discuție
leziunea nervului frenic determină disfuncții ale mușchilor diafragmei, ceea ce duce la afectarea muncii și la eficiența respirației. Paralizia diafragmei poate produce dificultăți respiratorii severe datorită mișcării paradoxale a diafragmei afectate și a unei deplasări similare a mediastinului mobil. După extubare se pot dezvolta tahipnee, atelectazie, pneumonie și detresă respiratorie continuă și retenție de CO2. Disfuncția diafragmatică poate duce la incapacitatea pacientului de a fi înțărcat din ventilația mecanică după operație.
paralizia diafragmei apare de obicei după trauma nervului frenic. La copii, cele mai frecvente etiologii sunt traumele la naștere10–13 și eventrația diafragmatică congenitală.14 incidența paraliziei unilaterale a nervului frenic după intervenția chirurgicală cardiacă pediatrică a fost raportată în serii diferite, variind de la 0,46% la 4,6%, cu cea mai mare incidență după un șunt Blalock-Taussig.15
la toate grupele de vârstă DP a fost raportată cu o frecvență crescândă după operația pe cord deschis16–21 și este legată în principal de răcirea topică.22 la adulți, DP a fost, de asemenea, raportat după traume externe23 sau ca urmare a creșterii tumorale.
diagnosticul de DP este sugerat atunci când radiografia toracică prezintă o diafragmă ridicată și este confirmată prin măsurători ale presiunii esofagiene și gastrice,24 fluoroscopie, ultrasonografie și, cel mai definitiv, prin stimularea EMG. Testul sniff nu conferă niciun avantaj față de ultrasonografie, care ar trebui considerată metoda de diagnosticare la alegere.25
cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât sunt mai grave consecințele paraliziei frenice unilaterale. Copiii mai mari de 2 ani tolerează DP mai bine și pot fi extubați devreme fără plicare. Adulții tolerează DP și sunt în general capabili să compenseze funcția respiratorie mecanică ineficientă. Multe studii au arătat că majoritatea cazurilor de paralizie a nervului frenic după intervenția chirurgicală cardiacă sunt tranzitorii și fără semnificație clinică. Cu toate acestea, unii adulți necesită ventilație mecanică continuă și în aceste DP este doar un factor care contribuie la insuficiența pulmonară postoperatorie. Pneumonia ipsilaterală poate persista și poate interfera cu înțărcarea. Alți adulți pot fi înțărcați cu succes de la ventilator, dar rămân sever limitați în activitate.
plicația diafragmatică are scopul de a reduce compresia pulmonară, de a stabiliza cușca toracică și mediastinul și de a întări acțiunea respiratorie a mușchilor intercostali și abdominali. Recrutarea diafragmatică mai eficientă are loc după plicare, ceea ce duce la creșterea rezistenței diafragmatice și a ventilației voluntare maxime. Studiile au arătat dovezi obiective că toate volumele pulmonare, cu excepția FRC, sunt îmbunătățite după plicare.6-8, 26,27 efectul benefic al plicației diafragmatice s-a dovedit a fi de lungă durată și nu interferează cu revenirea funcției diafragmatice care poate apărea spontan în decurs de 18 luni, dar poate dura până la 3 ani. La copii, diafragma complicată își menține creșterea proporțional cu cealaltă parte.28
în timp ce unele studii20,29 au arătat că recuperarea are loc spontan la 90% dintre copii, un timp mediu de 40,8 zile până când este necesară extubarea. Prin urmare, a evoluat un consens că copiii cu DP care nu pot fi înțărcați după 2 săptămâni de ventilație mecanică ar trebui să fie supuși plicării.
rezultatele din grupul nostru de 10 copii confirmă beneficiul plicării timpurii. Șase pacienți au fost extubați în decurs de 2-8 zile (în medie 3, 5). Aplicarea a fost efectuată la primul pacient după 130 de zile de ventilație mecanică. În acel moment, pacientul era atât de septic încât plicația a oferit puține beneficii în accelerarea extubării. Trei pacienți au cedat complicațiilor hemodinamice severe ale bolii cardiace congenitale. O selecție mai bună a pacienților ar fi putut preveni aceste operații inutile. Intervalul până la plicare în seria noastră a fost prea lung. În primele trei cazuri am avut o curbă de învățare și a trebuit să convingem medicii de îngrijire primară cu privire la eficacitatea procedurii. Mai târziu, în experiența noastră, intervalul a fost scurtat, dar nu a atins încă perioada optimă de 2 săptămâni.
grupul de 11 pacienți adulți prezintă o diferență clară față de grupul de copii și adolescenți. Așa cum era de așteptat, majoritatea adulților cu DP ar putea fi înțărcați din ventilație fără plicare. Patru adulți ventilați mecanic au fost implicați și doar unul dintre ei a fost înțărcat. Celelalte trei au continuat să fie ventilate pentru o perioadă lungă de timp până când au cedat progresiei condițiilor lor subiacente și complicațiilor rezultate. Retrospectiv, probabil că plicația nu a fost indicată la acești pacienți, deoarece toți trei aveau boală parenchimală pulmonară severă la momentul plicării.
rezultatele la adulții cu dispnee progresivă și debilitantă au fost excelente. Nu a existat mortalitate sau morbiditate operativă, spitalizarea a fost scurtă, iar rezultatele au fost foarte satisfăcătoare în toate cazurile. Toți au avut o scădere a respirației măsurată de scala de dispnee ATS și o calitate îmbunătățită a vieții și satisfacție cu funcționarea lor.
îmbunătățirea funcției pulmonare față de măsurătorile inițiale a fost considerabilă. Și mai impresionantă a fost îmbunătățirea majoră a scanărilor de perfuzie pulmonară. În toate cazurile, scanarea cantitativă a perfuziei a revenit aproape la normal, indicând faptul că întreaga îmbunătățire a funcției pulmonare a rezultat într-adevăr din creșterea ventilației și perfuziei pe partea operată. Rezultatele combinate ale testelor funcției pulmonare și scanărilor de perfuzie indică faptul că partea paralizată a fost responsabilă pentru afecțiunile respiratorii.
concluzionăm că plicarea diafragmatică timpurie la sugarii ventilați corect selectați cu DP oferă beneficii imediate și rezultate excelente și previne complicațiile ventilației mecanice prelungite. Ar trebui adoptată o politică de diagnosticare precoce a DP și tratament precoce folosind plicație la copiii cu eșec de înțărcare. Sugarii cu cardiomiopatie severă și leziuni parenchimale pulmonare progresive ar trebui să li se refuze intervenția chirurgicală.
la adulți, plicația este rareori indicată ca mijloc de accelerare a înțărcării din ventilația mecanică. Cu toate acestea, adulții cu simptome cronice pot beneficia semnificativ de plicare. Testele combinate ale funcției pulmonare și scanările cantitative de perfuzie sunt utile în selectarea pacienților pentru această procedură.
