tratamentul actual al Retinochoroiditei Toxoplasma: o revizuire bazată pe dovezi

rezumat

obiectiv. Pentru a efectua o revizuire bazată pe dovezi a tratamentelor pentru retinochoroidita Toxoplasma (TRC). Metode. O căutare sistematică a literaturii a fost efectuată folosind baza de date PubMed și expresia cheie” tratamentul toxoplasmozei oculare „și filtrul pentru” studiu clinic controlat „și” studiu clinic randomizat”, precum și OVID medline (1946 până în săptămâna 2 Mai 2014) folosind cuvântul cheie”toxoplasmoza oculară”. Studiile incluse au fost utilizate pentru a evalua diferitele modalități de tratament ale TRC. Rezultate. Căutarea electronică a dat un total de 974 de publicații, dintre care 44 au raportat despre tratamentul toxoplasmozei oculare. Au existat 9 studii randomizate controlate și încă 3 studii comparative privind tratamentul TRC acut cu antibiotice sistemice sau intravitroase sau privind reducerea recurențelor TRC. Obiectivele studiilor au inclus îmbunătățirea acuității vizuale, răspunsul inflamator, modificările dimensiunii leziunii, recurențele leziunilor și efectele adverse ale medicamentelor. Concluzii. Au existat dovezi contradictorii cu privire la eficacitatea antibioticelor sistemice pentru TRC. Nu există dovezi care să susțină că un regim antibiotic este superior altuia, astfel încât alegerea trebuie informată de profilul de siguranță. Clindamicina intravitroasă cu dexametazonă pare a fi la fel de eficientă ca tratamentele sistemice. În prezent, există dovezi de nivel I că trimetoprim-sulfametoxazolul intermitent previne reapariția bolii.

1. Introducere

toxoplasmoza oculară este cea mai frecventă cauză a uveitei posterioare și este de obicei rezultatul unei infecții dobândite cauzate de protozoar Toxoplasma gondii . Cea mai frecventă manifestare a toxoplasmozei oculare este retinochoroidita Toxoplasma, care este de obicei o leziune unilaterală, unifocală, mare (cu diametrul mai mare de 1 disc) asociată de obicei cu vitreita care se află în polul posterior în două treimi din cazuri . O inflamație granulomatoasă a camerei anterioare este frecventă, iar vasculita retinei (de obicei arteriolita) este prezentă la aproximativ o treime dintre pacienți . Pierderea acuității vizuale în timpul retinochoroiditei acute toxoplasma rezultă din vitreită sau din implicarea maculei sau a nervului optic. Pierderea vederii poate deveni permanentă datorită formării unei cicatrici maculare sau datorită atrofiei optice, astfel încât 24% dintre pacienți au vedere de 20/200 sau mai puțin în cel puțin un ochi . Cicatricile rezultate din retinochoroidita Toxoplasma pot fi asociate cu pierderea severă a câmpului vizual atunci când apare aproape de discul optic .

nu există un consens cu privire la care ar putea fi cel mai bun tratament pentru retinochoroidita Toxoplasma. Cea mai recentă revizuire sistematică bazată pe dovezi a literaturii a considerat articole publicate până în iulie 2011 . Au existat contribuții suplimentare semnificative la literatură de atunci și am dorit să repetăm o revizuire sistematică bazată pe dovezi a literaturii care să încorporeze observațiile noastre asupra studiilor revizuite. Prin urmare, am efectuat această revizuire sistematică a literaturii actualizate pentru a evalua tratamentele pentru retinochoroidita toxoplasma.

2. Căutare literatură

o căutare PubMed (Biblioteca Națională de Medicină) a fost efectuată folosind expresia cheie „tratamentul toxoplasmozei oculare” și un filtru pentru „studiu clinic controlat” și „studiu clinic randomizat.”În plus, o căutare OVID medline (1946-mai săptămâna 2 2014) a fost efectuată folosind cuvântul cheie „toxoplasmoza oculară.”Articolele au fost limitate la articole publicate în limba engleză. Nu au existat restricții privind vârsta, etnia sau locațiile geografice ale pacienților.

