suplimente de vitamina D și acizi grași omega-3 la copiii cu tulburare de spectru autist: un protocol de studiu pentru un studiu factorial randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo

acest studiu constă în două etape: Etapa 1 va include recrutarea și screeningul, în timp ce etapa 2 este o vitamină D și n-3 lcpufa randomizată, dublu-orb, studiu controlat cu placebo (fig. 1). Durata intervenției este de 12 luni.

diagrama schematică a designului studiului. 1blood biomarkeri: 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D), celule roșii din sânge (RBC) acizi grași, calciu, albumina, fier studii, vitamina B12, acid folic, hemoleucograma completă și vitamina A. chestionare: sociodemographics, istoricul medical, mananca/mealtime comportamente și jurnal alimentar. 2întrebări: funcționarea sociocomunicativă, probleme senzoriale și comportamente aberante (rezultate primare); simptome gastro-intestinale (rezultat secundar), expunerea la soare și culoarea pielii. Antropometrie: greutate și înălțime. 3bomarkeri de sânge: 25 (OH)D, acizi grași RBC, calciu și albumină. Chestionare: funcționarea sociocomunicativă, probleme senzoriale, comportamente aberante (rezultate primare) și comportamente alimentare/masă și calitatea dietei. Antropometrie: greutate și înălțime. 4bomarkeri de sânge: 25 (OH)D, calciu și albumină. * Simptomele gastro-intestinale (Rezultatul secundar) și utilizarea medicamentelor / suplimentelor/incidența evenimentelor adverse/complianța suplimentelor vor fi monitorizate pe toată perioada studiului

Etapa 1 va oferi posibilitatea unei descrieri cuprinzătoare a populației studiate în ceea ce privește starea nutrițională (indicii biochimici și aportul alimentar), demografia și istoricul medical. Etapa 2 va demonstra eficacitatea suplimentării cu vitamina D, n-3 LCPUFAs sau ambele pe reducerea simptomelor ASD.

participanți

acest studiu este o colaborare între Universitatea Massey și Consiliul de sănătate al districtului Waitemata (WDHB), Noua Zeelandă. Îngrijitorii copiilor care îndeplinesc criteriile pentru studiu vor fi abordați în primă instanță de coordonatorii de dezvoltare WDHB.

am calculat că 42 de participanți (un minim de 34 de participanți și care să permită o rată potențială de abandon școlar de 20%) ar fi necesari pentru fiecare braț al studiului pentru a demonstra o diferență semnificativă clinic la 80% putere și 5% semnificație statistică. Calculele de putere s-au bazat pe o diferență de 17 unități între grupurile cărora li s-a administrat supliment și placebo în ceea ce privește modificarea de la momentul inițial la obiectivul final , pe Scorul total al scalei de reacție socială (SRS), pe o medie a SRS și a deviației standard de 105 și respectiv 24,7 unități la copiii netratați cu TSA (din studiul nostru pilot din 2015, Nepublicat). Dimensiunea eșantionului a fost calculată folosind formula de mai jos :

unde N este dimensiunea eșantionului necesară pentru fiecare grup, XV este SD, K este constanta (7.9 denotă 80% putere și 5% semnificație), iar (int. 2-int. 1) este diferența în Scorul total SRS între grupuri.

pentru a se asigura că studiul este alimentat în mod adecvat, o analiză intermediară orb la > 50% din înscrierea planificată inițial va fi efectuată de o terță parte independentă pentru a estima varianța pentru creșterea potențială a dimensiunii eșantionului.

criterii de includere și excludere

copiii vor fi eligibili pentru acest studiu dacă au vârsta cuprinsă între 2 ani.5 și 8 ani, au un diagnostic medical de TSA confirmat atât de un pediatru de dezvoltare , în conformitate cu criteriile enumerate în manualul de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, versiunea cinci (DSM-5), cât și debutul simptomelor după vârsta de 18 luni. Limita inferioară de 2,5 ani a fost aleasă pe baza criteriilor de vârstă ale instrumentelor de evaluare psihologică, iar limita superioară de 8 ani a fost aleasă pentru a evita efectul de confuzie al modificărilor comportamentale asociate stadiului pubertal. Competența îngrijitorului în limba engleză este o cerință (datorită naturii instrumentelor de evaluare a rezultatelor). Voluntarii sunt excluși dacă au fost diagnosticați ca având întârziere de dezvoltare de la naștere.

