chirurgia cataractei cu sau fără sedare intravenoasă poate fi un factor în experiența clinică. Trecerea la sedarea sublinguală poate fi următorul pas în siguranță și confort pentru un pacient demografic exigent.
Cleveland-chirurgia cataractei a evoluat de la lovirea originală a unei lentile opace cu un obiect contondent la epoca modernă a facoemulsificării și mai departe. Procedura continuă să fie rafinată și, ca una dintre cele mai sigure proceduri din medicină, sa mutat de la un spital la un cadru ambulatoriu.
în ciuda siguranței sale, majoritatea chirurgilor cataractei folosesc în mod obișnuit sedarea intravenoasă (IV) și ca asigurare în cazul oricărei alte urgențe medicale care pot apărea. Cu toate acestea, experiența clinică cu administrarea anesteziei orale arată că poate fi mai eficientă decât administrarea IV, iar împingerea pacientului ne poate forța să scăpăm de „doar în caz IV”.
majoritatea intervențiilor chirurgicale de cataractă utilizează următoarele medicamente singular sau într-o combinație: midazolam, fentanil, ketamină și propofol.
acum zece ani, centrul nostru chirurgical a preferat midazolamul și fentanilul. Deși acestea au funcționat bine, opioidul a produs, de asemenea, unele efecte secundare greu de prezis, cum ar fi greața, care au influențat puternic impresia pacienților despre intervenții chirurgicale. Astfel am trecut la midazolam și ketamină.
Ketamina este cunoscută ca o anestezie disociativă care produce un efect analgezic și sedativ. Ketamina este frecvent utilizată pentru proceduri chirurgicale scurte, deoarece are inducție rapidă, analgezie și amnezie cu o perioadă scurtă de recuperare. S-a constatat că ketamina schimbă perspectiva pacienților asupra chirurgiei cataractei de la ceva înfricoșător la ceva pozitiv.
midazolamul este utilizat în mod obișnuit pentru sedare conștientă/anxioliză/amnezie și atunci când este utilizat pentru anestezie, poate reduce reacțiile neplăcute de apariție cauzate de ketamină.1, 2 studii au demonstrat că midazolamul și ketamina au efecte aditive asupra sedării conștiente, dar nu și asupra anesteziei.3
înainte de anxietatea chirurgicală
timp de mulți ani, midazolamul și ketamina au fost administrate în clinică prin IV tradițional imediat ce chirurgii au intrat în sala de operație. În general, a funcționat foarte bine.
singurul dezavantaj a fost că pacienții așteptau deja în sala de operație, de obicei uitându-se la lumini și dezvoltând anxietate cu privire la ceea ce urma să se întâmple.
dacă midazolamul nu este administrat pacienților înainte de apariția anxietății, este nevoie de o cantitate crescută de medicament pentru a-i calma. Dacă pacienților li s-ar putea administra agentul calmant în timp ce erau încă calmi, ar rămâne mai ușor așa. Momentul IV a fost dificil de evaluat și de coordonat, având în vedere efectele rapide ale medicamentului și programul rapid al unui centru chirurgical.
pentru a îmbunătăți livrarea și calendarul proprietăților anti-anxietate ale medicamentelor, mutarea a fost făcută la o administrare orală. O comparație a administrării IV și bucale de midazolam și ketamină demonstrează că fereastra procedurală pentru administrarea IV este între 2 și 22 de minute după administrare, în timp ce fereastra procedurală pentru administrarea bucală este între 20 și 60 de minute. Ambele opțiuni de livrare au un timp de recuperare maxim estimat de aproximativ 95 de minute.
administrarea bucală sau sublinguală ne permite să începem medicamentele mai devreme și să permitem debutul lent pentru a preveni creșterea anxietății inițiale. Medicamentele se epuizează mai lent, ceea ce face mai ușor timpul operației cu o livrare consistentă de sedativ.
inițial, am avut întotdeauna un IV început chiar dacă administram medicamentul pe cale orală. La începutul studiului meu de administrare orală, un pacient s-a prezentat pentru operația de cataractă la cel de-al doilea ochi și m-a întrebat de ce trebuie să plasez IV. I-am explicat că este securitate în cazul oricărui eveniment medical în timpul intervenției chirurgicale.
m-a întrebat dacă l-am folosit pentru un eveniment medical la prima intervenție chirurgicală și dacă am anticipat să-l folosesc în timpul celei de-a doua intervenții chirurgicale. Deoarece răspunsul meu a fost” nu ” la ambele întrebări, el mi-a cerut să nu încep un IV. în timp ce eram nervos, cele câteva mii de cazuri anterioare de plasare a unui IV pe care nu l-am folosit niciodată pentru urgențe medicale mi-au oferit încrederea de a efectua o intervenție chirurgicală fără IV.
