publicat în numărul din martie 2009 al Spitalului de astăzi
Spitalul de sănătate comportamentală David Frenz, MD, director medical pentru sistemul de îngrijire healtheast în St.Paul, Minn., câmpuri o mulțime de întrebări din partea colegilor de îngrijire acută cu privire la modul de gestionare a durerii acute sau cronice la pacienții cu tulburări de consum de substanțe.
articol înrudit: cât de confortabil vă gestionați durerea?; Decembrie 2015
o întrebare comună este cum să tratați durerea la pacienții care primesc terapie de întreținere cu metadonă sau buprenorfină. Se pare că medicii au o zonă de confort foarte limitată cu aceste medicamente—și o mulțime de concepții greșite.
această confuzie este de înțeles, subliniază Dr.Frenz, având în vedere reglementările dense care reglementează utilizarea clinică a acestor medicamente. O parte din confuzie se datorează faptului că reguli diferite guvernează unde și cum pot fi utilizate metadona și buprenorfina și de către cine. O altă problemă: deoarece buprenorfina sublinguală (Suboxone sau Subutex) este un agent mai nou, medicii au o experiență clinică limitată cu aceasta.
în timp ce atât metadona, cât și buprenorfina sunt analgezice puternice și agenți eficienți pentru tratarea dependenței de opioide, unii experți recomandă utilizarea simultană a ambelor medicamente în ambele scopuri. Acest lucru se adaugă confuziei: ce ar trebui să facă medicii pentru pacienții cu un agent opioid de întreținere pentru a oferi ameliorarea durerii?
administrarea metadonei
când vine vorba de administrarea metadonei, medicii sunt îngrijorați de intrarea în apă caldă de reglementare. „Mulți spitaliști se tem să folosească metadona, deoarece cred că nu sunt” autorizați „să facă acest lucru, dar nu este cazul”, spune dr.Frenz. „Orice medic autorizat poate utiliza metadonă pentru a trata sindromul de sevraj acut la opioide, cu condiția să urmeze câteva linii directoare federale relativ simple.”
aceste linii directoare alcătuiesc așa-numita „regulă de 72 de ore”, care prevede că metadona poate fi administrată unui pacient (dar nu eliberată sau prescrisă pentru utilizare nesupravegheată) timp de până la trei zile. „Intenția”, explică Dr. Frenz, ” este de a ușura suferința în timp ce se face un transfer adecvat de îngrijire.”
Spitalistul Michael Miller, MD, director medical al Programului de tratament cu alcool/droguri NewStart la Spitalul Meriter din Madison, Wis., subliniază că regula se aplică numai atunci când dependența de opioide este accentul clinic principal, cum ar fi atunci când un pacient se retrage din pastilele de durere eliberate pe bază de rețetă sau heroină.
regula nu intră în joc atunci când pacienții întreținuți cu metadonă sunt internați în spital din alte motive. În aceste condiții, spitaliștii pot continua metadona unui pacient pe termen nelimitat, fără a încălca legea. „Puteți trata acei pacienți în timp ce ei sunt acolo, dar nu le puteți da nici o metadonă pe drumul lor afară pe ușă”, spune dr.Miller. „Toate prescrierile ambulatorii de metadonă pentru dependență trebuie făcute de o clinică de metadonă autorizată federal.”
atâta timp cât pacienții sunt internați dintr-un motiv medical sau psihiatric, altul decât dependența de droguri, „sunteți în regulă să continuați metadona, deoarece nu faceți nicio încercare de a gestiona tulburarea lor de utilizare a opioidelor”, subliniază Dr.Frenz. „Este la fel ca continuarea picăturilor de ochi pentru glaucom.”
doza de întreținere a metadonei
doza de metadonă este totuși mai puțin simplă. Ambii Dr. Frenz și Miller sugerează confirmarea istoricului de dozare al pacienților cu clinica lor. Nu credeți auto-rapoartele pacienților cu privire la cantitatea dozei de întreținere.
