Stenting venos: așteptări și rezerve

Seshadri Raju, MD, FACS
Centrul RANE pentru boli venoase și
limfatice la Spitalul St. Dominic
Jackson, Mississippi
Dr. Raju a dezvăluit că deține acțiuni în Veniti

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR
Director al Departamentului clinice
studiile vasculare și intervenționale
specialiștii Orange County, St. Joseph
inima & centrul vascular
Orange, California
Dr. Razavi a dezvăluit că este în consiliul consultativ și este consultant pentru Abbott Vascular, Bard, Boston Scientific Corporation, Covidien, Cordis și Veniti.

Brooke Spencer, MD,FSIR
Director Medical Ria Endovascular
Greenwood Village, Colorado
Dr. Spencer a dezvăluit că este în consiliul consultativ și este consultant pentru Covidien.

David M. Williams, MD
profesor de radiologie și Medicină Internă
Universitatea din Michigan
Ann Arbor, Michigan
Dr. Williams a dezvăluit că face parte din comitetul consultativ științific pentru Boston Scientific Corporation și un consultant pentru Cook Medical în studiul VIVO pentru stenting venos, care va începe în curând înscrierea pacienților.

când și de ce plasați un stent venos?

Dr.Razavi: stenturile pot deveni necesare atunci când permeabilitatea venoasă nu este atinsă în mod adecvat numai cu angioplastie,posibil din cauza obstrucțiilor venoase simptomatice datorate trombozei cronice și/sau a unor tulburări de compresie venoasă.Un scenariu tipic ar fi la un pacient cu venă profundătromboză (TVP) despre care se descoperă că are o obstrucție a venelor centrale după îndepărtarea cheagului.Alte indicații comune pentru stentarea venoasă în practica noastrăinclud recanalizarea venei centrale ocluzate cronic sau obstrucții venoase de ieșire la pacienții cu reflux simptomatic. Îmi place să subliniez „vene centrale”, deoarecestentarea venoasă a venelor periferice folosind dispozitivele disponibile astăzi nu a fost deosebit de eficientă. În special,acestea sunt locații periferice la ieșirea toracică (subclavianăsau vene axilare) în extremitățile superioare și caudal la joncțiunea saphenofemorală în membrele inferioare.

Dr. Williams: plasez un stent venos în setarea TVP cronică și recanalizare, ori de câte ori post-angioplastilumenul este de 50% din diametrul așteptat al navei în cauză. În stabilirea îngustării reziduale după tromboliză pentru tromboza venoasă acută și subacută,plasez un stent venos ori de câte ori există o compresiune, cum ar fi legată de vena iliacă comună stângă și artera iliacă comună dreaptă; vena innominată stângă și urechea innominatată; sau ori de câte ori există un trombus rezidual de 50% rezistent la tratamentul trombolitic. În aceste setări, Iplasați un stent, deoarece cred că permeabilitatea pe termen lung necesită un flux bun și o ieșire bună prin vena tratată. Determină semnificația îngustării rezidualefolosind o combinație de ultrasunete intravasculare și contrastinjecții.

Dr.Spencer: stenturile venoase sunt plasate în vena cava inferioară (IVC), venele iliace comune, iliace externe și femurale comune pentru obstrucții venoase cronice și/sau sindromul May-Thurner. Sindromul May-Thurner estenu numai un fenomen compresiv, în care dreapta artera iliacă comună traversează pe partea superioară a venei comune stângi, dar există și formarea cicatricilor hialine în interiorul lumenului venei în sine. Această relație explică de ceangioplastia singură nu este eficientă, în special în vena comună.

Dr. Raju: cele mai multe stenturi venoase din practica mea s-au limitat la venele centrale din abdomen care scad membrele inferioare. O diferență crucială între arterialși boala venoasă cronică este că acesta din urmă seldomposes o amenințare la nivelul membrelor sau de viață. Din acest motiv, intervenția nu este indicată, chiar și în leziunile severe, cu excepția cazului în care există simptome invalidante care nu răspund la tratamentul conservator.

care sunt opțiunile actuale ale dispozitivului? Care sunt capacitățile și limitările lor?

