ventilație controlată prin presiune

utilizarea PCV la începutul cursului clinic al unui pacient poate îmbunătăți rezultatele.

Marshall L. Post, RRT

ventilația cu presiune pozitivă (spre deosebire de ventilația cu presiune negativă) a fost abordarea de bază a ventilației mecanice de la sfârșitul anilor 1950. cele mai vechi ventilatoare cu presiune pozitivă au cerut operatorului să stabilească o presiune specifică; mașina a furnizat fluxul până la atingerea acestei presiuni. În acel moment, ventilatorul a intrat în expirare, făcând volumul de maree livrat dependent de cât de repede a fost atinsă presiunea presetată. Orice lucru care a provocat modificări regionale ale conformității (cum ar fi poziția pacientului) sau rezistența (cum ar fi bronhospasmul) a dus la o scădere nedorită-și adesea nerecunoscută-a volumelor de maree livrate (și, ulterior, hipoventilație) datorită ciclului prematur al mașinii în faza expiratorie.

ventilația cu ciclu de volum (VC) a fost introdusă la sfârșitul anilor 1960. Acest tip de ventilație garantează un volum de maree consistent, prescris și a fost metoda de alegere încă din anii 1970. deși volumul mareelor este uniform cu ventilația cu ciclu de volum, modificările conformității sau rezistenței au ca rezultat o creștere a presiunii generate în plămâni. Acest lucru poate provoca barotrauma și volutrauma. Într-un anumit sens, soluția la problema hipoventilației a creat problema presiunii/volumului excesiv.

controlul presiunii

majoritatea ventilatoarelor de generație nouă sunt disponibile cu modul de ventilație controlată prin presiune (PCV). În PCV, presiunea este parametrul controlat, iar timpul este semnalul care încheie inspirația, cu volumul mareelor livrat determinat de acești parametri. Cel mai mare flux este furnizat la începutul inspirației, încărcând căile respiratorii superioare la începutul ciclului inspirator și permițând mai mult timp pentru echilibrarea presiunilor. Debitul decelerează exponențial în funcție de presiunea în creștere, iar presiunea inspiratorie presetată este menținută pe durata timpului Inspirator setat de operator.

avantaje clinice

Nepotrivirea ventilației/perfuziei apare adesea la plămânii cu complianță scăzută, așa cum se găsește în sindromul de detresă respiratorie la adulți (ARDS). Când unele unități pulmonare au o complianță mai mică decât altele, gazul livrat la un debit constant (cum ar fi cel administrat în mod obișnuit folosind ventilația convențională a volumului) urmează calea celei mai mici rezistențe. Aceasta are ca rezultat o distribuție inegală a ventilației. Atunci când conformitatea scade în alte unități pulmonare, apare o maldistribuție suplimentară a respirației. Cele mai conforme unități pulmonare devin supraventilate, iar cele mai puțin conforme unități pulmonare rămân subventilate, provocând nepotrivirea ventilației/perfuziei. Acest lucru duce adesea la presiuni locale ridicate de ventilație și crește potențialul de barotraumă.

s-a postulat1 că fluxul inițial de vârf ridicat și modelul de flux inspirator de decelerare utilizat în PCV pot duce la recrutarea de unități pulmonare suplimentare și la îmbunătățirea ventilației alveolelor (cu constante de timp prelungite). Această formă de undă a fluxului de decelerare are ca rezultat un flux de aer laminar mai mare la sfârșitul inspirației, cu o distribuție mai uniformă a ventilației în plămâni cu valori de rezistență semnificativ diferite de la o regiune a plămânului la alta.2

