sindromul SUNCT tratat cu succes cu combinația de oxcarbazepină și gabapentină

rezumat

atacuri de cefalee neuralgiforme unilaterale de scurtă durată cu injecție conjunctivală și rupere (SUNCT) este un sindrom de paroxisme intermitente, scurte, unilaterale, severe ale durerii orbital-temporale recurente de mai multe ori pe zi. Modularea durerii este adesea foarte dificilă. Pacientul SUNCT raportat este primul care a răspuns la un tratament combinat de oxcarbazepină și gabapentină.

atacurile de cefalee neuralgiforme unilaterale de scurtă durată cu injecție și rupere conjunctivală (SUNCT) este un sindrom de paroxisme intermitente, scurte, unilaterale, severe ale durerii orbital-temporale recurente de mai multe ori pe zi . Incidența este foarte scăzută, până în prezent au fost raportate doar aproximativ 200 de cazuri la nivel mondial. Intensitatea durerii este moderată până la severă; personajul arde, înjunghie sau lancinează, durează între 5 și 240 de secunde. Frecvența atacurilor de durere poate varia de la una la două crize pe zi până la 10-30 de crize pe oră . Sindromul SUNCT este refractar la o varietate de abordări terapeutice; numai medicamentele antiepileptice și lidocaina și fenitoina intravenos par să moduleze durerea .

raportăm primul pacient SUNCT care a fost tratat cu succes cu combinația de oxcarbazepină și gabapentină.

raport de caz

un bărbat de 65 de ani a fost trimis la clinica noastră ambulatorie cu antecedente de cefalalgie unilaterală de 2 luni. Durerea de cap a fost descrisă ca durere periorbitală înjunghiată, localizată în zona obrazului drept și a templului și care radiază spre maxilarul inferior drept într-o măsură mai mică. Durerea ar putea fi declanșată prin mestecare, atingere și vorbire. Ocazional, lacrimarea ochiului drept a însoțit atacurile. Cu două săptămâni înainte de a fi diagnosticată o nevralgie trigeminală și a început o terapie cu carbamazepină cu eliberare lentă. Piritramida, morfina și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și oxigenul în atacul acut au fost ineficiente. Carbamazepina (800 mg) și benperidolul (15 mg) în combinație au dus la o ameliorare temporară a plângerilor, dar durerea s-a agravat în intensitate și frecvență 2 săptămâni mai târziu sub medicație.

la internare, s-a plâns de dureri severe de lancinație, împingere și arsură în caracter, o durere de cap cu un nivel 9 din 10 al scalei analogice vizuale. Prin atingerea regiunii periorbitale drepte, pieptănarea părului și luarea unui duș ar putea fi induse atacuri. A fost observată o ptoză și chemoză a ochiului drept. În timpul atacurilor, care au avut loc de aproximativ 20 de ori pe zi, cu o durată medie de 30 de secunde, fenomenele autonome pronunțate au însoțit durerea în termeni de înroșire puternică și lacrimare a ochiului drept și rinoree ușoară. Injecția conjunctivală a persistat după durerea de cap și a fost observată și în afara atacurilor SUNCT.

carbamazepina cu eliberare lentă a fost crescută la 1000 mg pe zi și s-a adăugat metilprednisolon 16 mg. Combinația ambelor medicamente a redus ușor frecvența și intensitatea durerii atacurilor SUNCT. La scurt timp după inițierea terapiei combinate au apărut reacții adverse, inclusiv trepidație, oboseală și vertij. Din păcate, pacientul a suferit de o tromboză venoasă profundă a piciorului drept. În consecință, tratamentul cu metilprednisolon a fost terminat cât mai repede posibil. Alternativ, un medicament cu gabapentină a fost crescut treptat la 3.600 mg, iar carbamazepina a fost redusă la 400 mg, simultan. Datorită unui tremor persistent, carbamazepina a fost înlocuită cu oxcarbazepină în raport de 1:1,5 (600 mg). După trecerea la oxcarbazepină a fost realizată o ușurare evidentă a atacurilor SUNCT. În următoarele 6 luni, gabapentina a fost redusă treptat la 400 mg. În cadrul terapiei cu oxcarbazepină (600 mg) și gabapentină (400 mg), pacientul are o ameliorare aproape completă a simptomelor timp de 36 de luni. Au fost raportate doar disestezii periorbitale ușoare și înroșirea ochiului drept fără atacurile de durere de cap înjunghiate de scurtă durată.

