. Este un iris mai rigid, spre deosebire de un iris floppy, astfel încât, de cele mai multe ori, puteți pur și simplu să suportați un pupil puțin mai mic sau să utilizați unul dintre multele extendere foarte eficiente ale pupilelor, dacă este necesar, pentru a îmbunătăți vizualizarea.”

pentru pacienții sănătoși cu cataractă și fără comorbidități, Samuelson stabilește șansele unei intervenții chirurgicale fără evenimente la mai mult de 99%. Pentru pacienții cu exfoliere, ” reduc acest procent la 98%”, a spus el, explicând că, cu excepția cazului în care pacientul are facodoneză evidentă sau cataractă extrem de densă, pseudoexfolierea în sine este un motiv puțin pentru a se aștepta la o intervenție chirurgicală mai complicată.

cu toate acestea, pacienții cu pseudoexfoliere sunt mai predispuși la laxitate zonulară decât alți pacienți.

„nu ezit să folosesc inele de susținere capsulare sau ceva de genul cârligelor capsulare MacKool dacă obiectivul este foarte relaxat sau slăbit”, a spus Samuelson.

cauza slăbiciunii zonulare este greu de identificat, potrivit lui Shingleton.

„nu există nici o îndoială cu privire la microscopia electronică că există infiltrarea materialului de pseudoexfoliere la originea și inserarea zonulelor. Acest lucru duce probabil la dezinserții ale zonulelor”, a spus el. „Există cu siguranță Liza și degradarea enzimei stromale a zonulelor și există fragmentarea zonulelor. Toate acestea sunt documentate pe microscopia electronică.”

Shingleton a spus că există un risc de complicații intraoperatorii potențiale care rezultă din zonule slabe.

„dacă nu există semne de zonule slabe care se prezintă preoperator sau intraoperator, există probabil o incidență de 2% a întâlnirilor cu zonule slabe și a unei intervenții chirurgicale de cataractă potențial complicate”, a spus Shingleton. „Dacă există semne de zonule slabe preoperator sau intraoperator, care merge la un nivel cu totul nou. Acest lucru poate aborda un risc de 10% sau 12% de a avea o intervenție chirurgicală complicată.”

subluxarea lentilelor sau o intervenție chirurgicală anterioară complicată de cataractă în ochiul colegului din cauza zonulelor slabe poate prezice zonulele slabe în cel de-al doilea ochi, a spus Shingleton.

” dacă există subluxație a cristalinului, unde există dehiscență zonulară adevărată, evidentă, sau dacă ochiul a avut o intervenție chirurgicală și a avut o intervenție chirurgicală complicată din cauza zonulelor slabe, incidența procentuală a întâlnirii zonulelor slabe în acel ochi se apropie de 50%. Nu puteți generaliza doar în ceea ce privește abordarea dvs. față de ochii de pseudoexfoliere. Trebuie să fiți conștienți de riscul potențial în toți ochii. Apoi trebuie să identificați ochii cu risc ridicat.”

Shingleton a spus că chirurgii ar trebui să caute, de asemenea, asimetria adâncimii camerei anterioare între cei doi ochi sau în interiorul unui ochi.

„ochiul mai puțin adânc tinde să fie cel cu zonule mai slabe. Dacă există o asimetrie a adâncimii camerei anterioare într-un anumit ochi, în special mai puțin adâncă, legată inferior de superior, acesta este un semn foarte important. Dacă există iridodoneză, asta e important. Phacodonesis, e un semn clar că ai zone slabe. Aceste lucruri sunt esențiale pentru ca oamenii să înțeleagă”, a spus Shingleton.

Shingleton și colegii săi au raportat în Journal of Cataract and Refractive Surgery în 2008 că în ochii cu pseudoexfoliere supuși unei intervenții chirurgicale de cataractă, reducerea IOP a fost mai mare în ochii cu IOP preoperator mai mare.