Dr.Razavi: opțiunile noastre sunt în prezent oarecum limitatecând se ocupă de pacienții care au patologii venoase profunde.Configurațiile și dimensiunile stentului sunt suboptimale, instrumentele de recanalizare nu sunt concepute pentru ocluzii venoase cronice,nu există catetere eficiente de trombectomie și, desigur, dispozitivele antireflux au eșuat până acum.

aceasta nu înseamnă că în prezent nu putem face față celor mai multe patologii venoase. Pacienții cu TVP acută sunt tratațicu tromboliză sau dispozitive asistate litice, iar structurile venoase sunt stentate cu ceea ce presupunem că sunt stenturisuboptimale. Dezvoltarea unei noi generații destenturi venoase este un pas important în direcția cea bună.

Dr.Raju: stentarea venoasă este efectuată pentru a reducehipertensiunea venoasă periferică, care este bazasimptome. Stentul trebuie să decomprimă obstructivveina reducând congestia în țesuturi. Doar stabilireafluxul de-a lungul leziunii nu este suficient. Din acest motiv,stenturile venoase trebuie să aproximeze dimensiunea în normalanatomie. Aceasta înseamnă, în general, un stent cu diametrul de 16 mmpentru vena iliacă comună și chiar mai mare pentru IVC.O singură marcă de stent, Wallstent (Boston ScientificCorporation, Natick, MA), a fost disponibil în astfel de dimensiuni mari și a văzut utilizarea predominantă în aplicații venoase. Alte opțiuni sunt în perspectivă.

Dr.Spencer: opțiunile pentru stentarea venoasă includ stenturi inoxe și nitinol, precum și grefe de stent acoperite.Alegerea oțelului inoxidabil este Wallstent, care oferă rezistență și flexibilitate. Dezavantajul pentru Wallstenteste că este cel mai slab la sfârșit, care este locul în care aveți nevoie de cea mai mare forță cu sindromul May-Thurner și scurtareaface dificilă plasarea precisă. Beneficiul estecă este recuperabil până la un anumit punct înainte de a fi finalizatocuparea forței de muncă. Preocuparea pentru porțiunea plutitoare liberă a astentului din IVC să fie și mai slabă nu este adesea discutată.Ancorarea este esențială pentru ca stentul să mențină rezistența; prin urmare,folosesc Wallstent doar pentru dimensiuni mai mari în IVC șinu la pacienții cu sindrom May-Thurner.

opțiunile de stent Nitinol includ SMART (CordisCorporation, Bridgewater, NJ), Zilver (Cook Medical,Bloomington, IN), Prot., Webster, TX), andEpic stents (Boston Scientific Corporation). Beneficiile luiacestea sunt că permit plasarea precisă. Protecktsectstent este cel mai bun pentru plasarea corectă,în opinia mea, deoarece stentul este de 95% desfășurat înainte de eliberarea bazei cu piciorușele rotunde. Acesta este un stent ușor mai slab, dar cred că plasarea precisă este mai importantă. M-am retragemulți pacienți ale căror stenturi nu au fost plasate farenough proximal în marginea IVC, deci acesta este stentul meu preferat. Supera este flexibilă și foarte puternică, dar se alungește semnificativ uneori, astfel încât plasarea precisă este dificilă. Nu există nicio slăbiciune la sfârșit—excelentă pentru traversarea inghinalului—dar este disponibilă doar până la un diametru interior de 8 mm, care funcționează excelent în Stenturi mai mari care sunt comprimate/nu se vor deschide (de exemplu, într-un pelvis radiat cu cicatrice).

pentru grefele de stent acoperite, dispozitivul Viabahn (Gore & Associates, Flagstaff, AZ) este bun pentru vasele rupte—avfenomen foarte rar. Pentru o scurgere conținută, încă tratez cu stenturi neacoperite, deoarece un sistem de joasă presiune (venos)tinde să trombozeze imediat ce anticoagularea a fost oprită. La un pacient cu cancer invaziv și foarte strânsîngustarea în cazul în care există îngrijorare pentru eroziunea tumorii, grefa de stent expandabilă cu balon (Atrium MedicalCorporation, Hudson, NH) funcționează bine.

