discuție
MD este o patologie rară a ACL1,2,3,4,5 și afectează de obicei persoanele de vârstă mijlocie cu vârsta medie de 42 de ani.2,4,5,8,9,13 Kim și colab. s-a constatat că este mai frecvent la vârstnici (vârsta medie: 61 de ani) cu genunchi degenerativi.1 în studiul nostru, vârsta medie sa dovedit a fi de 40 de ani, ceea ce este raportat și de alți autori. Raportul dintre sexul masculin și cel feminin a fost confirmat a fi 1:1 de Bergin și colab.8 și 1.28: 1 de Salvati și colab.13 studiul nostru a avut raportul de 1,2: 1. Durata mediană a durerii a fost de 5 luni. Alți autori raportează, de asemenea, că simptomele pot persista săptămâni sau luni.1,9,14
teorii Multiple, cum ar fi mecanica sinovială, traumatică, degenerativă, ectopică, modificată a articulațiilor etc., au fost prezentate pentru a explica originea patologică evazivă a MD de ACL.1,2,3,4 teoria „sinovială” postulează acumularea de lichid sinovial în interiorul substanței ACL într-o pungă herniată de sinoviu.15 teoria „traumatică” evidențiază faptul că după leziune, fibroblastele ACL secretă glicozaminoglicani care sunt depozitați în interiorul substanței ACL.16 o altă teorie a originii traumatice spune că răspunsul celular la traume eliberează o substanță mucină, acidul hialuronic. Cu mișcare articulară și tisulară, substanța mucină disecă fibrele ligamentului și se intercalează în fibrele ligamentului, provocând dilatarea sa fusiformă.Alte 17 teorii includ teoria „degenerativă” care afirmă că MD ar putea apărea din cauza îmbătrânirii.1,11,18 teoria „ectopică” este o ipoteză interesantă în care țesutul sinovial ectopic ar putea exista în interiorul substanței ACL, dând naștere formării microcistului.3,14 alte teorii includ proliferarea celulelor stem mezenchimale pluripotente4 și modificări subtile ale cinematicii articulare datorate osteoartritei, lacrimilor meniscale și altor modificări degenerative care duc la întinderea ligamentelor cruciate.1 Lancaster și colab. teoria „microtraumelor multiple” afirmă că leziunile multiple micro/nesemnificative duc la formarea microcistului, care în cele din urmă se îmbină în formațiuni mucoide mari.12 el a crezut, de asemenea, că cauza principală a MD ar putea fi rănirea sinoviei, care este susținută de faptul că majoritatea cazurilor cu MD au avut sinovie absentă sau atrofică peste ACL. 63,6% (N = 7) dintre pacienții noștri au raportat traume banale înainte de apariția simptomelor. Majoritatea seriilor nu au raportat nicio traumă semnificativă înainte de apariția simptomelor.1,5 întrucât puțini alții au raportat eveniment traumatic înainte de debutul simptom.19 Lancaster’ s și colab. teoria a fost susținută și de Amiel și colab. în cazul în care a demonstrat că lezarea sinoviului poate duce la expunerea substanței ACL la efectele dăunătoare ale hemartrozei.20 Deie și colab. s-a dovedit că sinoviul care înconjoară ACL are o capacitate de vindecare și protecție pe ACL și aceasta se diminuează odată rezecată sau deteriorată.21 toate cazurile noastre nu au avut căptușeală sinovială peste ACL. Mai mulți alți autori au raportat absența căptușelii sinoviale peste ACL.5 Cha și colab. se crede că anatomia crestăturii, în special crestătura mai mică și verticală, predispune ACL la impingement și, prin urmare, duce la microtrauma la ACL.22 nu am făcut nici o încercare de a măsura dimensiunea notch și se corelează cu MD de ACL. Prin urmare, majoritatea autorilor concluzionează că factorul principal pentru ACL MD pare a fi rănirea mucoasei sinoviale. Jung și colab. în studiul lor au raportat că există o corelație semnificativă între creșterea pantei tibiale și MD de ACL.23
Cel mai frecvent și consecvent simptom este durerea genunchiului, mai ales posterior.1,3,4,10,24 ipotetic, este cauzată de afectarea mecanică a PCL și capsulei posterioare1, 23 sau de provocarea eroziunilor osoase.3,4,6 un studiu al lui Fealy și colab. menționat că durerea se poate datora și iritației nociceptorului intratendinos în timpul flexiei crescute a genunchiului.10 decompresia tensiunii de ameliorare a ACL în mijlocul fibrelor susține acest fapt. Durerea genunchiului în timpul flexiei se datorează probabil strângerii pachetului anteromedial.10,25 durerea genunchiului în timpul extensiei terminale a fost, de asemenea, descrisă.1,3 rolul activ al Mediatorilor chimici, cum ar fi substanța P și peptida legată de gena calcitoninei, a fost de asemenea menționat.10 celelalte manifestări clinice sunt Bloc mecanic la extensie; umflarea și clicurile sunt variabile.3,4,10 la pacienții noștri, natura prezentării a fost similară cu cea descrisă în literatură. Toți pacienții noștri au avut dureri la flexie profundă, fără instabilitate. Nici unul nu a avut bloc de extensie. În prezent, este dificil să subliniem o singură cauză singură pentru durerea genunchiului și, cu literatura disponibilă, pare a fi multifactorială. Considerăm posibilitatea apariției durerii din cauza afectării țesuturilor moi și a osului din vecinătate, care a fost confirmată artroscopic. Cu toate acestea, încheierea unui diagnostic clinic de MD al ACL este o provocare datorită multitudinii de prezentări nespecifice în această afecțiune.1,2,7,10,24 în plus, patologiile asociate, cum ar fi deteriorarea cartilajului și lacrima meniscală, contribuie la durere și pot fi cauza durerii reziduale după intervenția chirurgicală pentru MD de ACL.
