o nouă procedură care estompează granițele dintre endoscopie și chirurgie s-a alăturat armamentariului tratamentelor pentru acalazie, o boală esofagiană care poate avea un impact sever asupra calității vieții pentru pacienți și care, în etapele sale ulterioare, poate pune viața în pericol.
Achalazia este o afecțiune rară care afectează funcția nervoasă și musculară a esofagului și a sfincterului esofagian inferior (LES), ceea ce face dificilă trecerea alimentelor și a lichidului în stomac. Caracteristicile distinctive includ dureri în piept, disfagie și regurgitare. Disfagia-dificultate la înghițire-se poate manifesta ca o senzație de lipire a alimentelor sau un sentiment de întârziere a trecerii alimentelor în gât, piept sau abdomen superior. Deși cauza exactă a achalaziei nu este cunoscută, se crede că afecțiunea rezultă dintr-un răspuns mediat imun care afectează nervii care reglează funcția musculară a esofagului și LES.
diagnosticul de acalazie poate fi o provocare. „Primim destul de multe recomandări de pacienți la care nu este clar de ce nu pot înghiți”, spune Jeffrey Conklin, MD, director medical al Centrului UCLA pentru tulburări esofagiene. Cancerele și alte tulburări de motilitate pot imita simptomele achalasiei, observă el. Pacienții cu reflux pot dezvolta stricturi în partea de jos a esofagului, care pot produce, de asemenea, simptome similare.
manometria esofagiană de înaltă rezoluție-un test în timpul căruia un cateter subțire este trecut prin nas în esofag pentru a înregistra schimbările de presiune în timpul înghițitului — este standardul de aur pentru diagnosticul de achalasie. „Pe manometrie, diagnosticul se face prin demonstrarea faptului că sfincterul esofagian inferior nu se relaxează și există un eșec al peristaltismului în esofag”, explică Dr.Conklin. Acest lucru necesită, de obicei, trimiterea la un centru specializat. Urgența diagnosticului și tratamentului tulburării depășește impactul calității vieții. „În stadiul final al bolii, pacienții încep să aspire noaptea, deoarece esofagul este plin de alimente”, notează dr.Conklin. „Pe măsură ce conținutul aspirat din esofag ajunge în plămâni, acest lucru poate deveni amenințător pentru viață, ducând la pneumonie și boli pulmonare cronice.”
tratamentele pentru Achalazie vizează relaxarea sau perturbarea mușchiului esofagului pentru a permite alimentelor să intre mai ușor în stomac. Dilatarea esofagului cu un balon cu alezaj mare poate fi folosită ca o alternativă la intervenția chirurgicală, dar această abordare s-a dovedit a fi marginal mai puțin sigură și mai puțin durabilă decât alte tratamente, spune dr.Conklin. În mod similar, injecțiile cu toxină botulinică pot oferi o ușurare, dar având în vedere că efectele sunt temporare, acestea sunt oferite numai pacienților care nu ar putea tolera alte terapii.
pilonul principal al tratamentului este miotomia, care taie mușchiul les anormal la joncțiunea dintre stomac și esofag. Se realizează printr-o intervenție chirurgicală laparoscopică numită miotomie Heller. Procedura implică de obicei adăugarea unei Fundoplicații Dor, în care o mică bucată de stomac este parțial înfășurată în jurul esofagului pentru a reduce riscul de reflux.
mai recent, UCLA și un număr select de centre au început să efectueze miotomie endoscopică per-orală sau POEM, care își propune să recreeze miotomia Heller într-un mod mai puțin invaziv. Poemul a devenit posibil prin progrese în tehnicile endoscopice, inclusiv endoscopia submucoasă și chirurgia endoscopică transluminală cu orificiu natural sau note.
„aceasta reprezintă o schimbare de paradigmă în intervenția endoscopică”, spune Alireza Sedarat, MD, endoscopist intervențional la Centrul UCLA pentru tulburări esofagiene. „În mod tradițional, cu endoscopie rămânem în lumen. În acest caz, se face o incizie pentru a intra în peretele esofagian și a expune mușchiul. Se estompează granițele dintre o procedură endoscopică și o intervenție chirurgicală, cu mare siguranță și succes.”
Dr. Sedarat observă că poemul provoacă o perturbare minimă a anatomiei corpului în accesarea mușchiului spastic și are ca rezultat o recuperare mai rapidă și o revenire la înghițire decât miotomia Heller. „Aceasta este una dintre cele mai plăcute proceduri pe care le fac”, spune el. „Pacienții se întorc cu zâmbete mari pe față pentru că sunt capabili să mănânce și să bea ceea ce vor. Are un impact dramatic.”
orice pacient cu acalazie simptomatică care este candidat pentru Heller laparoscopic este, de asemenea, candidat pentru poezie, spune dr.Sedarat. Procedura endoscopică este deosebit de avantajoasă pentru pacienții cu acalazie de tip III, în care există un spasm al corpului esofagian în plus față de afectarea relaxării sfincterului esofagian inferior. Pentru acești pacienți, poate fi mai dificil să se asigure o miotomie adecvată prin chirurgie laparoscopică din cauza limitărilor fizice impuse de diafragmă, în timp ce POEM permite adaptarea precisă a lungimii miotomiei în esofag. Pentru alte tipuri de acalazie, componenta anti-reflux a intervenției chirurgicale poate oferi un avantaj. La UCLA, pacienții văd atât chirurgul, cât și endoscopul înainte de a lua o decizie. Ratele de succes pentru ambele proceduri sunt mai mari de 90%.