3. Rezultate

am găsit un total de 974 de publicații și am revizuit rezumatele pentru a selecta publicațiile care raportează rezultatele tratamentului retinochoroiditei Toxoplasma. Am găsit 29 de publicații scrise în limba engleză de raportare cu privire la rezultatele tratamentului retinochoroiditis Toxoplasma. Studiile au utilizat diferite combinații de obiective finale pentru a determina eficacitatea și siguranța medicamentelor. Toate studiile au raportat ameliorarea simptomelor asociate cu toxoplasmoza oculară după tratament. Rezoluția sau îmbunătățirea rezultatelor oculare au fost observate în diferite perioade de timp, variind de la 6 săptămâni la 20 de luni între studii. Au existat surse de eterogenitate clinică în rândul studiilor, cum ar fi durata și severitatea toxoplasmozei oculare, vârsta și tratamentele anterioare utilizate de pacienți. Terapiile au variat, de asemenea, în dozele, durata, frecvența și combinațiile lor, ceea ce face dificilă compararea între studii. Au existat mai multe studii în care scalele utilizate pentru evaluarea parametrilor obiectivului nu au fost bine definite, iar calitatea vieții și evaluările subiective ale tratamentelor nu au fost găsite printre studiile revizuite.

am folosit trei subpoziții pentru a discuta despre tratamentele retinochoroiditei Toxoplasma: tratamente antibiotice sistemice, tratamente antibiotice intravitroase și tratamente pentru a reduce rata de recurență a retinochoroiditei toxoplasma.

3.1. Tratamente antibiotice sistemice pentru Retinochoroidita Toxoplasma activa

in 1956, Perkins si colegii sai au publicat un studiu dublu-mascat, randomizat si controlat, care a inclus 43 de pacienti cu retinochoroidita Toxoplasma tratati folosind fie un curs de 2 saptamani de pirimetamina sau placebo, aratand o imbunatatire semnificativa statistic comparativ cu placebo . De atunci , au fost publicate o serie de cazuri în principal necomparative care susțin că clindamicina , spiramicina , azitromicina , trimetoprim-sulfametoxazolul , atovaquona, singură sau în combinație cu pirimetamina și/sau sulfadiazina sunt eficiente în tratamentul toxoplasmozei. Având în vedere natura autolimitantă a retinochoroiditei Toxoplasma la persoanele imunocompetente, seriile de cazuri necomparative au un rol redus în stabilirea eficacității oricărui agent particular, în special în comparație cu tratamentele stabilite. Am găsit 2 studii comparative retrospective, 2 studii comparative prospective (deși a existat o suprapunere semnificativă a pacienților raportați în aceste 2 studii) și 4 studii randomizate controlate privind tratamentul sistemic al retinochoroiditei Toxoplasma gondii.

3.1.1. Studii comparative Prospective sau Retrospective

un studiu retrospectiv, comparativ, cu un singur centru publicat în 1962 de Fajardo și colab. a comparat eficacitatea a 3 regimuri de tratament pentru retinochoroidita Toxoplasma la 87 de pacienți. Tratamentele au constat din pirimetamină (100 mg inițial, apoi 50 mg), sulfadiazină (1 g qid) și metilprednisolon (4 mg tid); spiramicină (2 g qd) și metilprednisolon (4 mg tid); și metilprednisolon (4 mg tid) singur. Autorii au raportat că intervalul de inactivitate (rezolvarea inflamației și cicatrizarea leziunii retiniene) a fost mai scurt în grupul tratat cu pirimetamină și sulfadiazină, cu o proporție semnificativă statistic mai mare de pacienți devenind inactivi în primele 8 săptămâni comparativ cu celelalte tratamente, fără diferențe în rezultatele vizuale .

în mod similar într-un studiu retrospectiv, comparativ și cu un singur centru publicat de Nolan și Rosen raportând pe 69 de pacienți, eficacitatea a 2 tratamente pentru retinochoroidita Toxoplasma a fost comparată cu tratamentul cu corticosteroizi sau observație . Tratamentele au fost fie pirimetamină (doză de încărcare de 100 mg, apoi 25 mg pe zi), fie spiramicină (1-4 g pe zi). S-a constatat că pirimetamina, dar nu spiramicina, a redus semnificativ timpul de vindecare .