„unii pacienți care sunt menținuți cu metadonă la o doză de 100 mg pe zi ar putea să vă spună că este de 150 mg doar pentru a vedea dacă vă pot determina să scrieți Mai mult”, spune dr.Frenz. „Spitalistii ar fi foarte intelepti sa sune la Clinica de metadona a pacientilor si sa verifice istoricul lor de dozare.”Un alt motiv important pentru a apela Clinica de metadonă este de a afla când pacienții au avut ultima doză de întreținere. Altfel, Dr. Miller spune că este sigur să oferiți pacienților nou admiși doar 30 mg de metadonă ca doză inițială în prima zi.
dacă pacientul a ratat trei zile de doze de întreținere, adaugă el, clinica sa ar trata pacientul la 50% din acea doză „și apoi le-ar construi înapoi.”Dacă pacientul a fost departe de clinică timp de o săptămână, doza inițială în spital ar putea fi de 25% din doza obișnuită.
„nu le reporniți la doza pe care o luau, deoarece toleranța lor a scăzut”, spune dr.Miller. Pacienților care au ratat doar o zi li se poate administra doza obișnuită.
opioid Add-on
gestionarea sindroamelor de durere acută la pacienții întreținuți cu metadonă seamănă foarte mult cu gestionarea diabetului
„metadona sau buprenorfina sunt echivalentul insulinei bazale”, explică Dr.Frenz. „Pacienții au nevoie de medicamente pentru a se simți stabili și pentru a funcționa normal. De asemenea, vor avea nevoie de un opioid suplimentar „insulină bolus prin analogie „pentru a aborda durerea acută asociată cu leziuni sau intervenții chirurgicale.”
Spitaliștii ar trebui să administreze doza obișnuită de metadonă numai pentru întreținere, adăugând un alt opioid „utilizat în mod ideal în combinație cu AINS și acetaminofen, pentru a reduce nevoile totale de opioide” în doze suficient de mari pentru a controla durerea.
Dr.Frenz notează că pacienții toleranți la opioide vor necesita doze mai mari decât de obicei ale unui opioid suplimentar în comparație cu cei care nu sunt opioizi. „Deoarece dozele pot fi substanțiale, spitaliștii și chirurgii ar trebui să ia în considerare consultarea cu cineva familiarizat cu managementul opioidelor”, spune el. „În sistemul nostru de sănătate, aceste consultări sunt organizate de serviciile de medicină paliativă și medicină pentru dependență.”
atâta timp cât dozele sunt titrate cu atenție și pacienții sunt monitorizați, medicii nu trebuie să-și facă griji cu privire la expunerea pacienților la un risc mai mare de depresie respiratorie sau a sistemului nervos central. Studiile au arătat că pacienții cu dependență sau dependență pot tolera rapid efectele depresive ale medicamentelor atunci când se utilizează doze mai mari pentru controlul durerii.
și experții spun că spitaliștii nu ar trebui să fie prea preocupați de agravarea sau reaprinderea dependenței unui pacient. „Există ceva amuzant în ceea ce privește durerea acută care atenuează proprietățile recompensatoare ale opioidelor”, explică Dr.Frenz. „Pacienții primesc analgezie, dar nu euforie.”
nici pacienții tratați cu agonist opioid nu prezintă un risc semnificativ de recidivă, deoarece au primit analgezice opioide pentru durerea acută. În schimb, unele cercetări sugerează că sub-tratarea durerii la pacienții cu dependență poate prezenta un risc mai mare de recidivă din cauza stresului asociat cu acea durere netratată.
dozarea buprenorfinei
lucrurile devin mai lipicioase atunci când vine vorba de buprenorfină. Potrivit dr. Miller, orice medic înregistrat la Agenția de aplicare a drogurilor (DEA) poate administra Buprenex, o formă parenterală de buprenorfină, pentru analgezie. (Vezi „buprenorfină: Doze și indicații” de mai jos.)
