tehnici pentru plasarea IV ghidată cu ultrasunete

Imaginați-vă o tură de seară aglomerată întreruptă de vestea că pacientul instabil de dializă încă nu are acces. Begrudgingly, trageți ultrasunetele în camera pacientului. Îngropată sub un strat de mușchi, o venă minusculă se ascunde sub o arteră intimidantă cu un nerv amplasat în apropiere. Înrăutățind lucrurile, pacientul devine din ce în ce mai frustrat. „Acest lucru se întâmplă întotdeauna. Le-am spus să nu-mi elimine ultima linie PICC”, notează el. Utilizarea ultrasunetelor ghidate IV îmbunătățește canularea cu succes și scade complicațiile, dar cazuri de acest gen au determinat mulți furnizori de urgență să respingă, chiar să se teamă, această procedură de bază.1-4 mai jos, oferim tehnici suplimentare pentru a vă crește succesul și pentru a evita riscurile asociate plasării liniei centrale.

problemă: nu văd vene bune.

soluție: Uită-te distal.

în mod tradițional, majoritatea practicanților scanează proximal la fosa antecubitală atunci când încearcă accesul ghidat cu ultrasunete. Luați în considerare căutarea distală în timp ce utilizați un ac cu ecartament mai scurt și mai mic. Această abordare permite conservarea vaselor prin faptul că nu rănește mai multe vene proximale. În plus, ace de calibru mai mic oferă adesea capacități adecvate de resuscitare (adică un ac de calibru 20 poate infuza 3.900 ml pe oră).

la majoritatea pacienților, venele radiale sunt candidați rezonabili pentru plasarea IV. Adesea, acestea sunt reduse datorită dimensiunii și apropierii lor de artera radială. Cu toate acestea, raza stabilizează aceste vase, făcându-le mai puțin probabil să se rostogolească sau să disloce cateterul în timpul și după plasare. Riscul de puncție arterială accidentală este mic, cu puține efecte adverse permanente (<1%).5-7

„vena internă”, o venă superficială care curge de la mâna dorsală de-a lungul aspectului radial al antebrațului, este o altă țintă. Când este posibil, așezați cateterul proximal la încheietura mâinii, astfel încât mâna să se poată mișca ușor.

problemă: văd doar vene foarte mici.

soluție: căutați o joncțiune în formă de Y între vene.

chiar și venele mici, superficiale, pot fi canulate cu succes. Factorul limitativ tipic este vizualizarea vârfului acului și colapsul vasului. Minimizarea presiunii traductorului poate preveni colapsul venelor, dar chiar și atunci cateterul creează un artefact sonografic de umbrire care poate confunda operatorul cu privire la poziția venei și a vârfului acului.

o joncțiune în formă de Y în care se îmbină două vene este un punct de reper deosebit de util în astfel de situații (clipul 1). Prin apropierea acestei joncțiuni venoase (figura 1), acul poate perfora perpendicular pe peretele vasului, rămânând paralel cu cursul general al vasului.

pentru a canula o joncțiune în formă de Y, marcați mai întâi locația sa pe piele, precum și direcția fiecărei ramuri distal și proximal. Apoi, perforați pielea între ramurile distal, la 1-2 cm distal de joncțiunea în formă de Y. Avansați acul menținându-l între cele două ramuri distale până când acestea converg (clema 2). Continuați spre joncțiune până când acul este vizibil în vena proximală mai mare.

problemă: nu văd bine vârful acului.

soluție: deplasați sonda astfel încât traductorul să fie perpendicular pe ac.

revenirea acustică este maximizată atunci când acul se află perpendicular pe fasciculul de ultrasunete, deoarece undele sonore pot fi reflectate direct înapoi la sondă cu un unghi de incidență de zero. Când plasați un IV în axă scurtă (vedere transversală), înclinarea sondei ușor departe de operator pentru a menține un unghi de 90 de grade cu acul îmbunătățește semnificativ vizualizarea vârfului acului (figura 2). Cu alte cuvinte, această manevră de înclinare (sau „călcâi”) face ca fasciculul să se arunce oarecum spre operator și evidențiază imediat acul.8 de-a lungul acelorași linii, utilizarea unui unghi de inserție mai superficial poate îmbunătăți vizualizarea fără a mișca sonda, la fel ca și deplasarea teșiturii vârfului acului înainte sau după introducere.

problemă: vena se îndepărtează de mine imediat ce mă apropii de ea.

soluție: încercați să vă apropiați din lateral.

mai ales la pacienții deshidratați sau la cei cu vasculatură sclerozată, venele se prăbușesc ușor sau se estompează în spatele artefactului pe măsură ce acul se apropie. În aceste situații, abordați vena dintr-o parte, mai degrabă decât de sus. Pentru a face acest lucru, străpungeți intenționat pielea laterală sau mediană a vasului. Avansați acul cu aproximativ 1 cm până când se află alături de venă. Apoi, țintește vasul de lângă el. Cu această tehnică, artefactele acului (adică reverberația, coada cometei, lobul lateral, lățimea fasciculului sau artefactele baionetei) nu obstrucționează vizualizarea navei.9

problemă: există o venă brahială mare în extremitatea superioară, dar nu pot obține un unghi bun pe ea.