rezultatele de mai sus au fost în contrast cu raportul inițial dintr-un studiu prospectiv multicentric din Olanda care a comparat 3 regimuri de tratament cu observația . Regimurile de tratament au constat fie din pirimetamină (100 mg timp de 1 zi, apoi 25 mg de două ori pe zi), sulfadiazină (1 g qid), acid folinic (5 mg) și prednison (60 mg apoi conic); clindamicină (300 mg qid), sulfadiazină (1 g qid) și prednison (60 mg, apoi conic); sau trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg de două ori pe zi timp de 2 săptămâni, apoi 80-400 mg de două ori pe zi). Cei 106 pacienți recrutați au fost repartizați la tratament în funcție de centrul la care au fost tratați (nu aleatoriu); au fost repartizați la observație dacă leziunile erau la periferie. Autorii nu au raportat diferențe semnificative între tratamente sau compararea tratamentelor cu observația în ceea ce privește durata activității inflamatorii sau reducerea dimensiunii leziunii. Rezultatele vizuale sau ratele de recurență nu au fost raportate. Grupul pirimetamină-sulfadiazină a avut cea mai mare frecvență a evenimentelor adverse (52%), inclusiv trombocitopenie, leucopenie, erupții cutanate și febră .

același grup din Olanda a publicat apoi o publicație suprapusă cu 149 de pacienți repartizați în grupurile descrise mai sus (probabil că au fost incluși cei 106 pacienți din publicarea lor anterioară) . Din nou, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește durata activității inflamatorii, acuitatea vizuală sau rata de recurență (în medie 49% la 3 ani) între grupurile tratate și cele netratate. Autorii au raportat că a existat o scădere marcată (cel puțin 0.5 Diametru disc) în mărimea leziunii la 49% dintre pacienții tratați cu pirimetamină, comparativ cu 28% la pacienții tratați cu clindamicină, 11% dintre pacienții tratați cu trimetoprim-sulfametoxazol și 20% în grupul de observație. Diferența dintre grupul de pirimetamină și grupul de observație a fost semnificativă statistic pentru această măsură. Trebuie remarcat faptul că dimensiunea leziunii a fost măsurată din fotografiile fundului în grupurile de tratament (deoarece leziunea a fost în polul posterior), în timp ce pentru leziunile din grupurile de observare dimensiunea leziunii a fost estimată din desenele retinei periferice; prin urmare, comparația poate fi părtinitoare pentru a arăta o eficacitate mai mare în grupurile de tratament. Mai mult, un test chi-pătrat a fost utilizat fără nicio încercare de ajustare pentru comparații multiple. Mai mult, publicația originală din 1989 nu a găsit nicio diferență semnificativă statistic și numai atunci când au fost adăugați 33 de pacienți suplimentari, o astfel de diferență a fost găsită în lucrarea din 1993 de către același grup . Prin urmare, este regretabil faptul că revizuirile ulterioare ale literaturii privind tratamentul toxoplasmozei oculare au dat multă greutate acestei constatări. În opinia noastră, aceste lucrări suprapuse susțin utilizarea observației pentru leziunile Periferice și sugerează că toate tratamentele utilizate în studiu au avut o eficacitate similară cu cea a pirimetaminei-sulfadiazinei cu profilul de siguranță sistemică mai slab.

3.1.2. Studii controlate randomizate ale antimicrobienelor orale pentru Retinochoroidita Toxoplasma activă

terapie triplă comparativ cu steroizi singuri. Un studiu randomizat, controlat cu placebo și dublu mascat realizat de Acers a comparat eficacitatea pirimetaminei (200 mg în ziua 1, 100 mg în ziua 2, 50 mg în zilele 3-15 și 25 mg în zilele 16-56), trisulfapirimidine (2 g) și prednison 40 mg cu prednison 40 mg singur pentru retinochoroidita toxoplasma activă. Doar 20 de pacienți au fost recrutați pentru studiu și randomizați 1: 1 pentru fiecare dintre grupuri. Nu s-a constatat nicio diferență în timpul de inactivitate sau acuitate vizuală între cele 2 grupuri. În grupul pirimetamină-trisulfapirimidină, 30% dintre pacienți au dezvoltat un eveniment advers (de obicei greață, anorexie sau artralgie), 1 pacient dezvoltând trombocitopenie severă . Studiul a fost limitat de numărul scăzut de pacienți. În timp ce studiul pune sub semnul întrebării eficacitatea antibioticelor sistemice de rutină pentru retinochoroidita Toxoplasma, nu se poate supraestima faptul că mai multe studii au documentat că administrarea de corticosteroizi fără tratament antiparazitar poate duce la o retinochoroidită necrotizantă fulminantă și la rezultate vizuale mai slabe .