Dr. Williams: Există numeroase stenturi nitinol thatareare 14-mm diametru sau mai mici și oțel inoxidabilwallstent, care se extinde până la diametre depășire20 mm. în IVC, prefer un stent care este de 18 mm indiametru. În vena iliacă comună, prefer un stent careeste de 14 sau 16 mm în diametru, iar în iliacul extern șivena femurală comună, prefer un stent care este de 14 mm indiametru. Dacă trebuie să mă extind în femurul profund sauvena femurală, aș folosi un stent de 12 mm. Nitinolstenții sunt mai ușor de introdus din punct de vedere tehnic, deoarece nu existănu există o reducere semnificativă în timpul desfășurării. Majoritatea stenturilor sunt evaluate în funcție de rezistența cercului, în timp ce în setarea compresiei extrinseci, poate fi mai adecvată rezistența la compresia asemănătoare menghinei. Am văzut ocazional stenturi de nitinol aplatizate de artera comună dreaptă în anatomia May-Thurner.

care sunt caracteristicile ideale ale unui venousstent? Dacă ați avea o listă de dorințe pentru dezvoltarea stentului, ce ar include?

Dr. Williams: Stentul venos ideal s-ar desfășura fără scurtare, ar fi capabil să treacă de la diametrul complet la diametrul de două treimi pe o distanță de 2 sau 3 mm fără a urmări nici un capăt, să aibă rezistență ridicată la compresie,precum și rezistență ridicată la cerc, să fie compatibil cu MR, rezistent la formarea trombilor și aderența plachetară. În mod ideal, ar veni în diametrevariază de la 10 la 22 mm și lungimi cuprinse între 4 și 10 cm. Ar trebui să tolereze o curbură a razei de 2 cmfără proeminența componentelor metalice ale celuleistructura, atinge și păstrează diametrul țintă prin balonangioplastie și (atâta timp cât visăm aici) să fie ieftin.Dacă un stent biodegradabil s-ar putea dezintegra fărărevenirea compresiei venoase, ar fi un bonus.

Dr.Raju: venele iliace urmăresc o curbă complexă în pelvis. În timp ce stenoza difuză este prezentă în posttromboticăboala, stenoza focală apare și la punctele anatomice de „sufocare”cauzate de elemente arteriale sau alte compresivela joncțiunea iliocavală, bifurcația iliacă și (mai rar)în spatele ligamentului inghinal. Din anumite motive, trombusrezoluția este slabă în aceste locații. Acestea sunt, de asemenea,site-urile stenozelor nontrombotice, nu numai datorită compresiei, ci și din fibroza murală și pânzele luminale din trauma pulsațiilor arteriale repetitive. Stentul ideal trebuie să fierezonabil de lung și flexibil, dar oferă o rezistență radială adecvată pentru a rezista forțelor opuse la punctele de sufocare.Joncțiunea iliocavală este deosebit de critică. Persistența sau reapariția simptomelor este probabilă dacă această leziune nu este traversată corespunzător. Trecerea ligamentului inghinal este, de asemeneao preocupare, dar peretele pare să fie liber de fracturiși eroziuni care sunt mai frecvente în sistemul arterial.

Dr. Spencer: stentul ideal ar fi flexibil cu o forță radială moderată, fără scurtare și ar permite o plasare foarte precisă și precisă.

Dr.Razavi: unele caracteristici dorite sunt comune pentru toate stenturile, nu doar dispozitivele venoase, și includ angajarea precisă, vizibilitatea bună și flexibilitatea atât a unui cateter lowprofiledelivery, cât și a stentului desfășurat. Cu toate acestea,anumite atribute sunt mai potrivite pentru aplicații venoase, cum ar fi diametre mai mari (14 mm) și niveluri adecvate de forță radială și rezistență la strivire.

deși, în termeni de „forță radială adecvată”, nu știm cu adevărat care ar trebui să fie forța radială optimă în vene. Știm că majoritatea nitinolstenților de 10 până la 14 mm disponibili în prezent în Statele Unite nu au forță radială suficient de mare și rezistență la strivire pentru a face față sindroamelor de compresie venoasă și nici pentru a menține permeabilitatea în venele fibrotice ocluzate cronic. Pe de altă parte, venele au pereți subțiri lipsiți de stratul muscular prezent înartere. Aceasta înseamnă că există posibilitatea teoretică de eroziune a struturilor stentului prin peretele vasului, mai alesdacă capătul unui stent rigid cu forță radială ridicată este plasat Lao îndoire.

aș dori, de asemenea, să văd stenturi fenestrate sau teșite pentru punctele de confluență venoasă în care doar o parte are nevoie de un stent.

