discuție
cazurile prezentate aici sunt interesante din punct de vedere al rarității acestei entități și al tratamentului succeful întreprins. În afară de mai multe rapoarte privind tromboza venoasă ovariană; este o afecțiune mai puțin frecventă care s-a estimat că apare la 0,05% din toate sarcinile care au ca rezultat nașteri vii .
această afecțiune este în mod clasic un proces puerperal, dar poate apărea și în situații non-puerperale, cum ar fi endometrita, boala inflamatorie pelvină, malignitatea, trombofilia, boala inflamatorie intestinală și intervențiile chirurgicale pelvine și ginecologice . Acest articol prezintă aici trei cazuri de tromboză venoasă ovariană în post partum și un caz la pacient care nu este gravidă.
sarcina este o stare hipercoagulabilă în care există o adeziune crescută a trombocitelor și o scădere a fibrinolizei cuplată cu niveluri crescute ale factorilor I, II, VII, VIII, IX și X. Masa eritrocitelor crește cu aproximativ 20% până la 30%, în timp ce volumul plasmatic crește cu 40% până la 50%. Această stare relativ hemodiluțională în timpul sarcinii servește la limitarea pierderii de sânge matern la naștere .
mai mulți factori fiziologici și anatomici predispun vena ovariană dreaptă la tromboză. Vena ovariană dreaptă a fost implicată la pacienții noștri. Studiile au arătat că 80% din cazuri afectează vena ovariană dreaptă, în timp ce vena ovariană stângă și ambele vene ovariene sunt implicate în 6% și, respectiv, 14% din cazuri. Creșterea implicării venei ovariene drepte poate fi explicată prin comprimarea venei cave inferioare și a venei ovariene drepte datorită dextrorotării uterului în timpul sarcinii. Alți factori contributivi sunt fluxul sanguin antegrad în vena ovariană dreaptă care favorizează infecția bacteriană, spre deosebire de fluxul sanguin retrograd în vena ovariană stângă. De asemenea, există mai multe supape incompetente în vena ovariană dreaptă . Un indice ridicat de suspiciune pentru tromboza venoasă ovariană este necesar pentru stabilirea diagnosticului, indiferent de setare. În timpul sarcinii, diametrul vaselor ovariene crește datorită creșterii fluxului sanguin și a modificărilor hormonale, rezultând o presiune substanțial crescută atât pe pereții vaselor, cât și pe supapele din vene. Această presiune crescută la supape are ca rezultat incompetența venoasă, compunând staza venoasă în pelvis . În plus, uterul gravid poate suferi dextrorotație fiziologică, potențial comprimând vena ovariană dreaptă deja umflată. De asemenea, vena ovariană dreaptă intră în vena cavă inferioară la un unghi acut, făcându-l mai susceptibil la compresie, în timp ce stânga intră de obicei în vena renală stângă la un unghi drept. În cele din urmă, în perioada postpartum, fluxul de sânge în vena ovariană dreaptă este antegrad în comparație cu retrogradul în vena stângă, potențial predispun la tromboza pe partea dreaptă . De asemenea, poate complica infecția streptococică a grupului a și b a vaginului și a endometrului, ducând la leziuni endoteliale.
tromboza venoasă ovariană are adesea o prezentare vagă și variabilă și este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru a face diagnosticul. Prezentare clasic, tromboza venoasă ovariană apare în primele 7 zile postpartum. În perioada postpartum, până la 80% dintre pacienți vor prezenta febră, dar doar jumătate vor avea dureri abdominale în cadranul inferior drept . Foarte important, mulți pacienți vor avea simptome nespecifice, inclusiv stare de rău, dureri abdominale difuze vagi sau dificultăți de respirație. În cazuri rare, o masă poate fi palpabilă, dar aceasta este o constatare neobișnuită . În cazurile noastre, pacienții noștri s-au plâns de dureri abdominale și temperatură. Diagnosticul POVT se poate face prin sonografie Doppler, tomografie computerizată îmbunătățită cu contrast și angiografie rezonantă magnetică . Acesta din urmă are 100% sensibilitate și specificitate.
precizia ultrasunetelor în confirmarea diagnosticului de tromboză venoasă ovariană este foarte dependentă de operator, ceea ce ar trebui să limiteze rolul său în obținerea diagnosticului inițial . În plus, gazul intestinal suprapus poate limita vizualizarea în ultrasunete, ceea ce determină adesea operatorul să confunde tromboza venoasă ovariană cu apendicele sau hidroureterul. Cu toate acestea, ultrasunetele pot avea un rol pentru imagistica de urmărire la pacienții diagnosticați anterior cu această afecțiune.
scanarea CT Abdominopelvică cu contrast intravenos are o sensibilitate și specificitate care se apropie de 100% în unele studii și ar trebui considerată etapa inițială de investigație, deoarece este ușor de obținut și este mai rentabilă decât imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) .
la CT, diferențierea venei ovariene trombozate de apendice poate fi dificilă; vizualizarea unei mase retroperitoneale tubulare cu atenuare centrală scăzută care se extinde cefalic la vena cavă inferioară este caracteristică trombozei venei ovariene. RMN poate oferi informații suplimentare la pacienții cu suspiciune clinică puternică pentru diagnostic, dar cu constatări echivoce ale CT sau la pacienții cu alergie la colorantul de contrast .