trimetoprim-sulfametoxazol versus terapie triplă. Un studiu randomizat, cu un singur orb, realizat de Soheilian și colab. la 59 de pacienți au comparat eficacitatea și siguranța trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg–800 mg) față de terapia clasică triplă terapie cu pirimetamină (100 mg timp de 2 zile, apoi 25 mg pe zi), sulfadiazină (2 g) și acid folinic (5 mg) cu ambele grupuri de tratament care au primit prednison adjuvant. Randomizarea a fost 1: 1. Nu s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește dimensiunea leziunii, îmbunătățirea medie a acuității vizuale, ratele de recurență și evenimentele adverse la terapia medicamentoasă, deși 5 pacienți (17%) din fiecare grup au pierdut urmărirea. Un pacient din fiecare grup de tratament a dezvoltat o reacție adversă la tratamentul respectiv (ambii au dezvoltat o erupție cutanată). Autorii au concluzionat că trimetoprim-sulfametoxazolul a fost o alternativă rezonabilă la terapia triplă clasică; cu toate acestea, studiul a fost criticat pentru utilizarea a jumătate din doza de pirimetamină și sulfadiazină utilizate în mod obișnuit în practica clinică, precum și numărul mare de pacienți pierduți la urmărire și un număr limitat de pacienți recrutați pentru studiu.

Azitromicină versus terapie triplă. Două studii au comparat regimurile cu azitromicina împotriva terapiei triple cu pirimetamină, sulfadiazină și acid folinic. Într-un studiu randomizat, deschis și controlat din 2002, Bosch-Driessen și colab. a comparat eficacitatea a 4 săptămâni de azitromicină (250 mg)-pirimetamină (100 mg în ziua 1, apoi 50 mg)-acid folinic (15 mg) față de sulfadiazină (4 g)-pirimetamină (100 mg în ziua 1, apoi 50 mg)-acid folinic (15 mg) sau tratamentul retinochoroiditei toxoplasma active. Randomizarea celor 43 de pacienți a fost de 1 : 1. Ambele grupuri au primit prednison adjuvant. Nu au existat diferențe semnificative între grupurile de tratament cu privire la durata inflamației, modificarea dimensiunii leziunii, îmbunătățirea acuității vizuale sau riscul de recurență. Efectele Adverse au fost mai frecvente în grupul cu sulfadiazină (64%), necesitând întreruperea tratamentului la 3 pacienți (14%). Efectele Adverse au fost mai puțin frecvente în grupul cu azitromicină (33%), deși 1 pacient din grupul cu azitromicină a murit din cauza unui anevrism cerebral în cursul studiului. Studiul oferă unele dovezi că azitromicina cu pirimetamină și acid folinic este o alternativă rezonabilă la sulfadiazină cu pirimetamină și acid folinic .

într-un studiu mai recent randomizat, deschis, Balaskas și colab. comparativ azitromicina (500 mg) la terapia triplă constând din 50 mg pirimetamină, 4 g de sulfadiazină (3 g dacă pacientul cântărea mai puțin de 65 kg) și acid folinic (15 mg); ambele grupuri au primit prednison adjuvant. Pacienții au fost randomizați 1: 1 la fiecare dintre grupuri. Nu a existat nicio diferență semnificativă în numărul de pacienți care au răspuns la tratament, toți pacienții răspunzând la tratament în grupul cu terapie triplă și 90% dintre pacienții care au răspuns la tratament în grupul cu azitromicină. Evenimente Adverse precum stare generală de rău, amețeli, dureri de cap și tulburări gastro-intestinale au fost raportate de toți pacienții din grupul cu terapie triplă, comparativ cu niciunul din grupul cu azitromicină. Studiul a fost limitat de un număr mic, după ce a recrutat un total de 19 pacienți . Prin urmare, întrebarea dacă azitromicina este sau nu la fel de eficientă ca terapia triplă rămâne fără răspuns, deși se pare că este mai bine tolerată decât terapia triplă.

