un semn al progresiei Active
de Jin-Soo Kim, MD; și Young Kook Kim, MD
asocierea hemoragiei discului optic (ODH) cu glaucomul a fost recunoscută pentru prima dată cu mai mult de 100 de ani în urmă de Jannik P. Bjerrum, care a numit-o glaucom haemorrhagicum. Fenomenul a fost ulterior trecut cu vederea până în anii 1970, când Stephen M. Drance, MD, a revizuit problema în studiul său privind hemoragiile splinter la pacienții cu glaucom cu unghi deschis.1 astăzi, ODH este cunoscut pentru a avea o asociere puternică cu dezvoltarea glaucomului și progresia.1-3 Cu toate acestea, prevalența sa scăzută și natura tranzitorie fac dificilă elucidarea patogenezei sale exacte și a relației cauzale cu progresia glaucomului.4
ODH și progresia glaucomului
rapoartele anterioare au arătat că progresia structurală și funcțională este în curs de desfășurare după apariția ODH.5,6 modificări ale discului optic și apariția și mărirea defectului stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL) pot apărea ulterior ODH.5,7,8 cercetătorii au documentat apariția unui nou defect de câmp vizual glaucomatos (VF) 2 și o rată mai rapidă de schimbare a VF6 după ODH.
în mod corespunzător, un studiu efectuat la pacienții cu glaucom preperimetric a arătat că ODH a fost asociat cu progresia glaucomului, în special cu modificări structurale.9 aceste rezultate sugerează că pacienții cu glaucom care prezintă episoade de ODH au o probabilitate mai mare de subțiere mai rapidă a RNFL. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă ODH are un rol cauzal în progresia bolii. Având în vedere frecvența scăzută a ODH în stadiile avansate ale glaucomului, este posibil ca ODH să fie doar unul dintre numeroasele fenomene detectate în timpul cursului bolii.
LC și ODH
fiziopatologia ODH, în ciuda asocierii sale puternice cu progresia glaucomului, nu a fost încă pe deplin elucidată. Progresele recente în domeniul spectral OCT cu imagistică de adâncime îmbunătățită și oct sursă măturată cu lungimi de undă mai lungi au făcut posibilă obținerea de imagini in vivo ale LC, despre care se știe că este locul inițial al daunelor glaucomatoase.
multe studii au concluzionat că ODH este consecința perturbării microvasculare care rezultă din modificarea structurală a LC,7 în timp ce alții au raportat că ODH este asociat cu aportul de sânge compromis în interiorul capului nervului optic.10 într-adevăr, aceste ipoteze par a fi cel puțin parțial legate. Au fost raportate corelații spațiale puternice între ODH și perturbarea laminară,11 și un studiu prospectiv recent a arătat că dezinserțiile laminare au fost detectate mai frecvent la pacienții cu glaucom cu ODH decât la cei fără.
un alt studiu prospectiv recent a arătat că ochii glaucomatoși cu ODH la locul defectelor LC focale au avut o progresie frecventă și mai rapidă a VF decât ochii cu ODH neînsoțiți de modificări LC sau modificări LC neînsoțite de ODH.12 având în vedere că LC este locul principal al afectării glaucomatoase, ODH poate oferi indicii secundare pentru identificarea LC vulnerabilă și, prin urmare, a pacienților cu risc crescut de progresie ulterioară.
intensificarea tratamentului după ODH
chiar dacă ODH ar fi un semn precoce al progresiei glaucomului structural, ar avea o valoare clinică mai mică dacă progresia nu ar putea fi modificată de un tratament mai agresiv. Studiul precoce al glaucomului Manifest a arătat că prezența sau frecvența ODH nu a fost legată de tratamentul de scădere a PIO,nici înainte, nici după controlul factorilor asociați, 13 ceea ce sugerează că ODH ar putea să nu fie un semn al reducerii insuficiente a PIO. Cu toate acestea, un alt studiu prospectiv la pacienții cu glaucom cu ODH a arătat că o reducere mai mare a PIO în combinație cu tratamente mai agresive după ODH a contribuit la rate mai lente de pierdere progresivă a VF.14 Un studiu recent a arătat că intensificarea tratamentului cu glaucom după ODH poate avea un efect benefic în reducerea ratei de subțiere a RNFL.15
aceste constatări implică faptul că, în ochii glaucomatoși cu ODH, intensificarea tratamentului poate încetini progresia glaucomului. Chiar dacă ODH nu este cauza progresiei glaucomului, ar putea fi totuși un semn important al necesității intensificării tratamentului.