laparoscopia este, de asemenea, o metodă utilă de diagnosticare. Apendicita, endometrita, pielonefrita, torsiunea/abcesul adnexal, care sunt cauze frecvente ale durerii abdominale inferioare în puerperiu, ar trebui considerate diagnostic diferențial . Torsiunea unui fibrom uterin pedunculat trebuie inclusă în lista diagnosticului diferențial al POVT.
complicațiile trombozei venoase ovariene apar cel mai frecvent în perioada postpartum, cele mai grave fiind sepsisul sistemic și embolia pulmonară. Riscul de a dezvolta complicații ale trombozei venoase ovariene se corelează cu contextul clinic în care apare afecțiunea. Într-o mică revizuire care a implicat 6 pacienți diagnosticați cu tromboză venoasă ovariană în stabilirea unei tumori solide maligne, niciunul nu a dezvoltat embolie pulmonară sau dureri abdominale localizate. În plus, studiul a arătat că mai mulți pacienți au prezentat o rezoluție a trombozei venoase ovariene în timpul urmăririi fără terapie anticoagulantă. Un al doilea studiu a arătat că 40 din 50 de pacienți (80%) supuși histerectomiei abdominale totale cu salpingo-ooforectomie bilaterală și disecția ganglionilor limfatici retroperitoneali pentru carcinom au documentat tromboza venoasă ovariană la scanarea CT de supraveghere postoperatorie. Niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat simptome abdominale sau pulmonare care să sugereze complicații ale trombului venei ovariene și niciunul nu a fost tratat cu anticoagulare. Mai mult, Bates, în studiul său, care a inclus atât pacienți de sex masculin, cât și de sex feminin, a constatat că dezvoltarea trombozei venoase gonadale după diverticulită, boală inflamatorie intestinală, apendicită perforată și colită pseudomembranoasă a apărut mai frecvent pe partea stângă. Deși corpul literaturii este încă destul de mic, se pare că în stabilirea malignității sau a intervenției chirurgicale pelvine recente, observarea trombozei venoase ovariene pe ambele părți fără anticoagulare este adecvată. Complicațiile trombozei venoase ovariene sunt mai frecvente în perioada postpartum. Extinderea cheagului în vena cavă inferioară sau venele renale, obstrucția ureterală acută, sepsisul, embolia pulmonară și moartea au fost documentate ca o consecință a trombozei venoase ovariene în perioada postpartum .
incidența emboliei pulmonare după tromboza venoasă ovariană puerperală variază foarte mult, variind de la 0,15 la 0,33% în cele mai mari rapoarte, cu o rată a mortalității rezultată până la 4% . Până la o secundă din cazurile postpartum pot duce la embolie pulmonară, iar estimările mortalității se apropie de 5% . Nu există un consens clar în literatura de specialitate cu privire la tratamentul optim al acestei afecțiuni. Bates, în studiul său randomizat, nu a demonstrat episoade de embolie pulmonară și nici diferențe de rezultat între 14 femei diagnosticate cu tromboflebită pelvină septică care au fost randomizate doar la antibiotice intravenoase (n = 8) sau antibiotice intravenoase plus heparină (n = 6).
cu toate acestea, din cauza riscului crescut de embolie pulmonară potențial letală, majoritatea recenziilor susțin tratamentul trombozei venoase ovariene postpartum cu anticoagulare intravenoasă. Majoritatea pacienților vor prezenta febră, iar terapia cu antibiotice este de obicei inițiată pentru diagnosticul prezumtiv al endometritei, înainte de a asigura adevăratul diagnostic al trombozei venoase ovariene. Durata terapiei anticoagulare este controversată.
rezoluția trombozei venoase ovariene a fost documentată după numai 7 până la 14 zile de tratament . Alții au arătat că tromboza venoasă ovariană nu se poate rezolva cu terapie anticoagulantă scurtă și sunt indicate 3 până la 6 luni de anticoagulare până când nu există o rezoluție confirmată radiologic a trombului. S-a observat o asociere a trombozei venoase ovariene puerperale cu tulburări de hipercoagulabilitate moștenite, care pot predispune acești pacienți la tromboză venoasă ovariană.
abordarea managementului POVT poate fi un tratament medical sau chirurgical, ambele înregistrând o rată de succes similară. Abordarea principală a tratamentului medical implică utilizarea anticoagulantului. De asemenea, a fost recomandată includerea antibioticelor cu spectru larg timp de 7 până la 10 zile. În timp ce locul intervenției chirurgicale în gestionarea inițială a POVT este controversat, unii clinicieni preferă intervenția chirurgicală pentru cazurile complicate asociate cu tromboza plutitoare liberă, emboliile pulmonare recurente în ciuda tratamentului medical și contraindicația utilizării anticoagulante . Rata mortalității de 52% a fost înregistrată în rândul cazurilor netratate. Cu toate acestea, cu utilizarea anticoagulantului, mortalitatea în rândul cazurilor tratate a scăzut de la 25% la 5%. Cei patru pacienți tratați au avut terapie anticoagulantă. Recurența POVT este scăzută în sarcina ulterioară. Dar pentru pacienții cu stare hipercoagulabilă subiacentă, profilaxia anticoagulantă este recomandată în sarcinile viitoare.