analiza formei de undă permite clinicianului să optimizeze timpul de inspirație, reducând în continuare nepotrivirea ventilației/perfuziei. Timpul ideal de inspirație permite atât fluxurile inspiratorii, cât și expiratorii să ajungă la 0 L/min în timpul respirațiilor mecanice (Figura 1, pagina 74). Dacă timpul inspirator pentru respirații mecanice este prea scurt, ventilatorul ciclează în faza expiratorie înainte ca presiunile inspiratorii să aibă timp suficient pentru a se echilibra. Acest lucru are ca rezultat un volum redus de maree inspirat (Figura 2, Pagina 74). Prin prelungirea timpului de inspirație în trepte foarte mici, este posibilă creșterea volumului de maree livrat și creșterea ventilației alveolare. Cu toate acestea, trebuie să se acorde atenție pentru a evita creșterea prea mare a timpului de inspirație; dacă este prea lung, fluxul expirator nu atinge 0 L / min (linia de bază) înainte ca ventilatorul să intre în faza inspiratorie (Figura 3, Pagina 74). Aceasta indică (dar nu cuantifică) prezența presiunii intrinseci pozitive expiratorii finale (PEEP) sau autoPEEP.

dacă timpul de inspirație este prelungit până la punctul în care este creat autoPEEP, poate rezulta un volum de maree redus. O metodă utilizată pentru a atinge timpul optim de inspirație este creșterea timpului de inspirație în intervale de 0,1 secunde până când volumul mareelor expirat scade. În acest moment, timpul de inspirație ar trebui scăzut cu 0,1 secunde și menținut.3

un alt pericol posibil de a stabili un timp Inspirator prea lung este compromisul hemodinamic datorat presiunii intrathoracice crescute. PCV duce de obicei la o presiune medie mai mare a căilor respiratorii. Unii cercetători au asociat această creștere a presiunii intratoracice cu compromisul hemodinamic, caracterizat prin scăderea producției cardiace4 și un indice cardiac semnificativ redus.5

ocazional (în special cu o frecvență respiratorie presetată ridicată), fluxul zero nu poate fi atins la inspirație sau expirare, creând un paradox (Figura 4, Pagina 74). Clinicianul trebuie să decidă dacă să crească timpul Inspirator sau expirator pentru a obține cel mai de dorit volum de maree și rezultate hemodinamice pentru pacientul respectiv.

formele formelor de undă ale ventilatorului pot prezenta modificări semnificative pe măsură ce starea plămânilor bolnavi se schimbă, uneori într-un timp foarte scurt. Din acest motiv, este importantă monitorizarea atentă și consecventă a curbei flux-timp. Monitorizarea volumului mareelor este, de asemenea, importantă. Nu există nicio garanție a volumului mareelor în PCV în comparație cu ventilația volumului. Pacienții pot fi hipoventilați sau hiperventilați pe măsură ce apar modificări ale complianței și rezistenței.

avantajele PCV

potrivire îmbunătățită V/Q

PCV a fost cel mai frecvent utilizat la pacienți, cum ar fi cei cu ARDS, care au redus semnificativ complianța pulmonară caracterizată prin presiuni mari de ventilare și agravarea hipoxemiei, în ciuda unei fracțiuni ridicate de oxigen inspirat (Fio2) și a nivelului de PEEP.1,3,4,6-9 prin livrarea respirației mecanice cu un model de curgere cu decelerare exponențială, PCV permite echilibrarea presiunilor pe unitățile pulmonare într-un timp prestabilit, rezultând presiuni semnificativ reduse și o distribuție îmbunătățită a ventilației. Acest lucru scade riscul de barotraumă datorat presiunilor ridicate adesea necesare pentru ventilarea acestor pacienți.

Studii1,6-9 sugerează că PCV îmbunătățește oxigenarea arterială și livrarea de oxigen către țesuturi. O posibilă explicație pentru această oxigenare îmbunătățită este că PCV determină o creștere a recrutării alveolare, cu reduceri ale manevrării și ventilației spațiului mort.3 deoarece oxigenarea îmbunătățită a fost asociată cu creșterea presiunii medii a căilor respiratorii, 2, 6, 9 acest nivel mediu de presiune trebuie înregistrat înainte de conversia la PCV; trebuie efectuate ajustări ale nivelurilor PEEP și ale timpului de inspirație (dacă este posibil) pentru a menține o presiune medie constantă a căilor respiratorii. Unii autori sugerează, de asemenea, că autoPEEP este strâns legat de oxigenare5 și recomandă utilizarea autoPEEP ca variabilă de control primară pentru oxigenare.10