Troche de sedare conștientă
lucrând cu Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD și alții, am reușit să dezvoltăm troche de sedare conștientă (Mko Melt) care este compus din 3 mg midazolam, 25 mg ketamină și 2 mg ondansetron. Ondansetron este utilizat pentru a trata greața și vărsăturile postoperatorii și durează mult mai mult pentru a atinge concentrația plasmatică maximă, precum și mai mult pentru a atinge timpul de înjumătățire prin eliminare decât midazolamul și ketamamina.4 troche sublingual este mai ușor pentru pacienți să gestioneze decât deține o cantitate uneori inconfortabil de lichid sub limba lor.
în general, 90% dintre pacienții cu cataractă spun că intervenția chirurgicală la al doilea ochi este mai gravă decât prima procedură, chiar și atunci când ambele intervenții chirurgicale au fost aceleași. Astfel, încerc să evit orice modificare a procedurii, cu excepția cazului în care este absolut necesar.
cu toate acestea, odată ce prototipul pentru troche sublingual a devenit disponibil, l-am oferit pacienților supuși unei intervenții chirurgicale de cataractă la al doilea ochi ca alternativă la un IV.
troche-ul mic este plasat sublingual și se dizolvă în 2 până la 5 minute. Din 28 de pacienți, 85% au preferat să nu aibă IV atunci când li s-a oferit opțiunea. Odată ce operația a fost completă, 80% dintre cei care au primit troche sublingual au preferat-o decât IV-ul pe care l-au avut cu prima intervenție chirurgicală.
având în vedere tendința naturală față de prima intervenție chirurgicală, acesta este deja un număr foarte puternic. Având în vedere că aceștia au fost primii noștri pacienți care au primit troche sublingual, iar câțiva au simțit că sunt puțin prea sedați și câțiva au simțit că sedarea este puțin prea ușoară, a existat o curbă de învățare, iar ratele de satisfacție ale pacienților ar fi chiar mai mari acum.
Cost și eficiență
ori de câte ori sunt introduse noi tehnologii, toate centrele chirurgicale ambulatorii (ASCs) trebuie să evalueze costul adoptării tehnologiei și modul în care aceasta va afecta fluxul pacientului.
în perioada de învățare timpurie cu chirurgie fără IV, asistentele medicale au efectuat un raport care a comparat timpul total în care un pacient se află în clinică pentru chirurgia cataractei dacă se administrează o IV și dacă nu este. Durata medie totală a pacientului în clinică cu IV a fost de 155 de minute, iar fără IV a fost de 125 de minute. Această reducere semnificativă a timpului părea imposibilă, dar am descoperit că a nu avea un început IV însemna mai mult timp pentru a trece peste ce să ne așteptăm cu pacientul și un câștig general mare în eficiență.
troche sublingual vine într-un pachet de 2 comprimate pentru $25. Calculăm că costul nostru greu pentru un IV, inclusiv pansamentele, tuburile, acul, medicamentele, costul depozitării medicamentelor etc. este în jur de $10. Când este inclus timpul asistentei pentru începerea IV, costul este mai aproape de cel al trochei, dar este încă mai puțin costisitor în costurile grele.
cu toate acestea, există multe intangibile care ar trebui luate în considerare.
avem pacienți care aleg să nu facă o intervenție chirurgicală de cataractă pur și simplu pentru că au o fobie de IVs. Există pacienți care ne aleg pentru că cineva le-a spus că oferim o operație de cataractă fără IV.
în cele din urmă, prin bărbierirea timpului ASC de la fiecare pacient, este posibil să se efectueze o intervenție chirurgicală la cel puțin un pacient suplimentar pe zi sau să se ofere o îngrijire mai bună și o experiență mai bună. Toate aceste lucruri se adaugă la a face chirurgia fără IV mai favorabilă pe termen lung.
evoluție și progres
inovația în aproape toate aspectele medicinei a fost fenomenală. Procedurile evoluează în mod regulat pentru a fi mai sigure, mai puțin invazive și mai confortabile pentru pacient. În timp ce operația de cataractă a fost deja un exemplu excepțional de progres, trecerea la sedarea sublinguală este următorul pas în siguranță și confort pentru un pacient demografic foarte solicitant.
dezvăluiri:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
Dr. Wiley este în practică privată și director medical al Cleveland Eye Clinic.
1. Toft P, Romer U. Compararea midazolamului și diazepamului pentru a suplimenta anestezia intravenoasă totală cu ketamină pentru endoscopie. Poate J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam și diazepam în anestezia cu ketamină. Anestezie. 1984;39:439-442.
3. Hong W, Tg scurt, Hui TW. Interacțiuni hipnotice și anestezice între ketamină și midazolam la pacienții de sex feminin. Anesteziologie. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. farmacocinetica clinică a ondansetronului. Farmacocinetica Clinului. 1995;29:95-109.