concluzie
este greu de negat faptul că ODH este un semn important al progresiei glaucomului activ. Din păcate, din cauza limitărilor tehnice actuale în detectarea progresiei glaucomului foarte timpuriu, clarificarea posibilei relații cauzale între ODH și progresia glaucomului va rămâne dificilă în viitorul apropiat. Deși ODH ar putea să nu fie o cauză a progresiei glaucomului, există suficiente dovezi că cei doi au o asociere. În orice caz, ODH deține o valoare prognostică semnificativă clinic ca semn al progresiei potențiale a glaucomului și a posibilei necesități de intensificare a tratamentului.
1. Drance s, Anderson Dr, Schulzer M, grupul de studiu colaborativ pentru glaucom cu tensiune normală. Factorii de risc pentru progresia anomaliilor câmpului vizual în glaucomul cu tensiune normală. Am J Oftalmol. 2001;131:699-708.
2. De Moraes CG, Demirel S, Gardiner Sk și colab. Rata progresiei câmpului vizual la ochi cu hemoragii de disc optic în studiul de tratament al hipertensiunii oculare. Arch Ophthalmol. 2012;130:1541-1546.
3. Budenz DL, Anderson DR, Feuer WJ și colab. Detectarea și semnificația prognostică a hemoragiilor discului optic în timpul studiului de tratament al hipertensiunii oculare. Oftalmologie. 2006;113:2137-2143.
4. Diehl DL, Quigley HA, Miller NR, și colab. Prevalența și semnificația hemoragiei discului optic într-un studiu longitudinal al glaucomului. Arch Ophthalmol. 1990;108:545-550.
5. Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K, Kitazawa Y. Hemoragia discului este un factor prognostic semnificativ negativ în glaucomul cu tensiune normală. Am J Oftalmol. 2000;129:707-714.
6. Kim JM, Kyung H, Azarbod P și colab. Hemoragia discului este asociată cu componenta rapidă, dar nu cu componenta lentă, a ratei de descompunere a câmpului vizual în glaucom. Br J Oftalmol. 2014;98:1555-1559.
7. Nitta K, Sugiyama K, Higashide T, și colab. Mărirea defectelor stratului de fibre nervoase retiniene se referă la hemoragia discului sau la pierderea progresivă a câmpului vizual în glaucomul cu tensiune normală? Glaucom J. 2011;20:189-195.
8. Ahn JK, parc KH. Analiza modificărilor morfometrice ale capului nervului optic în cazurile de hemoragie unilaterală a discului. Am J Oftalmol. 2002;134:920-922.
9. Kim KE, Jeoung JW, Kim DM și colab. Urmărirea pe termen lung a glaucomului cu unghi deschis preperimetric: ratele de progresie și factorii asociați. Am J Oftalmol. 2015;159:160-168.
10. Kurvinen l, Harju M, Saari J, Vesti E. fluxul retinian peripapilar temporal modificat la pacienții cu hemoragii de disc. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248:1771-1775.
11. Kim YK, Park KH. Defecte Lamina cribrosa la nivelul ochilor cu hemoragie de disc glaucomatos. Acta Ophthalmol. 2016; 94:E468-E473.
12. Parcul HL, Lee J, Jung Y, Parcul CK. Hemoragia discului Optic și defectele lamina cribrosa în progresia glaucomului. Sci Rep. 2017; 7: 3489.