istoricul pacientului nu a fost remarcabil în ceea ce privește bolile concomitente relevante. Un an și jumătate și aproximativ 20 de ani în urmă a fost raportată o nevralgie trigeminală, dar durerea dispăruse spontan. Fratele său suferea de o nevralgie trigeminală și a fost tratat printr-o decompresie microvasculară. O scanare tomografică computerizată a creierului a relevat o calcificare mică (0,5 centi 1,0 cm) în talamusul drept, modificări microangiopatice și mărirea ventriculilor interni. O scanare imagistică prin rezonanță magnetică a creierului, inclusiv secvența CISS-3D a sinusului cavernos, nu a arătat anomalii suplimentare. Examenul neurologic și oftalmologic (inclusiv presiunea intraoculară), presiunea și analiza lichidului spinal cerebral și examinările serologice au fost în limite normale.

descriem un bărbat de 65 de ani cu sindrom SUNCT care a răspuns la combinația de oxcarbazepină și gabapentină. Reducerea fie a oxcarbazepinei sub 600 mg, fie a gabapentinei sub 400 mg pe zi a dus la o exacerbare a atacurilor, sugerând că ameliorarea cefalalgiei nu s-a datorat remisiunii spontane.

sindromul SUNCT aparține împreună cu cefaleea cluster și hemicrania continua grupului de cefalalgii autonome trigeminale și a fost descris ca fiind mai mult sau mai puțin netratabil pentru o lungă perioadă de timp . Până în prezent , anticonvulsivanții par a fi medicamentele de alegere cu preferință pentru lamotrigină , topiramat și gabapentin (pentru revizuirea tuturor cazurilor descrise vezi ). Îmbunătățirea parțială cu carbamazepină a fost descrisă la mai mulți pacienți . Cea mai mare cohortă publicată de pacienți cu sindrom SUNCT a raportat 43 de pacienți cu rate de succes terapeutic de 68% pentru lamotrigină (până la 400 mg pe zi), de 52% pentru topiramat (până la 400 mg pe zi), de 45% pentru gabapentină (până la 3.600 mg pe zi) și 39% pentru carbamazepină (până la 900 mg pe zi) . Un singur raport a putut fi găsit în literatura de specialitate care a raportat un răspuns dramatic al sindromului SUNCT la oxcarbazepină (300 mg de două ori pe zi) . Rapoartele privind noile medicamente antiepileptice pregabalin sau levetiracetam sau aplicarea intravenoasă a acidului valproat nu sunt disponibile și ar putea fi utilizate în terapia sindromului SUNCT refractar. Alți agenți terapeutici care au fost încercați în SUNCT, mai ales cu un efect dezamăgitor, includ AINS, prednison, ergotamină, dihidroergotamină, metisergidă, sumatriptan, verapamil, valproat, litiu, propranolol, amitriptilină și azatioprină . Pe scurt, toate rapoartele de caz care până acum au descris un efect terapeutic pozitiv de lungă durată se ocupă de medicamente care acționează în principal în sistemul nervos central. Acest răspuns pozitiv nu este surprinzător , deoarece sindromul SUNCT este generat și menținut în sistemul nervos central și poate fi modulat sau suprimat prin stimularea hipotalamusului inferior posterior .