imagistica standard de aur pentru diagnosticul MD al ACL este RMN, care prezintă intensitatea semnalului intermediar pe T1-ponderat și intensitatea semnalului ridicat pe T2-ponderat imagini.1,4,5,7 fibrele ACL sunt de obicei groase și prost definite, dar orientarea și continuitatea sunt de obicei menținute.1,2,7,22 Bergin și colab. în studiul lor au raportat constatări detaliate după ce au studiat retrospectiv 4221 RMN la genunchi și au ajutat la diferențierea MD de chistul mucoid.8 Narvekar și Gajjar descriu prezența unei configurații asemănătoare masei împletite în fibre.5 Cu toate acestea, aspectul cel mai caracteristic este acela asemănător cu o „tulpină de țelină”.7 având în vedere conștientizarea limitată, diagnosticul greșit ca lacrimă este liniștit comun atât clinic, cât și pe RMN.2,5,7,22,24 în seria noastră, inițial 45.5% RMN (n = 5) au fost raportate în mod eronat ca lacrimă ACL. Mcintyre și colab. a descris zece pacienți care au fost inițial confundați cu lacrimi pe RMN, dar artroscopia și sondarea au exprimat Materialul mucoid.7 Makino și colab. a descris prezența leziunilor asociate, cum ar fi chistul tibial intraosos și ganglionul luat pe RMN.2 72,7% cazuri (n = 8) din seria noastră au asociat chist intraosos la atașarea tibială a ACL.
caracteristicile artroscopice includ un acl1, 4,5,7 intact,dar fibrilat,gălbui și hipertrofiat,cu material mucinos gălbui intercalat de-a lungul fibrelor expuse la sondare,7 lipsa căptușelii sinoviale netede7,8,14, 26, 27 și absent ligamentum mucosum.5 ACL altfel normală arată netedă, cu o căptușeală sinovială subțire care acoperă și prezența ligamentum mucosum este destul de o constatare consistentă. ACL se umflă de obicei anterior în crestătură și afectează LFC. În cazurile noastre, fibrele ACL bombate anterior au fost intacte, voluminoase și afectate de LFC. În toate cazurile, LCA a fost lipsită de căptușeală sinovială, iar ligamentum mucosum a fost absent, așa cum s-a raportat în literatura de specialitate. Au fost asociate modificări chistice la baza LCA și în spatele LCA în trei cazuri și un caz a avut un chist sub capul medial al gastrocnemius consolidând faptul că MD și MC pot coexista și împărtăși patogeneza comună. De asemenea, este important să se recunoască MD de ACL altfel poate duce la meniscectomii nedorite.26
sub microscop, MD este de obicei descris ca având glicoproteine granulare dense și mucoproteine (glicozoaminoglicani) situate între fibrile de colagen subțiri și fragile ale ACL, care sunt detectabile de hematoxilină și eozină sau albastru Alcian.4,10 MD poate fi diferențiat de MC prin leziune difuză, interstițială în mijlocul fibrelor ACL sănătoase, fără înveliș chistic în jurul MD și absența căptușelii sinoviale. Toate cele 11 cazuri ale noastre au dezvăluit MD de ACL. Shelly și colab. a raportat un caz unic de adenocarcinom metastatic al plămânului în genunchi imitând MD al ACL.24 acest fapt stabilește importanța trimiterii specimenului excizat pentru histopatologie, chiar dacă radiologic și artroscopic poate părea ca MD al ACL sau chist mucoid.