13. Bengtsson B, Leske MC, Yang Z și colab. Hemoragii de Disc și tratament în studiul glaucomului manifest timpuriu. Oftalmologie. 2008;115:2044-2048.
14. Medeiros FA, Alencar LM, proba PA, și colab. Relația dintre reducerea presiunii intraoculare și ratele de pierdere progresivă a câmpului vizual în ochi cu hemoragie a discului optic. Oftalmologie. 2010;117:2061-2066.
15. Akagi T, Zangwill LM, Saunders LJ și colab. Ratele de subțiere a stratului de fibre nervoase retiniene locale înainte și după hemoragia discului în glaucom. Oftalmologie. 2017;124:1403-1411.
Jin-Soo Kim, MD
• Instructor clinic de Oftalmologie, Spitalul Universitar Național din Seul, Seul, Coreea
• [email protected]
• dezvăluirea financiară: nici unul
Young Kook Kim, MD• [email protected] 
nu este un semn, ci un Factor de risc
de Brian A. Francis, MD; și Aleksandr Yelenskiy, MD
de la primul raport al ODH în glaucom în 1889, multe alte studii au subliniat această asociere. După redescoperirea sa de către Drance și Begg în 1970, numeroși cercetători au explorat ODH ca factor de risc pentru dezvoltarea și progresia glaucomului. Unele studii recente au arătat că modificările nervului optic, RNFL și VF preced și progresează după ODH la pacienții cu glaucom.
cu toate acestea, chiar și cu dovezi ale asocierii dintre ODH și progresia glaucomului, trebuie subliniat faptul că hemoragia discului este un proces complex care nu poate fi explicat Doar prin factori vasculari, mecanici sau legați de presiune. Deși apariția ODH ar trebui notată ca fiind semnificativă, nu este un semn clar al progresiei glaucomatoase, așa cum au sugerat unii.
ODH poate apărea în alte stări de boală decât glaucomul. Detașarea vitroasă posterioară, rezistența crescută a venei retiniene centrale, retinopatia diabetică sau boala microvasculară diabetică, leucemia, drusenul discului optic, lupusul, utilizarea agenților antiplachetari și diferite tipuri de neuropatie optică s-au dovedit a manifesta diferite grade de hemoragie a discului.1-6 utilizarea ODH în monoterapie ca dovadă a glaucomului sau a progresiei glaucomatoase poate fi incorectă fără a analiza mai întâi întregul spectru de cauze.
ochii cu ODH nu au neapărat întotdeauna glaucom sau prezintă rate mai rapide de progresie. În timp ce unele studii arată o progresie mai mare a VF la ochi cu hemoragie recurentă a discului decât la cei fără, alte studii arată o progresie structurală mai rapidă, dar o progresie funcțională similară.7,8 în studiul Blue Mountains Eye și studiul Beaver Dam, majoritatea ODHs au fost observate la ochi fără glaucom.9,10
există dovezi puternice în literatura de specialitate pentru a arăta asocieri între ODH și progresia glaucomatoasă, inclusiv modificări nervoase, modificări perimetrice și pierderea celulelor ganglionare.11-14 cu toate acestea, există dovezi contradictorii dacă semnificația clinică a hemoragiei solitare, nerecurente, este similară cu cea a hemoragiei recurente de disc. Astfel, o constatare solitară a ODH poate să nu indice neapărat necesitatea unui tratament mai agresiv.
este important de reținut că o slăbire a laminei cribrosa (LC) poate fi implicată în fiziopatologia hemoragiei discului. Există o corelație puternică între perturbarea laminară și ODH.15,16 astfel, ODH poate fi doar un semn secundar al modificărilor structurale implicate în procesul bolii în sine, mai degrabă decât un indicator prognostic al glaucomului. Anumite aspecte ale hemoragiei discului pot fi strâns legate de schimbarea laminară la pacienții cu glaucom, dar pot apărea și independent.17 Acest lucru poate explica de ce pacienții cu glaucom sever în stadiu final au o frecvență relativ mai mică a ODH.
multe studii au arătat că ochii cu glaucom cu tensiune normală (NTG) au o incidență mai mare a ODH decât cei cu glaucom primar cu unghi deschis de înaltă tensiune (POAG).18-22 această constatare este greu de rezolvat dacă se presupune o stare comună de boală în ochii NTG și POAG. Chiar și cu o terapie adecvată de scădere a PIO, ochii NTG sunt mai predispuși la hemoragie. Acest lucru arată că semnificația prognostică a ODH este mai nuanțată decât se crede în mod obișnuit.