există dovezi contradictorii cu privire la faptul dacă antibioticele sistemice sunt eficiente în tratamentul retinochoroiditei toxoplasma în primul rând, deși preponderența dovezilor sugerează unele efecte . Se știe că pirimetamina duce frecvent la suprimarea măduvei osoase care duce la trombocitopenie, leucopenie și anemie, în timp ce hepatotoxicitatea severă este o complicație bine cunoscută a terapiei cu sulfadiazină , erupții cutanate , anorexie, greață și lassitude sunt destul de frecvente cu oricare dintre medicamente . Există unele dovezi, inclusiv cele din studiile clinice randomizate, care sugerează că trimetoprim-sulfametoxazolul sau azitromicina nu pot fi mai puțin eficiente decât pirimetamina-sulfadiazina și ambele au mai multe efecte adverse decât cele din urmă. Există, de asemenea, unele dovezi dintr-un studiu comparativ prospectiv care sugerează că acest lucru poate fi valabil și pentru clindamicină, deși profilul de siguranță sistemic pentru clindamicină (în principal tulburări gastro-intestinale) este mai rău decât cel al trimetoprim-sulfametoxazolului sau azitromicinei . Interesant, o meta-analiză recentă a tratamentului encefalitei toxoplasmice la pacienții infectați cu HIV a arătat că trimetoprim-sulfametoxazolul nu a fost inferior pirimetaminei-sulfadiazinei . Trimetoprim-sulfametoxazolul este ușor disponibil și este cel mai puțin costisitor dintre cele două, astfel încât poate fi cel mai bun tratament de primă linie dacă clinicianul este înclinat să nu observe retinochoroidita Toxoplasma.

3.2. Tratamentele intravitroase pentru Retinochoroidita Toxoplasma

Tabbara și colegii au demonstrat eficacitatea clindamicinei perioculare (subTenon sau retrobulbar) într-un model de iepure de retinochoroidită Toxoplasma în anii 1970 . Grupul Dr. Peyman a raportat apoi rezoluția inflamației și îmbunătățirea vederii după clindamicina intravitroasă și dexametazona (IVTCD) împreună cu sulfadiazina sistemică în primul trimestru de sarcină al unui pacient cu o leziune retinochoroidită Toxoplasma în pachetul maculopapilar . Două serii de cazuri retrospective necomparative au descris 6 și, respectiv, 12 pacienți cu retinochoroidită Toxoplasma care au fost tratați cu IVTCD din cauza intoleranței, contraindicației (sarcinii) sau lipsei de răspuns la medicația orală și ambele au raportat îmbunătățiri funcționale și anatomice . Având în vedere natura generală auto-limitativă a seriei de cazuri de retinochoroidită toxoplasma, cum ar fi cele de mai sus, nu stabilesc eficacitatea tratamentului intravitros pentru această afecțiune. Am găsit 2 studii clinice randomizate care evaluează clindamicina intravitroasă-dexametazona pentru retinochoroidita Toxoplasma .

3.2.1. Studii randomizate, controlate, care evaluează clindamicina-dexametazona intravitroasă pentru Retinochoroidita Toxoplasma

într-un studiu randomizat, cu o singură mască, Sohleilianet al. a investigat eficacitatea clindamicinei intravitroase (1 mg) și dexametazonei (0,4 mg) comparativ cu pirimetamina (75 mg timp de 2 zile, apoi 25 mg), sulfadiazina (4 g timp de 2 zile, apoi 2 g pe zi), acid folinic (5 mg) și prednison. Cei 81 de pacienți care au participat la studiu au fost randomizați 1 : 1 pentru fiecare grup și urmărirea a fost disponibilă la 84% dintre pacienți. În grupul tratat cu IVTCD, 47% dintre pacienți au necesitat mai mult de o injecție; IVTCD poate fi repetat la fiecare 2 săptămâni, pe baza răspunsului clinic, la discreția examinatorului. Nu au fost raportate diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește obiectivul principal de reducere a dimensiunii leziunii; în mod similar, autorii nu au găsit diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește îmbunătățirea acuității vizuale, rezoluția inflamației vitroase sau ratele de recurență (5,9% în fiecare grup cu 2 ani). Au existat 2 evenimente adverse grave în grupul tratat cu terapie triplă (1 pacient a dezvoltat o erupție cutanată severă și o altă trombocitopenie care a necesitat întreruperea tratamentului în ambele cazuri); în grupul care a primit IVTCD au existat complicații legate de locul injectării (hemoragie subconjunctivală), dar nu au existat evenimente adverse sistemice. De remarcat, studiul a descoperit că cazurile IgM-pozitive au răspuns mai bine la terapia clasică, iar cazurile IgM-negative răspund mai bine la terapia IVCD în ceea ce privește reducerea dimensiunii leziunii . Trebuie remarcat faptul că doza de pirimetamină și sulfadiazină utilizată în acest studiu a fost jumătate din doza utilizată în mod obișnuit în practica clinică din Statele Unite; în plus, a existat o pierdere de 16% pentru urmărire, analiza nu a fost efectuată pe bază de intenție de tratament, iar numerele au fost limitate, limitând oarecum aplicabilitatea clinică a rezultatelor studiului.