criterii suplimentare de includere pentru studiu sunt: funcția hepatică în limite normale (albumină 34-48 g/L) și ser 25(OH)D <75 + 10 nmol/l dacă intră în studiu iarna și <105 nmol/l + 10 nmol/l dacă intră în studiu vara. S-a ales o variație de 10-nmol/L din cauza variabilității potențiale a testului . Am aplicat două puncte limită diferite pentru excludere, deoarece există o variație sezonieră mare a concentrațiilor serice 25(OH)D în Noua Zeelandă, variind de la 30 nmol/l la 44 nmol/l .

Setare

studiul va avea loc în Auckland, Noua Zeelandă. Probele de sânge non-fasted vor fi colectate la spitalele North Shore sau Waitakere din Auckland, Noua Zeelandă. Chestionarele și antropometria vor fi întreprinse la Universitatea Massey, Auckland, Noua Zeelandă. Auckland este cel mai mare oraș din Noua Zeelandă, cu o populație de puțin peste un milion. S-a estimat că aproximativ 13.000 (32,5 %) persoane cu TSA locuiesc în regiunea Greater Auckland .

Etapa 1 – screening-ul

Screening-ul și recrutarea (Etapa 1 a studiului) vor avea loc pe o perioadă de 24 de luni, care a început în ianuarie 2015. Copiii care îndeplinesc criteriile inițiale de includere vor avea o extragere de sânge și vor fi examinați pentru deficiențe nutriționale. A se vedea tabelele 1 și 2 pentru măsurile de rezultat, metodele de testare și programul de înscriere, intervenție și, respectiv, evaluare.

pregătirea Preintervențională

înainte de randomizare și includere în studiu, vor fi abordate deficiențele de vitamina D, fier și vitamina B12. Consultați tabelul 3 pentru o listă a deficiențelor nutriționale și a strategiilor de management aplicate în acest studiu.

Etapa 2-intervenția vitaminei D și n-3 lcpufa

intervenția constă din 2000 UI de vitamina D3 pe zi, 722 mg de DHA pe zi, 2000 UI de vitamina D3 plus 722 mg de DHA pe zi sau placebo, sub formă de patru capsule orale. Materialele de tratare vor fi livrate în capsule de gel de 750 mg cu o duză de rupere fabricată și furnizată de Douglas Nutrition Ltd., Auckland, Noua Zeelandă. Capsulele de studiu, vitamina D, N-3 LCPUFAs și placebo sunt identice ca aspect și toate sunt insipide și incolore. Copilul trebuie să consume conținutul a patru capsule pe zi amestecate în alimentele preferate sau prin administrare orală prin seringă. Consultați tabelul 4 pentru doza zilnică totală și conținutul fiecărei capsule. De-a lungul perioadei de studiu, copiilor li se permite să aibă orice terapie sau medicamente pentru autism, precum și orice supliment, cu condiția să nu conțină vitamina D sau omega-3.

suplimentarea cu 2000 UI Vitamina D3 s-a dovedit a fi o doză sigură la sugari , iar societatea franceză de Pediatrie recomandă 1000 până la 1200 UI pe zi la sugarii alăptați . Masa corporală a copiilor de 2,5–8 ani din studiul nostru va fi considerabil mai mare decât cea a sugarilor, ceea ce ar trebui să reducă și mai mult riscul de evenimente adverse. În plus, 2000 UI pe zi este mai mică decât limita superioară sigură de 2500 și 3000 UI/zi sugerată de OIM pentru grupele de vârstă 1-3 și, respectiv, 4-8 ani .

doza de DHA de 722 mg/zi este relevantă din punct de vedere fiziologic și poate fi obținută prin dietă (echivalent cu aproximativ trei porții de pește gras pe săptămână) și este comparabilă cu dozele utilizate în alte studii la copii care investighează efectele n-3 LCPUFAs asupra comportamentului și învățării . Nu au fost raportate reacții adverse la copiii cu o doză de 600 mg DHA/zi .