în ce moduri ar putea unele caracteristici dorite ale stentului să afecteze altele, cum ar fi flexibilitatea versusforța radială?

Dr. Spencer: pentru a obține forța radială și pentru a menține flexibilitatea,renunțați la capacitatea de a plasa cu precizie un stent, care,în opinia mea, este motivul cheie pentru care unii pacienți stentațiretromboză. Cred că accentul pe mai mare și mai mareforța nu este problema cheie. Tehnica este problema cheie.

Dr. Razavi: Cu progresele în tehnologie și design,flexibilitatea versus forța radială este un compromis fals. De exemplu, stentul Supera Veritas este, fără îndoială, unul dintre cele mai flexiblestents de pe piață astăzi și are, de asemenea, forța highestradial. Compromisul este precizia plasării.

cred că medicii, ca utilizatori finali ai dispozitivelor medicale, și pacienții noștri, ca beneficiari ai dispozitivelor, ar trebui să provoace partenerii noștri ingineri să nu se gândească la compromisuri, ci mai degrabă să se străduiască să atingă toate caracteristicile dorite într-un singur dispozitiv. Ca inginer și Antreprenor respectat o datăm-a spus: „toate problemele de inginerie, prin definiție, sunt rezolvabile.Trebuie doar să găsiți inginerul potrivit pentru a face acest lucru.”

Dr.Raju: plasarea unui stent subdimensionat în iliace este destul de mult o situație iremediabilă de cele mai multe ori. Simptomele persistă sau, mai rău, stentul se blochează.Sperăm că un stent dedicat venei iliace cu o dimensiune optimă va ajuta la reducerea acestei probleme prea frecvente.

Dr. Williams: în practica clinică, nu am găsit că distanța dintre flexibilitate și forța radială este o problemă semnificativă.

cum pot diferi parametrii studiului clinic de stenturile arteriale? Care ar fi cele mai multepuncte critice?

Dr.Spencer: parametrii studiului ar trebui să se uite la calitateade viață, umflături, modificări ale stazei venoase și ulcerații(de exemplu, scorul venelor, CEAP, scara Villalta etc.). Primar andsecondary permeabilitatii și relief sau îmbunătățire în reflux adâncvenous este important, de asemenea. O mare percepție greșităeste că refluxul venos profund joacă un rol major în simptomele bolii venoase. Obstrucția venoasă și refluxul venos superficial sunt de fapt principalii vinovați însimptomatologie.

Dr. Williams: un stent care ar putea fi adus la țintă prin angioplastie simplă cu balon ar economisi 1 sau 2 ore de timp de procedură. Un stent rezistent la aderența plăcilor și formarea trombilor ar îmbunătăți ratele de permeabilitate pe termen scurt și lung.

un stent nitinol este compatibil cu MR și mai puțin radioopac,ceea ce este important pentru evaluările MR și CT ale pelvisului mai târziu în viață, având în vedere că pacienții cu compresie iliacă au tendința de a fi tineri sau de vârstă mijlocie.

Dr. Razavi: Este important pentru toți cei implicați în procesele upstream, cum ar fi proiectarea,dezvoltarea, testarea și ciclurile de reglementare, să înțeleagă că venele și arterele au diferențe semnificative. Venele sunt mai multdecât doar conducte. Sunt organe fiziologice care auumoral, capacitate, antireflux și funcții de conducere.