un studiu randomizat, cu o singură mască, realizat de Baharivand și colegii săi, a comparat clindamicina intravitroasă (1 mg) și dexametazona (0.4 mg) cu pirimetamină (75 mg timp de 2 zile, apoi 25 mg), sulfadiazină (2 mg timp de 2 zile, apoi 4 mg), acid folinic (5 mg) și prednison (50 mg) timp de 6 săptămâni. Șaizeci și opt de pacienți au fost randomizați 1 : 1 la fiecare grup de tratament. Nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește modificarea acuității vizuale, dimensiunea leziunii, rezoluția inflamației sau rata de recurență. În grupul IVTCD, 88% dintre pacienți au primit o singură injecție. Au fost raportate 1 Episod de hepatotoxicitate în grupul cu terapie triplă și nu au existat evenimente adverse medicamentoase în grupul cu IVCD. Trebuie remarcat faptul că doza de pirimetamină utilizată în acest studiu a fost jumătate din cea din practica clinică comună din Statele Unite .

în ciuda limitărilor studiilor de mai sus, preponderența dovezilor (limitate în prezent) sugerează că clindamicina intravitroasă și dexametazona sunt o alternativă rezonabilă la terapia antimicrobiană sistemică la pacienții care nu răspund sau intoleranți la medicamentele anti-Toxoplasma orale sau când acestea sunt contraindicate din cauza sarcinii. Mai mult, dovezile actuale, deși slabe, nu resping opinia că nu este nerezonabilă utilizarea IVTCD ca tratament de primă linie. Trebuie remarcat faptul că o proporție semnificativă de pacienți au nevoie de IVTCD repetat la fiecare 1-2 săptămâni. Cel mai mare avantaj al acestui tratament este profilul său de siguranță sistemică, deși trebuie remarcat faptul că a existat un raport de caz al unei erupții generalizate după clindamicina intravitroasă; prin urmare, pacienții cu alergie cunoscută la clindamicina orală pot să nu fie candidați potriviți pentru acest tratament .

3.3. Tratamente pentru reducerea ratelor recurente de Retinochoroidită Toxoplasma

au fost evaluate trei abordări pentru a preveni recurențele retinochoroiditei toxoplasma. Prima astfel de abordare a fost istoric aplicarea fotocoagulării cu laser direct pe leziune sau în retina imediat înconjurătoare. De exemplu, în 1966, Spalter și colab. a prezentat o serie de cazuri de 24 de pacienți cu antecedente de retinochoroidită toxoplasma recurentă ale căror leziuni au fost înconjurate de fotocoagulare cu laser. În timpul unei perioade de urmărire cuprinse între 8 și 33 de luni, au existat doar 2 recurențe (8%) și acestea au fost îndepărtate de leziunile tratate . Cu toate acestea, într-o serie de cazuri de 35 de pacienți care au primit fotocoagulare cu laser în jurul focarelor de retinochoroidită Toxoplasma, rata de recurență a fost de 53% în 5 ani . Mai mult, într-un studiu comparativ de 33 de pacienți tratați fie cu laser în jurul focarelor, fie cu terapie triplă, nu a existat nicio diferență în rata de recurență între cele două grupuri . Fotocoagularea cu Laser a leziunilor retinochoroiditei Toxoplasma nu este o practică curentă pentru a preveni recurențele, având în vedere dovezile de mai sus.

o a doua abordare a fost utilizarea atovaquonei sau azitromicinei pentru a trata episoadele acute de retinochoroidită Toxoplasma. Atât atovaquona, cât și azitromicina au demonstrat activitate cisticidă în modele preclinice și s-a sperat că tratamentul acut cu unul dintre acești agenți ar preveni reapariția retinochoroiditei toxoplasma . Din păcate, este clar că nu este cazul. Cea mai mare serie de pacienți tratați cu atovaquonă a fost o serie de cazuri retrospective de 41 de pacienți tratați timp de 6 săptămâni: rata de recurență a fost de 27% cu 2 ani și de 75% cu 6 ani . În mod similar, Rothova și colab. a publicat o serie de cazuri retrospective de 11 pacienți imunocompetenți care au fost tratați pentru retinochoroidită toxoplasma cu un curs de 5 săptămâni de azitromicină; recurența a fost observată la 27% dintre pacienți în primul an . Mai mult, într-un studiu controlat randomizat care a comparat combinația de azitromicină cu pirimetamină față de sulfadiazină cu pirimetamină, nu a existat nicio diferență statistică în rata recurențelor . Prin urmare, în timp ce atovaquona sau azitromicina sunt opțiuni de tratament rezonabile pentru tratamentul retinochoroiditei acute Toxoplasma, acestea nu au niciun rol în prevenirea recurențelor.

