PMC

diagnostic

anemia cu deficit de fier este cea mai frecventă la copii și femei de vârstă fertilă și/sau care au rămas însărcinate. Din perspectiva tractului gastro-intestinal, dogma actuală este că la bărbații și femeile aflate în postmenopauză cu anemie cu deficit de fier, patologia tractului gastro-intestinal este sursa probabilă a pierderii de sânge și acolo se concentrează în general evaluarea. Diagnosticul anemiei cu deficit de fier trebuie luat în considerare în orice moment în care se întâlnește un nivel scăzut de hemoglobină serică sau hematocrit. Un volum corpuscular Mediu Redus susține diagnosticul, dar nu este definitiv. Anemia cu deficit de fier este cel mai bine confirmată prin documentarea unui nivel scăzut de feritină serică. Boala celiacă este o cauză importantă a anemiei cu deficit de fier și merită o atenție specială. Poate duce nu numai la malabsorbția fierului, dar poate provoca și sângerări oculte și ar trebui exclusă la majoritatea pacienților cu anemie cu deficit de fier. Un indice ridicat de suspiciune este adesea necesar pentru a face diagnosticul; prin urmare, biopsiile intestinului subțire trebuie obținute în mod obișnuit la pacienții fără o altă cauză evidentă a anemiei cu deficit de fier. Gastrita, fie din soiul atrofic, fie cauzată de Helicobacter pylori poate fi o cauză importantă a anemiei cu deficit de fier, probabil datorită malabsorbției fierului. Mulți pacienți cu anemie cu deficit de fier nu au o anomalie identificabilă a tractului gastro-intestinal după o evaluare gastrointestinală adecvată (Figura (Figura 1).1). În această situație, explicațiile pentru anemia cu deficit de fier includ pierderea de sânge non-gastro-intestinală, diagnosticul greșit al tipului de anemie, leziunile ratate sau deficiența nutrițională. Este normal să pierdeți 0,5-1,5 mL de sânge zilnic în tractul gastro-intestinal, iar melena este de obicei identificată atunci când se pierd mai mult de 150 mL de sânge în tractul gastro-intestinal superior. Frecvența potențială a sângerărilor gastrointestinale oculte este subliniată de observația că aproximativ 150-200 mL de sânge trebuie plasate în stomac pentru a produce în mod constant dovezi vizibile de sânge în scaun. Subiecții cu sângerare gastroduodenală de până la 100 mL pe zi pot avea scaune normale care apar. Astfel, sângerarea ocultă este adesea identificată doar prin teste speciale care detectează sângele fecal sau, dacă sângerarea apare pentru o perioadă suficient de lungă de timp, se poate manifesta prin epuizarea fierului și anemia. FOBT-urile au o sensibilitate suficientă pentru a detecta sângerarea care nu este vizibilă în scaun. Există trei clase de FOBT: teste pe bază de guaiac, teste de heme-porfirină și teste imunochimice. Abordarea standard a pacienților cu OGIB este evaluarea directă a tractului gastro-intestinal. Cea mai bună abordare este examinarea tractului gastro-intestinal cu endoscopie. Avantajele majore ale endoscopiei față de alte abordări diagnostice sunt că endoscopia este relativ sigură și că biopsia și terapia endoscopică pot fi efectuate. Esophagogastroduodenoscopy este cel mai bun test în evaluarea tractului gastro-intestinal superior în timp ce colonoscopie este cel mai bun în examinările de colon. Tomografia computerizată abdominală (CT) poate identifica leziunile pe care endoscopia nu le-a detectat, în special leziunile de masă neoplazice. Cu toate acestea, CT este insensibil pentru detectarea leziunilor mucoasei. Angiografia (o tehnică care folosește colorantul pentru a evidenția vasele de sânge) poate fi utilă în situațiile în care pacientul sângerează acut, astfel încât vopseaua se scurge din vasul de sânge și identifică locul sângerării. În anumite situații, angiografia permite injectarea medicamentului în artere care pot opri sângerarea. Angiografia poate fi utilă la pacienții cu sângerare activă mai mare de 0, 5 mL pe minut și poate identifica leziuni vasculare fără sângerare, cum ar fi angiodisplazia și neoplasmele. Scanarea cu radionuclizi (o tehnică de screening neinvazivă) poate fi utilizată pentru localizarea locurilor, dar a sângerărilor acute, în special în tractul GI inferior. Această tehnică implică injectarea unor cantități mici de material radioactiv. Apoi, o cameră specială produce imagini ale organelor, permițând medicului să detecteze un loc de sângerare. Scanările de sângerare radioizotopică pot fi utile în identificarea locului de sângerare dacă volumul este mai mare de 0,1-0,4 mL pe minut. Cu toate acestea, constatările pozitive în acest tip de testare trebuie verificate