în ceea ce privește obiectivele studiului, trebuie să examinăm motivele pentru care efectuăm fiecare pas în timpul intervențiilor venoase.Problema pe care o întâlnim în cazul stenturilor venoase este că stenturile sunt doar un pas în complexplanul terapeutic care constă adesea în gestionarea cheagurilor,prevenirea sau tratamentul refluxului venos, stabilirea unui flux și ieșire bune și prevenirea bolilor. Prin urmare, obiectivele clinice ale terapiei suntdependente de mai mulți factori, nu doar de stenturi. Rolul stents în acest algoritm complicat este de a menține venouspatency.

sunt mulțumit de eforturile recente ale industriei de a înțelege mai bine spațiul venos (în special sistemul profund), dar sunt oarecum îngrijorat de faptul că agențiile de reglementare s-ar putea să nu aprecieze complet faptul că obținerea succesului clinic în această arenă depinde adesea de funcția unei serii de pași, nu doar de unul.

ce fel de pacient sau caracteristici de cazpoate influența semnificativ performanța stentului pe termen lung?Cum se manifestă eșecurile?

Dr. Williams: La pacienții cu sindroame protrombotice, angajamentul personal față de respectarea anticoagulăriieste important pentru performanța stentului pe termen lung.Eu personal cred că anticoagularea în perioperatorși perioada postoperatorie imediată este, de asemenea, crucială pentrupatența permanentă. Le spun colegilor noștri de radiologie intervențională că, în biologia stentului venos, fluxul este atu. Warfarina nu va salva un stent cu un flux slab, subliniind necesitatea de a asigura un flux bun și un flux bun în timpul procedurii de canalizare. Eșecul stentului se manifestă de obicei ca recurență a simptomelor dominante cu carepacientul prezentat în primul rând. Subliniez pentru pacient că menținerea unui stent deschis este mai ușoară decât redeschiderea unui stent ocluzat.

Dr. Raju: stenturile venei iliace au o permeabilitate excelentă pe termen lung. În boala nontrombotică, doar trei stenturi, dintre cele peste 1.000 care au fost urmate până la 10 ani(cumulativ), au fost blocate—o statistică uimitoare. Pe bază acumulativă, aproximativ 10% din stenturile plasate în posttromboticlimbs devin ocluzate în timp; majoritatea acestora se află în recanalizări cronice de ocluzie totală. Ocluzia acută este rareori tăcută—de cele mai multe ori, pacientul știe că sa întâmplat ceva din bruscdeteriorarea stării clinice a membrelor.

Dr.Razavi: funcția stenturilor este de a menține vasul, deci cred că această discuție ar trebui să se învârtă în juroptimizarea permeabilității stentului. Majoritatea stentuluieșecurile apar devreme în sistemul venos. Aceasta sugerează etiologia atrombotică. Există atât pacient, cât și operatorfactori care pot afecta tromboza stentului. Printre acestea se numără utilizarea corectă a stenturilor (locație și dimensiune), stabilirea unui flux și ieșire bune și o tranziție optimă de la terapiile postprocedurale, pe bază de heparină, la anticoagulante orale. Eșecurile stentului pot fi acuteasimptomatice, dar predispun pacientul la recurențăboala venotromboembolică, durere, edem sau altemanifestări ale bolii venoase acute și cronice.

Dr.Spencer: din punctul de vedere al pacientului, factorii care duc la eșec (am discutat deja că tehnica este cea mai mare problemă) includ stări hipercoagulabile cu anticoagulare slab gestionată. Lupus anticoagulanttinde a fi unul dintre cele mai grave. Pacienții cu TVP carenu au putut fi anticoagulați (probleme de sângerare,intervenții chirurgicale intracraniene, traume etc.) tind să aibă mai multprobleme în venele infrainguinale. Prin urmare, inflowproblems și zonele de aterizare săraci pentru stenturi face thesecases provocatoare pentru a obține rezultate de durată. De asemenea, pacienții cu boală venoasă superficială semnificativă trebuie să aibăea adresată pentru a menține fluxul în sistemul profund antegrad.

care este protocolul dvs. de urmărire pentru stentatpacienții? Diferă de cei care nu o facprimiți stenturi?