rezistența extrem de ridicată a căilor respiratorii, așa cum se constată în bronhospasmul sever, determină o nepotrivire gravă a ventilației/perfuziei. Rezistența ridicată a căilor respiratorii determină un flux de gaz foarte turbulent, generând presiuni de vârf ridicate și o distribuție foarte slabă a ventilației. Forma de undă cu decelerare exponențială a PCV creează mai mult flux de aer laminar la sfârșitul inspirației. Administrarea respirației pe o perioadă fixă de timp „atele” căile respiratorii se deschid, astfel încât poate apărea o distribuție mai uniformă a ventilației către unitățile pulmonare care participă la schimbul de gaze.

Sincronizare îmbunătățită

Ocazional, cererea de flux inspirator a pacientului depășește capacitatea de curgere a ventilatorului în ventilația VC. Când ventilatorul este setat pentru a furniza un model de flux fix, ca în ventilația convențională a volumului, acesta nu ajustează fluxul inspirator pentru a se potrivi nevoilor de flux ale pacientului. În PCV, ventilatorul se potrivește cu fluxul și cererea pacientului, făcând respirațiile mecanice mult mai confortabile și scăzând adesea nevoia de sedative și paralitice.

presiuni maxime mai mici ale căilor respiratorii

aceeași setare a volumului mareelor, furnizată de PCV față de VC, va duce la o presiune maximă mai mică a căilor respiratorii. Aceasta este o funcție a formei formei de undă a fluxului și poate explica incidența mai mică a barotraumei și volutraumei cu PCV.

setări inițiale

pentru PCV, presiunea inspiratorie inițială poate fi setată ca presiunea platoului de ventilație a volumului minus PEEP. Setările pentru frecvența respiratorie, Fio2 și PEEP trebuie să fie aceleași cu cele pentru ventilația volumului. Timpul inspirator și raportul Inspirator la expirator (I:E) sunt determinate pe baza curbei flux-timp. Cu toate acestea, atunci când PCV este utilizat pentru un flux Inspirator ridicat și o rezistență ridicată a căilor respiratorii, presiunea inspiratorie trebuie pornită la un nivel relativ scăzut (de obicei < 20 cm H2O), iar timpul Inspirator trebuie să fie relativ scurt (de obicei < 1.25 de secunde la adulți) pentru a evita volumele de maree excesiv de mari.

la modificarea oricăreia dintre setările ventilatorului, trebuie să se acorde o atenție deosebită efectului pe care modificarea îl va avea asupra altor variabile. Schimbarea presiunii inspiratorii sau a timpului Inspirator va schimba volumul mareelor livrate. Schimbarea raportului I: e modifică timpul inspirator și invers. Când schimbați frecvența respiratorie, mențineți timpul Inspirator constant pentru a nu modifica volumul mareelor, deși acest lucru va modifica raportul I:E. Respectați întotdeauna curba flux-timp atunci când efectuați modificări (pentru determinarea imediată a efectului modificării asupra dinamicii de livrare a respirației). Aveți grijă la modificările de oxigenare atunci când manipulați orice variabilă care ar putea modifica presiunea medie a căilor respiratorii. Creșterea PEEP menținând în același timp o presiune constantă de vârf a căilor respiratorii-adică scăderea presiunii inspiratorii la aceeași cantitate ca și creșterea PEEP-va determina o scădere a volumului mareelor livrate. În schimb, o scădere a PEEP cu o presiune constantă de vârf a căilor respiratorii va duce la o creștere a volumului mareelor livrate.

