prelevarea sinusului Petrosal

prelevarea sinusului Petrosal Inferior (IPSS) este o procedură invazivă în care nivelurile hormonului adrenocorticotrop (ACTH) sunt prelevate din venele care drenează glanda pituitară; aceste niveluri sunt apoi comparate cu nivelurile de ACTH din sângele periferic pentru a determina dacă o tumoare hipofizară (spre deosebire de o sursă ectopică de ACTH) este responsabilă pentru sindromul Cushing dependent de ACTH. IPSS poate fi, de asemenea, utilizat pentru a stabili pe ce parte a glandei pituitare se află tumora.

boala Cushing rezultă din producția excesivă de cortizol datorită nivelurilor ridicate de ACTH produse de o tumoare hipofizară. În schimb, sindromul Cushing include toate condițiile de hipercortizolism datorate fie cauzelor dependente de ACTH (de exemplu, boala Cushing sau secreția ectopică de ACTH de către o tumoare nepituitară), fie cauzelor independente de ACTH (de exemplu, secreția autonomă excesivă de cortizol dintr-o tumoare adrenocorticală hiperfuncțională).

alte afecțiuni mai rare care pot duce la sindromul Cushing includ secreția hormonului de eliberare a corticotrofinei ectopice (CRH), hiperplazia suprarenală nodulară pigmentată bilaterală primară, hiperplazia suprarenală macronodulară, acțiunile ectopice ale peptidelor inhibitoare gastrice și alte sindroame, cum ar fi sindromul McCune-Albright și sindromul Carney. Stările Pseudo-Cushing cu prezentări clinice similare pot fi găsite în depresie și dependența de alcool. Caracteristicile cushingoide pot fi găsite și în obezitate.

diferențierea bolii Cushing dependente de ACTH de ACTH este adesea simplă, dar poate fi dificil să se diferențieze boala Cushing de hipercortizolismul cauzat de secreția ectopică de ACTH (adică dintr-o sursă nepituitară) datorită secreției ciclice și intermitente de către tumorile secretoare de ACTH și a sensibilităților și specificităților variate ale diferitelor teste biochimice. Potrivit Prabhu și colab (2002), valoarea imagisticii transversale în sindromul Cushing dependent de ACTH este, de asemenea, restricționată, deoarece incidentele mici ale hipofizei nefuncționale sunt prezente în până la 10% din scanările RMN efectuate la tineri sănătoși.

sensibilitatea slabă a imaginii pentru Microadenoamele hipofizei este o altă problemă. Adenoamele hipofizare secretoare de ACTH sunt dificil de identificat pe RMN standard de 1,5 T sau 3T, precum și cu imagistica dinamică de contrast. În majoritatea cazurilor, RMN-ul ponderat T1 cu contrast îmbunătățit cu felie subțire de rutină este capabil să ofere detalii anatomice și să ajute la identificarea modelului de drenaj IPS. În unele cazuri, atunci când modelul de drenaj nu poate fi identificat, chiar și rezoluția spațială nu ajută la portretizarea anatomiei complexe. Într-o astfel de situație, IPSS singur ajută la diferențierea bolii Cushing de sindromul Cushing datorită tumorilor ectopice care secretă ACTH și, prin urmare, este încă standardul de aur pentru diagnosticul adenoamelor hipofizare care secretă ACTH. Este bine stabilit că IPSS poate diagnostica cu precizie boala Cushing și este, de asemenea, cunoscut faptul că RMN oferă o precizie mai mare în localizarea locului adenomului. Kakade și colab. au sugerat că, în cazul constatărilor echivoce ale hipofizei RMN, IPSS anterioare pot evita chirurgia transsfenoidală inutilă. Un studiu raportează că RMN-ul 7T poate ajuta la detectarea bolii Cushing standard 1.5 T și 3T RMN-negativ și poate preveni IPSS în viitor.

istoric de prelevare a sinusului petrosal

IPSS a fost introdus în 1977 de Corrigan și colab., care au raportat utilizarea cateterizării selective unilaterale și a eșantionării venoase pentru localizarea secreției de ACTH la un pacient cu o imagine clinică și de laborator uimitoare compatibilă fie cu secreția ectopică de ACTH, fie cu sindromul Cushing dependent de hipofiză. Ulterior, s-a stabilit că nivelurile de ACTH în drenajul venos hipofizar pot fi asimetrice, fie datorită localizării adenomului corticotrof, fie a variațiilor asimetrice ale anatomiei venoase.