Kumar și colab. considerată eliminarea totală a ACL ca o opțiune sigură, care nu a dus la instabilitate.6 dar majoritatea autorilor consideră că debridarea substanței mucinoase cu debulking parțial ACL este o opțiune terapeutică eficientă care nu provoacă instabilitate.3,4,7,22 o notchplastie suplimentară este considerată esențială de unii autori.1,5 dar Motmans și Verheyden menționează în mod specific că nu este necesară notchplastia, deoarece debridarea aprofundată rezolvă de la sine afectarea și, prin urmare, patologia.4 Lintz și colab. efectuat două crestături din 29 de pacienți, dar nu de rutină.27 am efectuat o debridare meticuloasă și judicioasă a ACL mucoid cu scopul de a reduce volumul, de a realiza îndepărtarea masei mucoide și decompresia ACL patologică voluminoasă. Nu am efectuat notchplastie la niciunul dintre pacienții noștri, deoarece nu am considerat-o ca parte a patologiei primare. Credem că poate fi necesară notchplastia în unele cazuri în care crestătura este destul de stenotică și afectată de osteofite, în special la pacienții vârstnici. Cu toate acestea, este posibil să nu fie necesar la pacienții de vârstă mijlocie, unde notch nu conține osteofite.
deși toți pacienții și-au recăpătat flexia completă după debulking ACL mucinos, unii dintre ei au continuat să experimenteze dureri ușoare în timp ce mergeau sau urcau scările. Acest lucru ar putea fi explicat probabil din cauza leziunilor concomitente, cum ar fi deteriorarea cartilajului în articulația patellofemorală sau tibiofemorală sau lacrima meniscală.
post debulking, Lintz și colab. s-a demonstrat o translație anterioară crescută (medie: 8 mm) la examinarea Telos. Cu toate acestea, doar două din 29 au necesitat reconstrucția ACL la 2-5 ani după procedura indexului.27 cu toate acestea, autorii nu au clarificat dacă acești doi pacienți au dezvoltat instabilitate din cauza întinderii cronice după rezecția parțială sau din cauza rezecției subtotale sau totale a ACL mucoid. Dejour și colab. a demonstrat sertarul anterior pozitiv la 36% și schimbarea pivotului pozitiv la 55% dintre pacienții săi după debridare.28 în seria noastră, postdebulking, 63.6% (n = 7) au avut Lachman de gradul 1 pozitiv și 9% (n = 1) au avut Lachman de gradul 2. Niciunul nu a demonstrat o schimbare pozitivă a pivotului. Niciunul nu a dezvoltat instabilitate până la urmărirea finală. Cu toate acestea, este prematur să spunem că acești pacienți nu vor dezvolta instabilitate în viitor, deoarece toți aceștia au fost pacienți cu activități sedentare, cu excepția unuia care joacă badminton. Dacă pacienții a căror ocupație necesită o cerere mare de la genunchi sau sportivi nu ar dezvolta instabilitate în viitor după debulking parțial, este o chestiune de dezbatere. Urmărirea multicentrică și pe termen lung a pacienților va determina dacă debulking-ul judicios al ACL este sigur și suficient sau este nevoie de îndepărtarea completă a ACL cu sau fără reconstrucție.
MD al ACL nu este acea cauză neobișnuită de durere la genunchi cu flexie limitată la adulți cu sau fără fond de traume banale. Caracteristicile clinice și radiologice pot neconcludente și pot induce în eroare mai degrabă la un diagnostic al unei rupturi ACL rupte. Conștientizarea cu privire la această entitate neobișnuită este importantă pentru artroscopiști, deoarece aceștia se pot confrunta cu un ACL mucoid intraoperator. În plus, artroscopii trebuie să se educe să interpreteze RMN sugestiv pentru MD de ACL, deoarece, în multe cazuri, poate fi raportat ca lacrimă ACL. În prezent, debulking judicioasă și decompresia ACL cu îndepărtarea materialului mucinos cât mai mult posibil este linia preferată de management. Este posibil ca notchplastia să nu fie necesară în toate cazurile, cu excepția cazului în care există o crestătură stenotică care afectează fibrele reziduale. Diagnosticul definitiv este stabilit cu histopatologie. Rezultatele pe termen scurt după debridare sunt excelente. În plus, pacientul trebuie informat cu privire la durerea reziduală ușoară care poate apărea din cauza leziunilor concomitente ale cartilajului și meniscului. Cu toate acestea, urmărirea pe termen lung este necesară pentru a stabili credibilitatea debridare parțială este tratamentul cel mai optim, fără nici o instabilitate reziduală.