randomizare, orbire și alocare ascunsă

copiii vor fi repartizați aleatoriu într-unul din cele patru grupuri, fiind stratificați în funcție de vârsta și severitatea TSA. Randomizarea capsulelor active / placebo, lista de secvențe randomizate și atribuirea grupului vor fi complet ascunse cercetătorilor, copiilor și îngrijitorilor pentru întregul studiu, inclusiv analiza datelor. O terță parte care nu este implicată în niciun aspect al studiului va genera un design aleator de blocuri în blocuri de patru și opt folosind Randomization.com (http://www.randomization.com/). Terțul va aloca un cod de tratament unui copil odată ce eligibilitatea acestuia pentru intervenție este confirmată și consimțământul îngrijitorului este primit. Într-o situație de urgență în care va fi necesară ruperea orbului studiului, vor exista planuri pentru ca investigatorul principal să contacteze terțul responsabil de randomizare pentru a dezvălui atribuirea tratamentului pentru un anumit participant.

colectarea datelor

participanții (îngrijitori și copii) vor participa la unitatea de cercetare a Nutriției Umane (HNRU) de la Universitatea Massey în două ocazii: de bază și 12 luni. Odată recrutați în etapa 2 și înainte de a primi o ofertă de suplimente de 4 luni, îngrijitorii vor completa câteva chestionare privind simptomele de bază ale TSA (funcționarea sociocomunicativă și problemele senzoriale) și comportamentele aberante ca rezultat primar al studiului și simptomele gastro-intestinale ca rezultat secundar măsură. Odată ce intervenția este finalizată (12 luni), evaluările inițiale ale simptomelor de bază ale TSA și comportamentelor aberante completate de îngrijitori vor fi repetate. Îngrijitorii vor completa, de asemenea, jurnalele săptămânale ale simptomelor gastro-intestinale pe parcursul perioadei de studiu.

vor fi colectate informații suplimentare pentru a descrie caracteristicile populației studiate la momentul inițial. Aceste informații includ comportamentele legate de alimentație/masă, jurnalele alimentare, expunerea la soare, culoarea pielii și antropometria (greutate și înălțime). La vizita finală, se va repeta evaluarea inițială a comportamentelor alimentare/masă și se va măsura greutatea/înălțimea copiilor. Consultați tabelul 1 pentru măsurile de rezultat și metodele de testare.

prelevarea și analiza sângelui

copiilor li se vor extrage probe de sânge de trei ori, la momentul inițial (Etapa 1 – screening), la 6 luni (măsuri de siguranță) și la 12 luni (obiectiv final). Consultați tabelul 1 pentru biomarkeri nutriționali și metode de testare. Probele de sânge non-post vor fi colectate sub supravegherea personalului pediatric și prelucrate la spitalele North Shore sau Waitakere ale serviciului de laborator WDHB. Biomarkerii nutriționali vor fi testați dintr-o probă de sânge venos. Acestea includ următoarele: 25 (OH)D, acizi grași RBC, studii de calciu, albumină, fier, vitamina B12 și folat, hemoleucograma completă și vitamina A. cu excepția acizilor grași RBC și a vitaminei A, toți biomarkerii vor fi analizați la Spitalul North Shore. Acizii grași RBC vor fi analizați la Universitatea din Wollongong, NSW, Australia și vitamina A într-un laborator de la Universitatea Massey, Auckland, Noua Zeelandă.

chestionare

măsurile principale de rezultat sunt evaluările psihologice ale simptomelor de bază ale TSA și comportamentele problematice care apar în același timp, care sunt detaliate în tabelul 1. Măsura secundară a rezultatului este evaluarea problemelor gastro-intestinale. Se vor da instrucțiuni standardizate tuturor îngrijitorilor cu privire la modul de completare a chestionarelor în timpul vizitei lor la HNRU. Înainte ca participantul să plece, cercetătorii HNRU verifică toate răspunsurile pentru exhaustivitate.