drenajul venos hipofizar este de obicei ipsilateral, astfel încât drenajul venos pe partea contralaterală față de adenom nu are adesea o concentrație mare de ACTH. Doppman și colab (1984) au sugerat prelevarea simultană de probe din ambele sinusuri petrosale inferioare (IPSs) pentru a evita rezultatele fals negative în prezența unui adenom corticotrof hipofizar. Această procedură a fost denumită eșantionare bilaterală inferioară a sinusului petrosal (BIPSS).

multe adenoame corticotrofice sunt susceptibile la stimulare prin CRH administrat exogen, așa cum a fost descris pentru prima dată în 1991 de Oldfield și colab.pentru a crește sensibilitatea BIPSS. Două forme diferite de CRH au fost utilizate în diferitele studii raportate: CRH ovină (oCRH) și CRH uman (hCRH). Nieman și colab (1989) au raportat că reacțiile periferice ACTH și cortizol la oCRH au fost semnificativ mai mari decât în cazul CRH uman.

viitor și controverse

unele centre au raportat o precizie îmbunătățită și localizare intraselară cu eșantionare sinusală cavernoasă bilaterală, dar există un risc crescut de paralizie a nervilor cranieni, astfel încât această tehnică nu a câștigat încă popularitate.

prelevarea venoasă jugulară internă (IJV) a fost, de asemenea, încercată ca o alternativă mai ușoară din punct de vedere tehnic la BIPSS. Radvany și colab. a comparat IJV cu IPSS la 30 de pacienți consecutivi cu sindrom Cushing dependent de ACTH negativ RMN. Rezultatele lor indică faptul că IJVS nu este la fel de util ca IPSS în diagnosticarea hipofizei ca sursă de ACTH excesiv. Deși IJVS are specificitate similară cu cea a BIPSS, are o sensibilitate mai mică (83% față de 94%), potrivit Ilias și colab.

folosind probe extrase din IPSS, Oklu și colab au identificat 3 biomarkeri potențiali compuși mici ai bolii Cushing (piridoxat, acid deoxicolic și adipat de Trimetil). Acestea pot elucida biologia tumorii și sugerează, în viitor, posibile sonde imagistice moleculare de diagnostic și ținte terapeutice la pacienții cu boală recurentă după operație.

anatomie relevantă

o descriere detaliată a anatomiei IPS a fost furnizată de Miller și Doppman (1991) (a se vedea imaginea de mai jos).

Anatomia sinusului Petrosal Inferior

la majoritatea indivizilor, IPS se îngustează pentru a deveni o singură venă, golindu-se în vena jugulară internă ipsilaterală (IJV). La aproximativ 25% dintre indivizi, drenajul IPS formează un plex de canale care se golesc în IJV. La 0,6% -7% dintre indivizi, nu există nicio legătură între IJV și IPS, ceea ce face imposibilă eșantionarea standard.

la aproximativ 60% dintre indivizi, drenajul venos hipofizar este simetric, cu cea mai mare parte a efluentului venos din fiecare parte a hipofizei drenându-se în IPS ipsilateral. Ca urmare, la majoritatea oamenilor, BIPSS poate fi un instrument eficient pentru lateralizarea adenoamelor corticotrofe și pentru a evita rezultatele fals negative.

Doppman et al (1999) atribuit 0.8% prevalența rezultatelor fals negative la un IPS hipoplastic sau anormal. Shiu și colab (1968) au descris pentru prima dată un sistem de clasificare pentru variantele anatomice IPS. Bonelli și colab (2000) au descris o modificare a sistemului de clasificare al lui Shiu și colab, după cum urmează:

• Tipul I (vezi imaginea de mai jos): o anastomozare IPS cu IJV; vena condilară anterioară este absentă sau se alătură IPS la o origine definită; segmentul scurt al venei din punctul acestei anastomoze până la IJV este denumit confluența condilară inferioară

  varianta IPS tip 1

• tipul II (vezi imaginea de mai jos): o origine comună a IPS și a venei condilare anterioare cu IJV

  varianta IPS tip 2

• tipul III (vezi imaginea de mai jos): Un IPS format din mai multe canale mici care comunică cu IJV

  IPS variant type 3

• tipul IV (vezi imaginea de mai jos): un IPS care comunică cu vena condilară anterioară și nu cu IJV

  varianta IPS tip 4