cu un test alternativ din cauza unui număr relativ mare de rezultate fals pozitive. Uneori, pot fi utilizate teste radiografice de rutină (clismă de bariu, serii gastrointestinale superioare), deși acestea au căzut din favoare. Studiile radiografice sunt eficiente pentru detectarea maselor și a leziunilor ulcerative mari, dar nu sunt foarte precise la detectarea leziunilor mucoasei. Intestinul subțire este important să se considere ca un potențial loc de sângerare la pacienții cu examinări negative ale colonului și ale tractului gastro-intestinal superior. O serie de abordări pot fi utilizate pentru a examina intestinul subțire. Evaluarea endoscopică a intestinului subțire (cunoscută sub numele de enteroscopie push) are o sensibilitate mai mare pentru anomaliile mucoasei și, eventual, și pentru leziunile de masă și, prin urmare, a obținut o poziție centrală în evaluarea pacienților care nu prezintă constatări la nivelul colonului sau al tractului gastro-intestinal superior. Enteroscopia Push constă în inserarea unui endoscop lung, de obicei un enteroscop specializat, și ar trebui să fie abordarea inițială la majoritatea pacienților. Folosind sedarea conștientă, enteroscopul poate fi trecut cu 50-60 cm dincolo de ligamentul Trietz, permițând examinarea duodenului distal și a jejunului proximal. Enteroscopia Push a fost raportată pentru a identifica o sursă de sângerare la aproximativ 25% dintre pacienți. Mai recent, a fost dezvoltată enteroscopia „balon”. Această formă de enteroscopie permite introducerea mai profundă a endoscopului în intestinul subțire și, astfel, poate fi examinată o porțiune mai mare a intestinului. Cu toate acestea, patologiile intestinului subțire sunt notoriu dificil de diagnosticat, astfel încât aceste tehnici sunt adesea nesatisfăcătoare pentru identificarea leziunilor intestinului subțire. O nouă tehnică nedureroasă pentru imaginarea endoscopică a intestinului subțire a fost recent sugerată: endoscopia capsulei. Se compune dintr-o capsulă înghițită care dobândește imagini video în timp ce se deplasează prin tractul gastro-intestinal propulsat de peristaltismul natural până când este excretat. Capsula obține cel puțin 2 imagini pe secundă, transmitând aceste date către un dispozitiv de înregistrare purtat de pacient. Datele sunt ulterior descărcate pe o stație de lucru a computerului încărcată cu software care permite analizarea imaginilor. Endoscopia capsulei video nu este utilă pentru studiul unor tracturi digestive și, de fapt, trece prea repede prin esofag și stomac, cu lumenul său mare, iar aceste site-uri nu pot fi complet imaginate. În plus, uneori capsula nu reușește să ajungă la colon în timpul achiziției. Recent, a fost prezentată o colonoscopie cu capsule, în care pacienții înghit o mică capsulă video care apoi examinează colonul. Capsula video este capabilă să evalueze aproape toate intestinul subțire și aceasta este o constatare interesantă. În unele studii, acest sistem endoscop fără fir s-a dovedit a fi mult mai bun decât radiografiile și endoscopia push pentru evaluarea bolii intestinului subțire. Propulsia capsulei depinde doar de peristaltism, care este variabil și uneori prea rapid, astfel încât o eventuală patologie poate fi văzută doar pe un singur sau câteva cadre. Ar trebui concepute noi metode pentru a muta capsula, pentru a crește controlul acesteia, pentru a determina locația sa reală și pentru a face biopsie directă sau cauterizare. În experiența noastră, endoscopia capsulei video, utilizată la pacienții cu sângerare intestinală de etiologie obscură, dar de origine jejuno-ileală suspectată, a fost bine tolerată, capabilă să obțină imagini bune și să identifice leziuni, în special dacă este efectuată devreme după sângerare. Această nouă abordare a studiului intestinului subțire este o inovație importantă pentru pacienții cu boală a acestui tract de intestin, în special pentru acei subiecți cu risc chirurgical ridicat, cu toate acestea tehnica endoscopiei capsulei video ar trebui îmbunătățită pentru a reduce defectele menționate mai sus. Endoscopia intraoperatorie poate fi utilizată pentru a examina intestinul subțire atunci când alte tehnici nu reușesc să detecteze o sursă de sângerare, dar intervenția chirurgicală în sine are un risc crescut și nu se adaugă întotdeauna diagnosticului. Manipularea chirurgicală poate crea artefacte care pot fi confundate cu leziuni hemoragice. Metodele intraoperatorii au determinat o sursă de sângerare ocultă în până la 40% din cazurile nediagnosticate, dar examinează doar 50% -80% din intestinul subțire.