Ventilația cu Jet de înaltă frecvență la sugarii prematuri: mai există loc pentru aceasta?

în ciuda progreselor incontestabile în îngrijirea sănătății pentru sugarii cu greutate foarte mică la naștere care utilizează steroizi antenatali și terapie cu surfactanți, boala pulmonară cronică rămâne cauza majoră a mortalității și morbidității în această populație. Plămânul imatur expus la o gamă largă de volume și niveluri toxice de oxigen sunt determinanți ai bolii pulmonare cronice.1 în consecință, ventilația de înaltă frecvență a apărut ca o strategie ventilatorie interesantă, deoarece folosește un volum sub spațiul mort în frecvențe extrem de înalte (între 5 și 15 Hz; 300-900 cicluri/min), permițând astfel atingerea unei presiuni medii mai mari în căile respiratorii, dar cu o variație volumetrică minimă în alveol.2

dintre modurile de ventilație de înaltă frecvență, ventilația oscilatorie de înaltă frecvență (HFOV) este în prezent cea mai utilizată. Prin mișcarea unei diafragme electromagnetice, acest mod de ventilație de înaltă frecvență generează presiune în circuitul ventilatorului cu faze active de inspirație și expirație. Deși studiile inițiale privind utilizarea HFOV la sugarii prematuri au arătat rezultate descurajante, 3 studii mai recente au raportat siguranța și eficacitatea acestui mod de ventilație la sugarii prematuri cu afectare pulmonară severă. Îndepărtarea anterioară a ventilației mecanice și potențialul de a reduce incidența bolilor pulmonare cronice au fost constatări ale acestor studii.4-6

ventilația cu jet de înaltă frecvență (HFJV) este semnificativ diferită de HFOV. Printr-o supapă pneumatică, eliberează jeturi scurte de gaz în circuitul Inspirator, iar expirarea este pasivă. Raportul Inspirator-expirator este reglabil, ceea ce poate fi de interes pentru cazurile de hipercapnie. Se utilizează împreună cu ventilația mecanică convențională, cu aplicarea PEEP. În timpul HFJV, este posibil să se combine inspirații rapide și cu volum redus cu expirații relativ lungi și un raport Inspirator-expirator de până la 1:12.7

studiile care au comparat HFJV cu ventilația mecanică convențională la sugarii prematuri au raportat rezultate contradictorii, de la o creștere a apariției scurgerilor de aer fără beneficii clinice în raport cu ventilația mecanică convențională la o reducere a incidenței bolilor pulmonare cronice și utilizarea redusă a oxigenului la domiciliu.8,9 diferențele dintre modelele de studiu, lipsa utilizării steroizilor antenatali și a terapiei cu surfactanți traheali în unele studii și utilizarea unor strategii distincte de ventilator (cu și fără menținerea volumului pulmonar) fac dificilă compararea acestor studii. Dovezile actuale nu permit recomandări pentru utilizarea hfjv în mod obișnuit la sugarii prematuri cu sindrom de detresă respiratorie, iar utilizarea sa este foarte restricționată.10

într-un studiu retrospectiv 4-y, Wheeler și colab.11 au căutat să identifice factori fiziologici măsurabili pentru a prezice utilizarea cu succes a HFJV ca mod de ventilație de salvare la subiecții cu insuficiență respiratorie hipercapnică acută. Vârsta gestațională mai mică, utilizarea presiunii inspiratorii de vârf mai mici în ventilația mecanică convențională anterioară, reducerea FIO2 și a pCO2 capilar și îmbunătățirea pH-ului în prima oră de HFJV au fost predictori ai unui rezultat mai bun. Creșterile indicelui de saturație a oxigenului și FIO2 în 4 ore au fost asociate cu rezultate mai slabe la HFJV. Conform studiului realizat de Wheeler și colab., 11 o creștere a indicelui de saturație a oxigenului în decurs de 4 ore sub HFJV ar putea fi un indicator al necesității unor modificări ale strategiei de ventilație, fie printr-o creștere a PEEP, o creștere a presiunii medii a căilor respiratorii, fie printr-o prelungire inutilă a perioadei de utilizare a HFJV.

în schimb, având în vedere reducerea mică a pCO2 capilar în acest studiu ca răspuns pozitiv (reducerea pCO2 capilar 10%) și creșterea presiunii inspiratorii maxime cu 3-5 cm H2O atunci când subiecții au fost mutați de la ventilația mecanică convențională la HFJV, nu este posibil să se afirme fără echivoc că HFJV a îmbunătățit ventilația la acei sugari prematuri. Este probabil ca optimizarea ventilației mecanice convenționale să aibă ca rezultat același efect. În mod similar, pacienții care primesc HFOV primesc o frecvență de respirație de 15 Hz (900 cicluri/min). Se știe că în HFOV, cu cât frecvența respirației este mai mare, cu atât volumul mareelor este mai mic. Prin urmare, este probabil ca simpla reducere a frecvenței de respirație cu HFOV să reducă pCO2 capilar.

multe întrebări rămân fără răspuns. Care este scopul real al HFJV de a preveni morbiditatea neonatală, în special boala pulmonară cronică? Există subgrupuri de nou-născuți prematuri care ar putea beneficia? Ar exista avantaje ale utilizării HFJV față de alte moduri de ventilație de înaltă frecvență, cum ar fi HFOV, care este utilizat mai frecvent, sau chiar moduri convenționale avansate de ventilație mecanică, cum ar fi volumul garantat/presiunea controlată?

sunt necesare studii randomizate controlate pentru a răspunde la aceste întrebări. Studiile ar trebui să vizeze populațiile cu risc mai mare de a dezvolta boli pulmonare cronice. Efectul probabil pe termen lung al diferitelor moduri de ventilație mecanică, în special asupra neurodezvoltării și funcției pulmonare, trebuie, de asemenea, studiat. În concluzie, mai sunt multe de învățat, dar între timp, studii precum cel al lui Wheeler et al11 pot ajuta la identificarea grupurilor de sugari prematuri care pot beneficia de HFJV și, în plus, la identificarea timpurie a celor care nu răspund la acest mod de ventilație mecanică și, prin urmare, au nevoie de schimbări în strategia de ventilație.

• drepturi de autor 2017 de către Daedalus Enterprises