Social Responsiveness Scale, ediția a II-a (SRS-2) : vor fi utilizate versiunile SRS–2 specifice grupelor de vârstă 2.5-4.5 și 4.5-18 ani. SRS – 2 identifică deficiențele sociale asociate cu TSA și cuantifică severitatea acesteia în domeniile conștientizării sociale, procesării informațiilor sociale, comunicării sociale reciproce, anxietății/evitării sociale și comportamentului stereotip/intereselor restrânse . Validitatea clinică și sensibilitatea SRS-2 au fost determinate la populațiile cu TSA .

masuratori de procesare senzoriala (spm) : vor fi utilizate versiunile SPM specifice grupelor de varsta 2-5 si 5-12 ani. SPM evaluează procesarea senzorială, planificarea și ideile (praxis) și participarea socială la copii. Cântarele măsoară participarea socială, vederea, auzul, atingerea, conștientizarea corpului (propriocepție), echilibrul și mișcarea (funcția vestibulară) și planificarea și ideile (praxis) . Acest instrument a fost standardizat, validat și utilizat la copiii cu TSA .

aberant behavior Checklist (ABC) : ABC măsoară varietatea problemelor de comportament, și anume iritabilitatea, retragerea socială, comportamentul stereotip, hiperactivitatea și vorbirea inadecvată . Acesta a fost validat la copiii cu TSA și a fost utilizat pe scară largă în studiile privind rezultatele tratamentului cu TSA .

chestionar simptome gastro-intestinale: chestionarul simptome gastro-intestinale este conceput special pentru acest studiu și include semne și simptome gastro-intestinale cel mai frecvent raportate la copiii cu TSA . Îngrijitorii participanților la studiu vor primi jurnale online săptămânale și vor fi rugați să înregistreze dacă copilul a avut constipație, diaree, flatulență, dureri abdominale, vărsături/greață, distensie abdominală, iritabilitate inexplicabilă în timpul zilei sau/și trezire inexplicabilă pe timp de noapte în ultima săptămână și, dacă da, de câte ori au apărut acestea. Chestionarul privind simptomele gastro-intestinale nu a fost validat, dar include întrebări privind simptomele gastro-intestinale raportate cel mai frecvent la populațiile cu TSA sau comportamente care ar putea fi o consecință a simptomelor gastro-intestinale. Nu suntem conștienți de un instrument validat pentru evaluarea simptomelor gastro-intestinale la copiii cu autism și, cu siguranță, nu în Noua Zeelandă.

indicele alimentar al alimentației copiilor (zaruri): DICE este un instrument simplu de evaluare a calității dietei, care a fost dezvoltat de echipa de cercetare, pe baza liniilor directoare ale Ministerului Sănătății pentru Alimentație și Nutriție din Noua Zeelandă pentru copii și tineri sănătoși . Acest instrument a fost validat într-o cohortă de copii sănătoși din Noua Zeelandă cu vârsta cuprinsă între 2 și 8 ani (Nepublicat) și va fi validat la copiii cu TSA în acest studiu împotriva jurnalului alimentar estimat de 4 zile și a markerilor biochimici.

scala de evaluare a hrănirii pentru copii comportamentali (BPFAS): BPFAS este un instrument simplu de evaluare care măsoară comportamentul de masă al copilului și atitudinile și comportamentele părinților. Este un chestionar la scară de 35 de articole care cuprinde întrebări la scară de 25 likert (5 puncte) despre comportamentul copilului și 10 întrebări dihotomice despre atitudinile și comportamentele părinților. Scorurile limită pentru BPFA au fost stabilite recent . Bpfas este cel mai fiabil chestionar de hrănire administrat de părinți, cu o bună valabilitate internă și fiabilitate de testare-retestare .

jurnal alimentar estimat pe patru zile: datele privind aportul alimentar vor fi colectate printr-un jurnal alimentar estimat la 4 zile, inclusiv o zi de weekend. Instrucțiunile privind completarea corectă a jurnalului alimentar vor fi furnizate împreună cu jurnalul alimentar. Participanții vor primi un mesaj gratuit, plic pre-adresat pentru returnarea broșurii. Aportul mediu de macro și micronutrienți va fi evaluat pe parcursul a patru zile raportate folosind FoodWorks Professional Edition 7 (Xryis Software, Brisbane, QLD, Australia, 2012).