” practic, mesajul de acasă este dacă luați toți veniții cu pseudoexfoliere, există o mică scădere statistică a presiunii doar cu operația de cataractă. Dacă luați ochi cu presiuni mai mari cu pseudoexfoliere, reducerea presiunii este și mai mare”, a spus Shingleton. „Dacă presiunea preop este mai mică de 20 mm Hg, reducerea presiunii este de aproximativ 1 mm Hg sau 2 mm Hg. Dacă presiunea preop este de 21 mm Hg până la 25 mm Hg, reducerea presiunii se apropie de 6 mm Hg. Și dacă presiunea preop este mai mare de 25 mm Hg, reducerea presiunii se apropie de 10 mm Hg. Deci, este direct legată de nivelul presiunii preoperatorii, care a fost demonstrat și în ochi fără pseudoexfoliere.”- de Matt Hasson

dezvăluiri: Crandall raportează că este consultant pentru Abbott Medical Optics și Alcon. Ritch, Samuelson, Shingleton și Wiggs nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.

plasați inele de tensiune capsulară la toți pacienții cu pseudoexfoliere supuși unei intervenții chirurgicale de cataractă?

inelele reduc riscul de dislocare

la fiecare pacient cu pseudoexfoliere, chirurgii ar trebui să ia în considerare atât plasarea unui inel de tensiune capsulară, cât și efectuarea captării optice anterioare printr-o capsulotomie centrată, așa cum este descris de Devranolu și alții. În timp ce dislocările târzii ale lentilelor/pungilor apar doar în 1% până la 3% din cazurile de cataractă, acestea sunt asociate cu pseudoexfolierea mai mult de jumătate din timp, potrivit unui studiu Mamalis 2009. Cele mai multe dislocări sunt bilaterale, iar timpul mediu până la dislocare în diferite studii este de 8 ani până la 13 ani, astfel încât această complicație se întâmplă pacienților în anii lor foarte târziu, când sunt cei mai săraci candidați pentru intervenții chirurgicale complexe.

utilizarea unui CTR este ca și cum ai cumpăra o poliță de asigurare ieftină. Deși nu va elimina riscul unei dislocări târzii, este probabil să reducă acest risc. Atunci când este combinat cu captarea optică, poate fi suficient pentru a preveni fimoza capsulară anterioară, ceea ce duce la majoritatea cazurilor de dislocare și este, în sine, o complicație care merită prevenită.

dacă laxitatea zonulară este evidentă sau nu, plasarea unui CTR în mod obișnuit la fiecare pacient cu pseudoexfoliere este puternic susținută de un număr tot mai mare de dovezi. Pacienții noștri merită această măsură suplimentară de efort și costuri pentru a spori șansele lor de o viață de viziune de înaltă calitate.

John A. Hovanesian, MD, FACS, este editorul secțiunii de Chirurgie a cataractei OSN. Divulgarea: Hovanesian nu raportează informații financiare relevante.

• referință:
• Davis D, și colab. Oftalmologie. 2009; doi: 10.1016 / j.ophtha.2008.11.018.

inelele nu sunt necesare pentru toți pacienții

constat că în practica mea chirurgicală doar o minoritate de pacienți cu pseudoexfoliere au semne de zonule libere în timpul operației de cataractă. Astfel, nu simt că este necesar să le plasăm la fiecare pacient cu antecedente clinice de pseudoexfoliere. Uneori, cu cât este mai puțin făcut intraocular, cu atât mai bine, așa cum am văzut un CTR trecând printr-o capsulă, rup mai multe zonule și necesită coaserea într-o lentilă (sau plasarea unei camere anterioare IOL).

cu toate acestea, dacă observ orice laxitate/dehiscență a zonulelor în timpul intervenției chirurgicale sau chiar o laxitate ciudată a capsulei în sine, nu am nicio ezitare să introduc CTR atât pentru a stabiliza punga pentru implantarea IOL în sac, cât și pentru a provoca aderențe periferice care pot stabiliza în continuare punga în timp. Există, de asemenea, cheltuiala adăugată a CTR, care nu este nesemnificativă. Una peste alta, cred că o atitudine a unui medic „de a nu face rău” este justificată. Dacă nu există niciun motiv vizibil pentru a pune CTR-ul, lăsați-l în pace.

Jeffrey Whitman, MD, este membru al Consiliului de Chirurgie a cataractei OSN. Dezvăluire: Whitman nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.