de interes special în acest caz este faptul că sindromul SUNCT a răspuns la terapia combinată titrată rapid. Avantajele acestei terapii combinate sunt un control mai rapid al simptomelor în comparație cu o titrare lentă a lamotriginei pentru a evita reacțiile alergice și, eventual, efecte secundare reduse datorită numai dozelor moderate ale ambelor anticonvulsivante. Efectuând o căutare de literatură în Medline am găsit doar trei rapoarte de caz care descriu o terapie combinată: un pacient Indian a primit 600 mg carbamazepină și 100 mg lamotrigină zilnic și a arătat reapariția simptomelor fiind fie în monoterapie; dar, după câteva săptămâni, lamotrigina trebuie oprită din cauza leucopeniei și a dus la o recurență parțială a durerii . Al doilea pacient a prezentat o ameliorare parțială a simptomelor în cadrul unei terapii combinate cu 150 mg Indometacin și carbamazepină suplimentară de 800 mg pe zi . Al treilea pacient a primit o terapie duală cu carbamazepină și un tratament de scurtă durată cu prednisolon timp de 16 zile, rezultând o ușurare completă și nu s-a plâns de reapariția durerii în monoterapia cu carbamazepină .

interesant, plângerile pacientului nostru au fost diagnosticate pentru prima dată ca nevralgie trigeminală. Timp de două săptămâni, caracterul durerii de cap sa schimbat în caracteristica tipică a sindromului SUNCT cu rupere și injecție conjunctivală. În același interval de timp, răspunsul inițial bun la carbamazepină a dispărut și pacientul a fost internat din cauza exacerbării durerii.

probabilitatea ca sunct și nevralgia trigeminală să fie strâns legate a fost discutată pe larg , iar coexistența hemicraniei paroxistice, a sindromului SUNCT și a nevralgiei trigeminale este raportată la doi pacienți italieni . Din punct de vedere fiziopatologic, tractul trigemino-hipotalamic, o legătură directă între nucleul trigeminal caudalis și hipotalamusul posterior, a fost descris la șobolani și ar putea fi, de asemenea, responsabil pentru o interacțiune a ambelor structuri la om, ceea ce duce la o coincidență a nevralgiei trigeminale și a sindromului SUNCT sau la o conversie din nevralgia trigeminală în sindromul SUNCT . Au fost raportate mai multe cazuri cu o durere de tip neuralgic inițial clasică mutată de-a lungul anilor în sindromul SUNCT tipic . La acești pacienți durerea a devenit din ce în ce mai rezistentă la carbamazepină, iar semnele autonome au fost mai pronunțate. În cazul nostru, condiția inițială a fost foarte sugestivă pentru nevralgia trigeminală, dar a fost evident că, în ciuda modificărilor ușoare ale tabloului clinic, cea mai remarcabilă caracteristică a fost debutul fenomenului vasomotor asociat cu severitatea crescută a durerii, așa cum se vede prin frecvența mai mare și durata mai lungă a atacurilor și a perioadei refractare absente.

în plus, între atacurile SUNCT la pacientul nostru au fost proeminente edemul periorbital și injecția conjunctivală care s-au datorat probabil unei vasodilatații declanșate de o activare parasimpatică chiar și în afara atacurilor, așa cum a fost raportat pentru alți pacienți cu SUNCT și pacienți cu cluster. O ptoză a ochiului afectat ca la pacientul nostru a fost descrisă până acum la un singur pacient SUNCT. Acest fenomen poate fi explicat ca un sindrom Horner incomplet datorită comprimării fibrelor simpatice cauzate de vasodilatația parasimpatică și edemul peretelui vasului arterei carotide interne .

în concluzie, cazul prezentat sugerează un regim terapeutic alternativ cu combinația de oxcarbazepină și gabapentină pentru sindromul SUNCT. Având în vedere o uptitrare rapidă a ambelor medicamente și efecte secundare reduse ale terapiei combinate, acest regim terapeutic ar putea fi o alternativă în comparație cu terapia cu topiramat sau lamotrigină, medicamente care trebuie crescute în săptămâni pentru a atinge nivelul terapeutic.