rezumat
implicarea vezicii urinare în herniile inghinale este rară și apare în mai puțin de 5% din cazuri. Diagnosticul și gestionarea acestei afecțiuni pot reprezenta o provocare pentru chirurg. Prezentăm un caz al unui domn în vârstă care s-a prezentat cu o hernie inghinoscrotală mare pe partea stângă, provocând o uropatie obstructivă care a fost reparată chirurgical. Pacientul a efectuat o recuperare postoperatorie rapidă, cu o rezoluție completă a funcției renale.
1. Introducere
herniile inghinale sunt frecvente cu riscul de viață de 27% la bărbați și 3% la femei . S-a estimat că aproximativ 20 de milioane de reparații ale herniei inghinale sunt efectuate anual la nivel mondial . Hernia vezicii urinare într–o hernie inghinală apare rar și reprezintă 0,5-3% din herniile abdominale inferioare. Acestea sunt mai predominante la bărbații cu vârste cuprinse între 50 și 70 de ani .
în cazurile în care întreaga vezică herniază în scrot, pacientul finalizează urinarea în două etape (comprimarea manuală a scrotului pentru a goli vezica) . Majoritatea pacienților cu hernie a vezicii urinare sunt asimptomatici, iar diagnosticul se face intraoperator. Herniile vezicii urinare inghinoscrotale sunt asociate cu complicații urologice semnificative, cum ar fi uropatia obstructivă, infecțiile tractului urinar și infarcturile vezicii urinare . Diagnosticul și managementul intraoperator pot fi o provocare pentru chirurg. Prin prezenta raportăm un caz neobișnuit al unui domn în vârstă care s-a prezentat cu o hernie inghinoscrotală masivă pe partea stângă, cu implicare completă a vezicii urinare, prezentându-se ca funcție renală în scădere și hidronefroză bilaterală.
2. Prezentare de caz
un avocat pensionar în vârstă de 78 de ani, cu antecedente de hernie inghinală stângă, prezentat Departamentului de urgență din cauza deteriorării funcției renale. Hernia a fost diagnosticată pentru prima dată cu 5 luni în urmă și s-a decis menținerea pacientului în așteptare atentă, deoarece era asimptomatic. Nu a existat nici o suspiciune de obstrucție a ieșirii vezicii urinare anterior. La această admitere, s-a plâns de dureri inghinale pe partea stângă. El a negat durerea abdominală. Nu a existat antecedente de greață sau vărsături. Avea un apetit bun și nu a fost raportată nicio pierdere în greutate. Intestinele sale funcționau normal și avea un cateter urinar pe termen lung in situ. Pacientul a raportat că trebuie să comprime manual scrotul pentru a goli vezica. Nu au existat alte simptome urinare. Istoricul său medical trecut a inclus hipertensiune arterială și TURP (rezecția transuretrală a prostatei) în 1998 și o refacere TURP în 2009 pentru hipertrofia prostatică din care era asimptomatic. Medicamentele sale au inclus amlodipină 5 mg o dată pe zi și Tamsulosin 400 hectolitri o dată pe zi. Nu avea alergii cunoscute la medicamente. Locuia într-o casă rezidențială și era independent. Era un fost fumător cu o istorie de 10 ani și consuma doar alcool social.
la examenul clinic, semnele vitale erau normale. Sistemele cardiovasculare și respiratorii erau de neimaginat. O hernie inguinoscrotală mare pe partea stângă a fost evidentă la inspecție, care a fost ușor delicată la palpare. A fost ireductibil. Abdomenul lui era altfel moale, cu sunete intestinale normale. Avea un cateter care scurgea urina limpede. Un calendar al cazului este prezentat în tabelul 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tabelul 1
cronologia cazului.
investigațiile inițiale au arătat o hemoglobină de 11 g/dL (13-18 g/dL), un număr de globule albe de 14% 109/l (4-11% D109/L) și un număr de trombocite de 290% 109/L (150-350% 109 / L). Funcția sa renală a arătat următoarele: Na+ de 142 mmol/L (135-145 mmol/L); K+ de 4,6 mmol/l (3,6–5,1 mmol/L); uree de 14,4 mmol/l (2,5–6,6 mmol/L); creatinină de 208 unktmol/l (60-120 unktmol/l) și un EGFR (rata estimată de filtrare glomerulară) de 25 mL/min/1,73 m2 (valoarea inițială 75 ml/min/1,73 m2). El a fost tratat inițial cu fluide intravenoase și analgezie în timp ce aștepta o scanare CT urgentă a abdomenului și pelvisului (Figurile 1 și 2). El a avut, de asemenea, o scanare cu ultrasunete a rinichilor preoperator.
Figura 1
secțiunea de scanare CT axială care arată hernia vezicii urinare în regiunea inghinală stângă.
Figura 2
secțiunea CT sagitală arată hernia vezicii urinare.