utilizarea pe termen lung a agenților anti-Toxoplasma pentru prevenirea recurențelor a fost a treia abordare evaluată. Într-adevăr, într-un studiu prospectiv, randomizat și deschis, Silveira și colab. a studiat efectele trimetoprim-sulfametoxazolului intermitent pe termen lung (160 mg–800 mg) asupra ratelor de recurență ale retinochoroiditei toxoplasmatice. În acest studiu, 124 de pacienți cu antecedente de Toxoplasma corioretinită recurentă documentată clinic și cu serologie pozitivă pentru T. gondii au fost randomizați 1 : 1 într-un grup de observație sau pentru a primi trimetoprim-sulfametoxazol la fiecare 3 zile timp de 20 de luni consecutive. Obiectivul final al reapariției retinochoroiditei Toxoplasma a fost îndeplinit de 23,8% dintre pacienții din grupul de observație și 6.6% dintre pacienții din grupul de tratament, o diferență care a fost semnificativă statistic. Nu au existat diferențe calitative între recurențe (de exemplu, cantitatea de inflamație, amploarea retinochoroiditei active etc.) în cele 2 grupuri. Trebuie remarcat faptul că 4 pacienți (15, 5%) din grupul de tratament s-au retras din studiu din cauza reacțiilor alergice ușoare, în timp ce alți 2 pacienți (3, 2%) din grupul de tratament și 4 pacienți (15, 5%) din grupul de control au fost pierduți din urmărire .

mai recent, Felix și colab. publicat rezultatele unui studiu bine realizat dublu-mascat randomizat controlat cu placebo privind efectele trimetoprim-sulfametoxazolului asupra ratelor de recurență ale retinochoroiditei toxoplasma. În acest studiu, în urma tratamentului pentru retinochoroidita toxoplasma activă cu trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg–800 mg) timp de 45 de zile, 95 de pacienți au fost randomizați 1 : 1 la tratament fie cu trimetoprim-sulfametoxazol, fie cu placebo la fiecare 2 zile. Până la 12 luni nu au existat recurențe în grupul de tratament, în timp ce recurența a fost observată la 12,8% dintre pacienții din grupul placebo .

în concluzie, există dovezi de nivel I că utilizarea intermitentă a trimetoprim-sulfametoxazolului (la fiecare 2-3 zile) după un episod activ reduce semnificativ riscul de recurență timp de cel puțin 1 an după episodul activ. Având în vedere costul scăzut al acestui medicament, utilizarea trimetoprim-sulfametoxazolului trebuie luată în considerare cu fermitate în absența contraindicațiilor.

4. Concluzii

am observat dovezi contradictorii cu privire la eficacitatea antibioticelor sistemice sau intravitroase în tratamentul retinochoroiditei Toxoplasma, preponderența dovezilor sugerând că acestea sunt eficiente. Deși recunoaște limitările dovezilor disponibile, se pare că trimetoprim-sulfametoxazolul poate fi cel mai bun tratament de primă linie al retinochoroiditei Toxoplasma, cu clindamicină intravitroasă cu dexametazonă o alternativă pentru pacienții intoleranți, care nu răspund sau cu contraindicație (cum ar fi sarcina) la trimetoprim-sulfametoxazol. Există dovezi de nivel I că trimetoprim-sulfametoxazolul administrat intermitent reduce riscul de recurență.

analiza noastră nu a discutat despre utilizarea adjuvantă a corticosteroizilor, deoarece acest lucru a fost bine acoperit într-o revizuire Cochrane foarte recentă, care nu a găsit dovezi din studii controlate randomizate care să susțină utilizarea lor sau să susțină într-adevăr îngrijorarea că utilizarea lor ca adjuvanți la tratamentul anti-Toxoplasma poate duce la rezultate mai proaste .

Conflict de interese

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.