Dr. Razavi: Protocolul nostru pentru urmărirea pacientului este independentdacă au fost utilizate sau nu stenturi. Monitorizarea rutinei pentru pacienții netriali se efectuează la 1, 3, 9 și 18 luni după intervenție. După aceea, paciențiisunt văzute dacă simptomele lor reapar. Noi folosim ultrasunete duplex ca metoda imagistica de alegere la pacienții noștri venoase, inclusiv cei care au nevoie de imagistica lor vene iliace.

Dr.Spencer: urmărirea mea este aceeași pentru toți pacienții cu TVP, stenturi sau nu. Pacienților cu TVP acut li se administrează imediat warfarinor rivaroxiban. Pacienți cronici cu TVPSUNT tratați cu enoxaparină timp de 1 lună. Toți paciențiisuferă imagistică cu ultrasunete și sunt văzuți la clinica vizitatla 3 săptămâni. Dacă totul este bine, pacienții cronici sunt convertiți la anticoagulante orale și, dacă nu, primesc 3 luni de enoxaparină înainte de 6 luni de urmărire cu ultrasunete. Dacăpacienții sunt asimptomatici și acesta este primul lor episod,ei se desprind anticoagulante, merg pe aspirină și suferă mai mult ultrasunete și urmărire 6 luni mai târziu. Dacă venele sunt încă anormale și dacă există simptome,acestea rămân pe anticoagulante la nesfârșit, cu 6 luni de urmărire. Toată lumea este supusă monitorizării clinice anualecu ultrasunete, după cum este necesar.

Dr.Williams: pacienții noștri sunt externați pe Lovenox1 mg/kg de două ori pe zi timp de 2 săptămâni, 81 mg de aspirină pe zi și pe 75 mg Plavix pe zi după încărcarea corespunzătoare.Se întorc la clinică în 2 săptămâni, moment în caretrecerea la warfarină. La pacienții deja familiarizați cuwarfarina, putem începe tranziția mai devreme, chiar și înspital. Pacienții se întorc pentru venografie de urmărire la 6 luni, 12 luni și 24 de luni. Dacă vedem in-stentstenoză la venografie, biopsim Materialul aderent, încercând să distingem între tromboza continuă șimatura, tromb organizat. Administrarea Plavix se întrerupe la 2 luni. Dacă pacientul are o indicație pentru viațăwarfarina, atunci, desigur, aceasta continuă neabătută. Dacăpacientul nu are nicio indicație pentru anticoagularea pe termen lung,apoi la 5 luni (în timp ce pacientul este pe aspirină și warfarină), vom obține un D-dimer. Dacă D-dimerul este negativ,vom menține aspirina, dar vom întrerupe warfarina, obținând un al doilea D-dimer de urmărire în 2 săptămâni. Dacă acest lucru rămâne negativ, pacientul rămâne în afara warfarinei. Pacientul revine pentru venograma de 6 luni la 2 săptămâni după al doilea D-dimer (4 săptămâni după întreruperea warfarinei). Dacă venografia nu prezintă stenoză in-stent și dacă d-dimerii au fost negativi, atunci credem că este sigur să continuăm warfarina. Dacă D-dimerul este pozitiv sau dacăbiopsia stenozei in-stent prezintă tromboză continuă, noiar încuraja continuarea în continuare a warfarinei. Am comunicat frecvent cu colegii din chirurgie vasculară,medicină vasculară și hematologie pentru pacienții cu probleme trombotice complexe sau tromboză recurentă.

Dr.Raju: cred că supravegherea stentului este importantă înpacienții posttrombotici, în special cei care suferă recanalizări ocluzive totale cronice. În ultimulsubset, efectuăm controale duplex stent săptămânal timp de 3 până LA4 săptămâni inițial, apoi lunar timp de câteva luni, șimai puțin de multe ori pe măsură ce trece timpul. Supravegherea poate fi mai puțin rigidăși la intervale mai mari în stentarea leziunilor stenotice. Innontrombotic membrelor, un stentcheck de rutină 6 luni sau anual este suficient. Desigur,indiferent de etiologie,imagistica duplex sau venografia este solicitată dacă există persistențăsau reapariția simptomelor.

Notă: Acest articol a fost actualizat pentru a reflecta o corecție a materialelor stentului idev Supera.