în studiul de față, a fost ales un jurnal alimentar de 4 zile din cauza sarcinii ridicate a respondentului și a caracteristicilor consumatoare de timp ale jurnalelor alimentare mai lungi, cum ar fi un jurnal alimentar de 7 zile. Din cauza variației ridicate în interiorul persoanei în aporturile de nutrienți, se recomandă înregistrarea aporturilor dietetice pe o perioadă mai lungă de timp pentru a avea o estimare foarte precisă a aportului. Cu toate acestea, dacă un jurnal alimentar de 4 zile acoperă diferite zile la întâmplare, acesta poate oferi estimări exacte ale aportului alimentar .

informațiile privind expunerea la soare și culoarea pielii, suplimentele nutritive și orice regim alimentar special urmat vor fi colectate prin chestionare special concepute în scopul studiului actual. Chestionarul privind expunerea la soare include o întrebare privind convingerile și atitudinile îngrijitorului față de expunerea la soare, precum și întrebări privind țara și orașul de reședință în timpul sarcinii, sezonul nașterii și sensibilitatea copilului la temperaturi și extreme de lumină.

respectarea medicației/respectarea Protocolului de studiu

îngrijitorii vor primi săptămânal e-mailuri care conțin un link către Jurnalul online de Conformitate și probleme gastro-intestinale și un sfat/fapt despre autism și probleme nutriționale. Îngrijitorii vor fi contactați telefonic la 1, 3, 6 și 9 luni în scopuri morale și pentru a încuraja conformitatea. Îngrijitorii vor primi, de asemenea, Buletine informative trimestriale. Buletinele informative vor include o actualizare a studiului, subiecte generice despre TSA, experiența unui îngrijitor în legătură cu acest subiect și distracții/concursuri pentru copiii studiați.

noi materiale de intervenție vor fi trimise participanților la fiecare 4 luni, iar îngrijitorii vor fi rugați să pună deoparte sticlele din lunile anterioare, cu orice capsule neutilizate în ele, pentru a fi returnate la următoarea lor vizită (6 sau 12 luni), etapă în care capsulele neutilizate vor fi numărate și înregistrate. Complianța la tratament va fi analizată prin numărarea suplimentelor rămase ale fiecărui participant după finalizarea intervenției.

evenimente Adverse

toți participanții vor fi rechemați la 6 luni pentru un test de sânge pentru a verifica hipervitaminoza D (SER 25(OH)D >225 nmol/L) și hipercalcemie (ser Ca >2, 7 mmol/L). Rezultatele vor fi verificate de către o terță parte care este unblinded (dar nu are nici o implicare în analiza rezultatelor). Partea terță va dezidentifica rezultatele testelor de sânge și le va trimite medicului pediatru și investigatorului principal pentru examinare și recomandare dacă nivelul seric 25(OH)D sau al calciului copilului este peste limita superioară sigură. Dacă concentrațiile 25 (OH)D sunt la sau se apropie de 225 nmol/L sau dacă este prezentă hipercalcemie, administrarea dozei va fi ajustată.

jurnalele de complianță și simptome gastro-intestinale vor fi monitorizate săptămânal și toate reacțiile adverse vor fi înregistrate în Jurnalul de evenimente adverse pentru a ține evidența stării generale de sănătate și a reacțiilor comportamentale ale copilului. În cazul oricăror evenimente adverse, sănătatea copilului va fi monitorizată mai atent timp de trei până la patru săptămâni consecutive, iar dacă evenimentul advers persistă, rapoartele vor fi trimise medicului pediatru și investigatorului principal pentru investigații suplimentare.

diseminarea rezultatelor

după primirea și analiza jurnalului alimentar și finalizarea testelor biochimice la screening, fiecare participant va primi un formular de feedback. Vor fi incluse, de asemenea, măsurători antropometrice și rezultate ale sângelui (studii privind fierul, vitamina B12, folat și hemoleucograma completă). Odată ce recrutarea în studiu este finalizată, participanții care nu au început procesul vor primi notificări despre nivelurile lor de vitamina D și acizi grași RBC.

la finalizarea studiului, participanții vor fi informați cu privire la starea inițială și finală a vitaminei D și a acizilor grași RBC și dacă au luat doza activă sau placebo. Ei vor primi, de asemenea, un rezumat al rezultatelor evaluării psihologice ale SRS-2 și SPM.

participanții și alte părți interesate (cum ar fi profesioniștii din domeniul sănătății, consiliile raionale de sănătate, organizațiile de sănătate primară, grupurile de sprijin pentru TSA) vor avea acces la concluziile studiului. Rezultatele vor fi prezentate la conferințe științifice atât la nivel național, cât și internațional, pregătite pentru publicare în reviste evaluate de colegi și difuzate în mass-media.