în urma scanării CT, a fost dus la teatru în termen de 4 zile pentru repararea herniei. Înainte de aceasta, el a fost tratat cu fluide intravenoase cu o evidență strictă a echilibrului fluidelor, revizuirea regulată de către medicii renali (care au recomandat intrarea pentru a se potrivi cu producția + 30 mL pe oră), analgezie și o jumătate de doză (20 mg) de enoxaparină profilactică ca parte a reducerii riscului de tromboembolism venos (TEV), având în vedere funcția renală slabă. Constatările intraoperatorii au relevat o hernie inghinală stângă directă, cu hernie completă a vezicii urinare în scrot cu balonul cateterului. Vezica urinară părea sănătoasă, fără semne de rănire. Aceasta a fost readusă la poziția sa anatomică normală. Hernia a fost reparată cu o plasă biologică (implant dermic porcin EGIS, 10, 10 cm) prin tehnica Lichtenstein. El a făcut o recuperare fără evenimente postoperator cu îmbunătățirea funcției renale. El a fost externat în casa rezidențială în ziua 7. O ecografie renală la 6 săptămâni după procedură a arătat rezoluția hidronefrozei și îmbunătățirea funcției renale înapoi la valoarea inițială (Figura 3). El este sub urmărire regulată a urologiei.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Figura 3
ecografia preoperatorie a rinichiului drept care prezintă hidronefroză (a) și rezoluție postoperatorie (b). Hidronefroza rinichiului stâng (c) și rezoluția postoperatorie (d). Chisturile corticale sunt văzute.
3. Discuție
acesta a fost un caz al unei hernii inguinoscrotale mari pe partea stângă, cu hernie completă a vezicii urinare, care se prezintă ca insuficiență renală acută. Aceasta a fost reparată chirurgical. Hernia vezicii inghinale a fost descrisă pentru prima dată de Levine în 1951 ca un cistocel scrotal, care este o descoperire clinică rară . Această afecțiune a fost raportată pe larg în literatură, în principal sub formă de rapoarte de caz și serii de cazuri . Herniile vezicii inghinale apar mai ales la vârstnici, iar factorii de risc asociați includ obezitatea, obstrucția urinară cronică și o musculatură pelvină slabă . Hipertrofia benignă de prostată( HBP), hidronefroza cu sau fără leziuni renale acute, refluxul vezicoureteric, infecțiile tractului urinar, necroza vezicii urinare și abcesele scrotale sunt patologii asociate herniilor vezicii inghinale . În cazul nostru, pacientul a prezentat hidronefroză bilaterală indicând implicarea ureterică datorată compresiei în sacul hernial. În contextul herniilor vezicii urinare, insuficiența renală obstructivă datorată implicării ureterice este, de asemenea, o constatare rară .
pacienții cu hernii ale vezicii urinare prezintă de obicei simptome ale tractului urinar inferior. În cazuri mai avansate, urinarea în două etape este observată în cazul în care prima etapă este spontană, iar a doua etapă este facilitată de compresia scrotală manuală . Cu toate acestea, pacienții pot fi, de asemenea, asimptomatici. Modalitățile imagistice includ scanarea CT, urograma intravenoasă și cistografia. O serie de cazuri a demonstrat succesul tuturor celor trei tehnici de imagistică . Ultrasonografia poate fi utilizată pentru a detecta prezența hidronefrozei și pentru a diferenția vezica urinară de alte afecțiuni intrascrotale, cum ar fi un hidrocel, chisturi epididimale și abcese . Având în vedere natura avansată a cazului prezentat mai sus, o scanare CT a fost suficientă pentru a face un diagnostic prompt și pentru a planifica abordarea chirurgicală.
tratamentul standard al herniilor vezicii inghinale este repararea chirurgicală (herniorafie) . În trecut, chirurgii au rezecat porțiunile herniate ale vezicii urinare, unde hernia sa dovedit a fi masivă . Cu toate acestea, recomandările actuale sunt de a efectua rezecția în cazul în care aceasta este o dovadă a necrozei peretelui vezicii urinare, a diverticulului herniat al vezicii urinare, a gâtului herniat strâns sau a unei tumori a vezicii urinare . Din fericire, pacientul nostru nu a prezentat niciunul dintre aceste semne. Repararea herniei poate fi efectuată cu ajutorul unei ochiuri pentru a preveni recurența. Unii pacienți pot opta, de asemenea, pentru gestionarea conservatoare a așteptării vigilente sau a auto-cateterizării intermitente . Recomandăm aceste opțiuni numai pacienților asimptomatici sau minim simptomatici. În cazul nostru, intervenția chirurgicală a fost pilonul principal al managementului, având în vedere prezența bolii avansate și a insuficienței renale. Ideea principală este că această entitate este rară, dar asociată cu complicații semnificative. Mai mult, această afecțiune este o provocare chirurgicală, iar imagistica preoperatorie este utilă în planificarea abordării și anticiparea dificultăților. Acest raport de caz descrie un caz rar și neobișnuit de hernie a vezicii urinare. Sunt discutate factorii de risc, diagnosticul, complicațiile și strategiile de management. Limitările includ natura retrospectivă a acestui studiu și lipsa capacității de generalizare.
4. Concluzie
herniile vezicii inghinale sunt rare. Ele sunt adesea dificil de diagnosticat și rămân o provocare chirurgicală. Este important să se suspecteze diagnosticul la un pacient cu antecedente cunoscute de hernie inghinală în care funcția renală este compromisă acut. Imagistica preoperatorie este esențială pentru a preveni leziunile iatrogene și complicațiile asociate cu această afecțiune. Deoarece reparația chirurgicală este pilonul principal al managementului, este important ca chirurgul general să aibă o înțelegere solidă a acestei afecțiuni.
consimțământ
consimțământul informat a fost obținut de la persoana care a participat la studiu.
conflicte de interese
nu au fost raportate conflicte de interese potențiale relevante pentru acest articol.
mulțumiri
autorul îi mulțumește Domnului Rajeev Nair, Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul Județean Lincoln, Lincoln, Regatul Unit, și Domnului Mohammad Iqbal Adil, Departamentul de Chirurgie Generală, Spitalul Județean Lincoln, Lincoln, Regatul Unit.