soluție: rotiți extern brațul.

la majoritatea pacienților, vena brahială se află adânc în mușchiul biceps, deoarece traversează aspectul medial al extremității superioare alături de artera brahială și nervul median. Locația sa face ca canularea venei brahiale să fie dificilă și riscantă. Cu toate acestea, este un punct de acces neprețuit pentru administrarea rapidă de lichide și poate fi o opțiune sigură pentru perfuziile vasopresoare periferice. Pentru a facilita accesul extern, rotiți umărul, care adesea alunecă nervul și artera mai departe de venă.

problemă: Am un flash și se pare că acul este în vas, dar atunci nu pot fileta cateterul.

soluție: înaintați acul până când acesta este hubbed.

acest scenariu comun este de obicei pentru că vârful acului disecă pereții interiori sau exteriori ai vaselor sau pentru că supapele și tortuozitatea împiedică avansarea. În ambele cazuri, soluția este de a avansa acul cât mai mult posibil și de a vă asigura că vârful este clar vizualizat în vas (clema 3). Avansarea acului mai departe nu provoacă dureri suplimentare, iar navigarea prin vasculatură este semnificativ mai ușoară, mai rapidă și mai sigură decât prin țesutul moale. În plus, direcționarea acului în jurul curbelor sau în vase de coalescență permite operatorului să verifice plasarea mai precis.

în special, dificultatea avansării cateterului este deosebit de frecventă în fosa antecubitală, unde se formează adesea plexul venos complex. În timp ce un loc ideal pentru punct de reper ghidat IV acces care utilizeaza un cateter mai scurt, vă recomandăm să evitați venele antecubitale pentru acces sonografic.

problemă: încă nu văd vene în extremitățile superioare.

soluție: Uită-te în altă parte.

numeroase opțiuni pentru plasarea IV ghidată cu ultrasunete există dincolo de extremitățile superioare. Acestea includ venele jugulare externe și venele superficiale ale extremităților inferioare și ale peretelui abdominal. Accesul intraosos și canularea venoasă centrală rămân și opțiuni viabile.

• căutați perle IV ghidate cu ultrasunete specifice pediatriei? Consultați perlele PEM: acces IV periferic ghidat cu ultrasunete Pediatric.
• îngrijorat de abordarea ta sterilă? Ultrasunete ghidate periferice IV: este timpul pentru a curăța actul nostru te-a acoperit.

1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Ultrasonografie-ghidat de acces intravenos periferic față de abordările tradiționale la pacienții cu acces intravenos dificil. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O ‘ Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. ghidarea cu ultrasunete pentru accesul venos periferic dificil: revizuire sistematică și meta-analiză. Emerg Med J. 2013; 30 (7):521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe c, Farrell I, Adhikari S. acces venos periferic ghidat cu ultrasunete: o meta-analiză și o revizuire sistematică. Acces J Vasc. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Vinograd a, Chen a, Woodford a și colab. Orientare ultrasonografică pentru a îmbunătăți succesul primei încercări la copiii cu acces intravenos dificil prevăzut în departamentul de urgență: un studiu randomizat controlat. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, Londra M. canularea arterei radiale: o revizuire cuprinzătoare a investigațiilor anatomice și fiziologice recente. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel a, Pfeiffer U. analiza clinică: complicații și factori de risc ai cateterelor arteriale periferice utilizate pentru monitorizarea hemodinamică în anestezie și medicină de terapie intensivă. Crit Care. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. indicații și complicații ale utilizării cateterului arterial în unitățile de terapie intensivă chirurgicală sau medicală: analiza a 4932 de pacienți. Am Surg. 1998; 64 (2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. ultrasunete: înțelegerea de bază și învățarea limbii. Int J Umăr Surg. 2010; 4 (3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. artefacte cu ultrasunete legate de ac și importanța lor în practica anestezică. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

• Bio
• ultimele postări

Kimon Ioannides, MD

Departamentul de Medicină de urgență
școala de Medicină Lewis Katz de la Universitatea Temple
Programul Național de cercetători clinici
Departamentul de Medicină de urgență, UCLA

ultimele postări de Kimon Ioannides, MD (vezi toate)

• tehnici pentru plasarea cu ultrasunete-ghidată IV-septembrie 19, 2019

• Bio
• ultimele postări

Ryan Gibbons, MD

director adjunct, Divizia de ultrasunete de urgență
profesor asistent
Departamentul de Medicină de urgență
Lewis Katz Scoala de Medicina de la Universitatea Temple

ultimele postări de Ryan Gibbons, MD (vezi toate)

• ultrasunete pentru victorie! 3 ani cu dureri abdominale # US4TW-4 decembrie 2019
• tehnici pentru plasarea cu ultrasunete-ghidată IV-septembrie 19, 2019