cu toate acestea, medicii trebuie să obțină un număr suplimentar DEA, denumit în mod obișnuit „Renunțare”, pentru a utiliza formulările sublinguale, indiferent de scopul propus „inclusiv întreținerea. Pentru pacienții internați cu întreținere de buprenorfină, Dr. Frenz sugerează că spitaliștii primesc un consult de la un specialist în medicina dependenței, care este probabil să fie renunțat sau să apeleze la autoritatea lor de stat pentru tratamentul opioidelor, care poate sugera unele soluții de reglementare.
chiar și pentru medici waivered, dozare de întreținere buprenorfină poate fi dificil, deoarece trebuie să fie individualizat. doza inițială de întreținere, după titrare, este de obicei între 12 mg și 16 mg pe zi, deși unii pacienți nu depășesc niciodată între 4 mg și 8 mg pe zi; doza poate fi crescută până la 24 mg pe zi. Deși au fost raportate doze mai mari, gradul de ocupare a receptorilor opioizi este în intervalul de 90% la 24 mg. Pacienții care necesită mai mult de 24 sau 32 mg pe zi trebuie luați în considerare pentru trecerea la întreținerea metadonei.
dozarea suplimentară pentru controlul durerii poate fi, de asemenea, complicată. Asta pentru că buprenorfina ocupă receptorii opioizi foarte strâns, explică Dr.Miller.
„este greu să faci un alt opioid să funcționeze”, subliniază el. „Acest lucru trebuie luat în considerare în planurile de tratament.”
dacă pacientul ia mai puțin de 32 mg pe zi, ceea ce este considerat „doza de plafon”, spitaliștii pot adăuga în siguranță mai multă buprenorfină ca analgezie. Dar dacă pacientul ia o doză de întreținere mai mare, Dr.Miller sfătuiește medicii să adauge AINS orale sau ketorolac parenteral (Toradol) sau să utilizeze opioide care funcționează prin alte mecanisme decât ocuparea receptorului opioid mu.
„mulți medici folosesc fentanil sau tramodol (Ultram) pentru analgezie la pacienții tratați cu buprenorfină, deoarece pacienții pot obține un răspuns analgezic”, explică Dr.Miller. Rețineți că mulți pacienți nu vor primi ameliorarea durerii de la morfină sau codeină, adaugă el, deoarece receptorii lor opioizi sunt pe deplin ocupați de buprenorfină.
ghidurile de tratament
experții spun că un bun punct de plecare pentru tratarea durerii la pacienții cu întreținere cu buprenorfină este de a urma opțiunile prezentate într-un articol din Jan. 17, 2006, Analele medicinei interne. Aceste opțiuni includ următoarele:
pentru durerea de scurtă durată, mențineți doza de întreținere a buprenorfinei și titrați opioidele cu acțiune scurtă pentru durere sau împărțiți doza zilnică de buprenorfină în trei sau patru doze mai mici care trebuie administrate la fiecare șase până la opt ore.
pentru dureri de durată mai lungă, întrerupeți întreținerea buprenorfinei și administrați analgezice opioide după cum este necesar. Convertiți pacientul înapoi la terapia de întreținere cu buprenorfină atunci când durerea acută a dispărut.
în timpul spitalizării de câteva zile sau mai mult, opriți terapia de întreținere cu buprenorfină, tratați dependența de opioide cu metadonă la o doză de 20 până la 40 mg pe zi și adăugați analgezice cu acțiune scurtă pentru controlul durerii. Naloxona ar trebui să fie disponibilă la noptieră. Înainte de externare, convertiți pacientul înapoi la întreținerea buprenorfinei.
deoarece mai mulți pacienți tratați pentru dependența de opioide optează pentru buprenorfină, Dr. Miller îndeamnă spitaliștii să ia în considerare obținerea unei derogări DEA, ceea ce presupune luarea unui curs de o zi. Mai multe detalii despre reglementările din jurul buprenorfinei se află pe site-ul web de administrare a abuzului de substanțe și a serviciilor de sănătate mintală.
Bonnie Darves este un scriitor independent de îngrijire a sănătății cu sediul în Lake Oswego, Ore.