ODH sugerează leziuni vasculare și o probabilitate crescută ca o componentă vasculară semnificativă să contribuie la boală atunci când apare ODH. Park și colab. 23 au studiat 35 de ochi cu ODH pentru a analiza relația dintre ODH, anomalii vasculare și modificări ale discului optic și RNFL. Ei au descoperit că aproximativ jumătate din ochii cu ODH aveau defecte rnfl localizate însoțitoare. Dintre acești ochi, 60% au avut modificări vasculare la angiografia cu fluoresceină la locul ODH (Figura 1). Cu toate acestea, aproape jumătate din ochii cu ODH nu au avut un defect RNFL asociat, iar acei ochi nu au prezentat defecte de umplere a vaselor sau umplere întârziată (Figura 2).
Figura 1. O femeie de 47 de ani cu glaucom cu tensiune normală. ODH (săgeata neagră) a fost prezentă la marginea unui defect localizat al stratului de fibre nervoase retiniene în ochiul drept (a). Angiografia cu fluoresceină a fost efectuată la 3 luni de la dispariția ODH în fotografia discului (B). Un defect de umplere a vasului (săgeată albă) a fost găsit la faza midarteriovenoasă (C), faza târzie timpurie (D) și faza târzie a angiografiei fluoresceinei (e). Defectul de umplere a navei a fost proximal față de locația ODH. Această venă este reflectată la marginea cupei, locația proximală a ODH.
Figura 2. O femeie de 54 de ani cu glaucom cu tensiune normală. ODH care nu are legătură cu un defect localizat al stratului de fibre nervoase retiniene nu prezintă descoperiri specifice care să sugereze modificări hemodinamice, cum ar fi defectul de umplere a vaselor sau umplerea întârziată, scurgerea discului sau defectele de umplere a discului.
(prin amabilitatea Park și colab. 23)
concluzie
deși mulți oftalmologi au format opinii despre semnificația prognostică a ODH în glaucom, nu există încă un consens clar. Este incontestabil faptul că există o asociere puternică între glaucom și hemoragia discului. Cu toate acestea, vă recomandăm să vedeți ODH ca un factor de risc pentru progresie, mai degrabă decât un semn definitiv de progresie. Clinicienii trebuie să-și sporească vigilența și frecvența monitorizării progresiei după ODH, dar ar trebui să ia în considerare alți factori înainte de a iniția un tratament mai agresiv, în special intervenția chirurgicală.
1. Uhler TA, Piltz-Seymour J. hemoragii cu disc Optic în glaucom și hipertensiune oculară: implicații și recomandări. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(2):89-94.
2. Schacknow PN, probe JR, eds. Cartea Glaucomului: o abordare practică, bazată pe dovezi, a îngrijirii pacientului. New York: Springer; 2010.
3. Budenz DL, Anderson DR, Feuer WJ și colab. Detectarea și semnificația prognostică a hemoragiilor discului optic în timpul studiului de tratament al hipertensiunii oculare. Oftalmologie. 2006;113(12):2137-2143.
4.Jonas JB, Iester M. hemoragie Disc și glaucom. Oftalmologie. 1995;102(3):365-366.
5. Katz B, Hoyt WF. Hemoragie intrapapilară și peripapilară la pacienții tineri cu detașare vitroasă posterioară incompletă. Semne de tracțiune vitreopapilară. Oftalmologie. 1995;102(2):349-354.
6. Roberts TV, Gregory-Roberts JC. Hemoragii de disc Optic în detașarea vitroasă posterioară. Aust N Z J Oftalmol. 1991;19(1):61-63.
7. Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K, Kitazawa Y. hemoragia discului este un factor prognostic semnificativ negativ în glaucomul cu tensiune normală. Am J Oftalmol. 2000;129:707-714.
8. Kim SH, Park KH. Relația dintre hemoragia discului optic recurent și progresia glaucomului. Oftalmologie. 2006;113:598-602.
9. Healey PR, Mitchell P, Smith W, Wang JJ. Hemoragii de disc Optic la o populație cu și fără semne de glaucom. Oftalmologie. 1998;105(2):216-223.
10. Klein BE, Klein R, Sponsorel WE și colab. Prevalența glaucomului. Studiul Beaver Dam Eye. Oftalmologie. 1992;99(10):1499-1504.
11. Ernest PJ, Schouten JS, Beckers HJ și colab. O revizuire bazată pe dovezi a factorilor de prognostic pentru progresia câmpului vizual glaucomatos. Oftalmologie. 2013;120(3):512-519.
12. Rasker MT, van den Enden A, Bakker D, Hoyng PF. Deteriorarea câmpurilor vizuale la pacienții cu glaucom cu și fără hemoragii de disc optic. Arch Ophthalmol. 1997;115(10):1257-1262.
13. Drance s, Anderson Dr, Schulzer M; grupul de studiu colaborativ pentru glaucom cu tensiune normală. Factorii de risc pentru progresia anomaliilor câmpului vizual în glaucomul cu tensiune normală. Am J Oftalmol. 2001;131(6):699-708.
14. Leske MC, Heijl A, Hussein M și colab. Factorii pentru progresia glaucomului și efectul tratamentului: studiul precoce al glaucomului Manifest. Arch Ophthalmol. 2003;121(1):48-56.
15. Lee EJ, Kim TW, Kim M și colab. Modificarea structurală recentă a laminei periferice cribrosa în apropierea locului hemoragiei discului în glaucom. Invest Oftalmol Vis Sci. 2014;55:2805-2815.
16. Kim YK, Park KH. Defecte Lamina cribrosa la nivelul ochilor cu hemoragie de disc glaucomatos. Acta Ophthalmol. 2016; 94:e468-e473.
17. Sharpe GP, Danthurebandara VM, Vianna JR, și colab. Hemoragii de disc Optic și dezinserții laminare în glaucom. Oftalmologie. 2016;123:1949-1956.
18. Gloster J. incidența hemoragiilor discului optic în glaucomul simplu cronic și hipertensiunea oculară. Br J Oftalmol. 1981;65:452-456.
19. Airaksinen PJ, Mustonen E, Alanko bună. Hemoragii cu disc Optic: analiza stereofotografiilor și a datelor clinice ale 112 pacienți. Arch Ophthalmol. 1981;99:1795-1801.
20.Kitazawa Y, Shirato s, Yamamoto T. hemoragia discului Optic în glaucomul de joasă tensiune. Oftalmologie. 1986;93:853-857.
21. Jonas JB, Budde WM. Aspectul capului nervului Optic în glaucomul cronic de înaltă presiune cu debut juvenil și glaucomul cu presiune normală. Oftalmologie. 2000;107:704-711.
22. Miyake T, Sawada A, Yamamoto T și colab. Incidența hemoragiilor de disc în glaucomul cu unghi deschis înainte și după trabeculectomie. Glaucom J. 2006;15(2):164-171.
23. Park HYL, Jeong HJ, Kim YH, Park CK. Hemoragia discului Optic este legată de diferite descoperiri hemodinamice prin angiografia discului. PLoS Unu. 2015; 10 (4): e0120000.
Brian A. Francis, MD
• profesor de Stiinte Medicale de Oftalmologie și Rupert și Gertrude Steiger dotat Catedra, Doheny și Stein Eye Institute, David Geffen Scoala de Medicina, Universitatea din California, Los Angeles
• [email protected]
Aleksandr Yelenskiy, MD