manipularea datelor și analiza statistică

numele și adresa detalii vor fi menținute în Microsoft Excel. Casetele de selectare vor înregistra progresul unui participant prin studiu. Toate celelalte date vor fi introduse într-o singură foaie de calcul Microsoft Excel cu participanții identificați numai prin numărul lor unic de subiect. Scorurile chestionarelor vor fi verificate de două ori de către psiholog și cercetător. Toate înscrierile vor fi verificate de un alt membru al echipei de cercetare. Toate documentele vor fi stocate în siguranță în condiții confidențiale și arhivate timp de 5 ani.

analiza statistică va fi efectuată utilizând IBM SPSS versiunea 21.0 (IBM Corp; Lansat 2012. Statistici IBM SPSS pentru versiunea Windows 21.0. Armonk, NY, SUA). Înainte de începerea analizei statistice, datele vor fi curățate și verificate pentru erori de codificare. Datele vor fi verificate pentru plauzibilitate prin verificarea aleatorie a exactității și completitudinii și verificarea datelor sursă. Variabilele vor fi testate pentru normalitate folosind testul Kolmogorov-Smirnov, testul Shapiro-Wilk și parcelele de normalitate. Datele distribuite non-normal vor fi transformate în distribuții normale aproximative prin transformări logaritmice. Datele vor fi raportate în mod corespunzător ca medie (deviație standard) pentru datele distribuite în mod normal; datele transformate vor fi transformate din statistici sumare în medii geometrice (IÎ 95%), datele distribuite non-normal vor fi descrise ca mediane (percentile 25, 75) și date categorice ca frecvențe.

caracteristicile inițiale ale participanților vor fi comparate între grupuri folosind analiza varianței (ANOVA) pentru date parametrice și testul Kruskal-Wallis pentru date non-parametrice. Analiza primară, comparând efectele tratamentului asupra simptomelor autismului pe parcursul a 12 luni, va fi efectuată utilizând o procedură generalizată liniară mixtă. Tratamentele și timpul vor fi incluse ca efecte fixe, iar interacțiunile dintre intervenții și timp vor fi testate. Dacă se observă efecte principale semnificative sau efecte de interacțiune, se va efectua o analiză post-hoc cu ajustări Bonferroni. Factorii potențiali de confuzie și modificatorii de efect (de exemplu, acizii grași 25(OH)D și RBC la momentul inițial, simptomele autismului la momentul inițial, vârsta și sexul) vor fi investigate în cadrul modelului. Regresia logistică va fi utilizată pentru a testa interacțiunea multiplicativă. Indicele de sinergie al lui Rothman, care ar fi egal cu unitatea sub aditivitate și mai puțin decât unitatea atunci când sugerează antagonism, va fi utilizat pentru a examina efectul de interacțiune postulat al vitaminei D și omega-3 LCPUFAs asupra simptomelor de bază ale TSA.

analiza secundară, comparând efectele tratamentului asupra simptomelor gastro-intestinale pe parcursul a 12 luni, va fi efectuată utilizând aceeași procedură. Factorii potențiali de confuzie și modificatorii de efect (de exemplu, diagnosticul inițial al oricăror simptome gastro-intestinale și utilizarea medicamentelor/suplimentelor) vor fi investigați în cadrul modelului.

diferențele dintre participanții care finalizează și se retrag din studiu vor fi analizate folosind un test t independent sau testul Mann–Whitney pentru variabile continue (de exemplu, vârstă) și chi-pătrat pentru variabile categorice (de exemplu, sex).

asocierile dintre severitatea simptomelor TSA și starea nutrițională (în special, vitamina D, acizii grași RBC, fierul și vitamina B12) la momentul inițial vor fi evaluate utilizând analiza de regresie. Informațiile vor fi utilizate pentru a evalua răspunsul la tratament în funcție de starea nutrițională care arată o relație semnificativă cu severitatea TSA.

vor fi utilizate atât analizele intenției de a trata, cât și cele per protocol, deși metoda principală de analiză va fi intenția de a trata. Semnificația statistică se va baza pe teste cu două cozi cu P <0,05 considerate semnificative.