trecerea la PCV

la instituția noastră, o tranziție timpurie la PCV pentru persoanele cu risc de complicații pulmonare (ARDS, pneumonie de aspirație și altele asemenea) pare să aibă rezultate îmbunătățite prin prevenirea unora dintre pericolele asociate ventilației mecanice, cum ar fi barotrauma. Studiile viitoare ar trebui să examineze rolul PCV la începutul evoluției clinice a unui pacient, când insuficiența respiratorie poate fi mai puțin severă și starea fiziologică generală poate fi mai bună.

ameliorarea după inițierea PCV nu este întotdeauna imediată. Deși presiunea maximă redusă a căilor respiratorii este frecvent observată imediat, alte îmbunătățiri pot apărea numai după câteva minute sau ore. De exemplu, există adesea o scădere inițială a saturației oxigenului, deoarece unitățile subventilate anterior încep să participe la schimbul de gaze, provocând nepotrivirea imediată a ventilației/perfuziei. În absența semnelor de compromis hemodinamic, se sugerează că se lasă pacientul în PCV până când se permite stabilizarea completă.

raporturile Inverse I:e nu sunt întotdeauna necesare. Rapoartele publicate timpuri6,8, 10 au indicat că raporturile inverse I:E au fost întotdeauna utilizate cu PCV. Rapoarte publicate mai recente3, 5 au pus sub semnul întrebării utilitatea acestui concept. S-au scris multe despre efectele raporturilor inverse I:E asupra parametrilor hemodinamici, cum ar fi debitul cardiac și presiunea capilară pulmonară. Unii investigatori1, 6,8 au descoperit că PCV are un efect redus sau deloc asupra variabilelor hemodinamice, în timp ce alții4, 5 sugerează efecte semnificative asupra acestor parametri.

un studiu recent3 a constatat că utilizarea unui raport invers I:E nu este universal necesară. Orice efecte hemodinamice adverse ale raporturilor inverse I:E vor varia de la pacient la pacient. Indiferent dacă se utilizează sau nu rapoarte inverse, parametrii hemodinamici individuali trebuie monitorizați în măsura posibilului și trebuie luate măsuri corective dacă apar efecte adverse. De exemplu, autoPEEP ridicat va necesita o creștere a timpului E, fie cu o reducere a frecvenței respiratorii, fie cu o creștere a raportului I:E (de la 1:1 la 1:1,5).

concluzie

ventilatoarele cu microprocesor actuale ne-au oferit posibilitatea de a revizui o formă veche de ventilație cu mult mai mare siguranță și eficiență. Studiile privind PCV devin din ce în ce mai frecvente în literatura medicală, iar rezultatele favorabile sunt raportate în întregul spectru de pacienți, de la copii la adulți. Pentru a ține pasul cu explozia informațiilor PCV și pentru a aplica acest mod de ventilare în siguranță și eficient, RCP-urile ar trebui să aibă o înțelegere aprofundată a conceptelor fundamentale ale PCV.

Mareșalul L. Post, RRT, este Senior adult critical Care respirator terapeut în departamentul de îngrijire respiratorie la Wesley Medical Center, Wichita, Kan, și este un instructor în programul de terapie respiratorie la Kansas Newman College, Wichita.

1. Abraham e, Yoshihara G. efectele cardiorespiratorii ale ventilației controlate prin presiune în insuficiența respiratorie severă. Piept. 1990;98:1445-1449.
2. Marik PE, Krikorian J. ventilație controlată prin presiune în ARDS: o abordare practică. Piept. 1997;112:1102-1106.
3. Howard WR. Ventilația de control al presiunii cu un ventilator Puritan-Bennett 7200A: aplicarea unui algoritm și are ca rezultat 14 pacienți. Îngrijirea Respiratorie. 1993;38:32-40.
4. Chan K, Abraham E. Efectele ventilației raportului invers asupra parametrilor cardiorespiratori în insuficiența respiratorie severă. Piept. 1992;102:1556-1661.
5. Mercat a, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. efectele cardiorespiratorii ale ventilației controlate sub presiune cu și fără raport invers în sindromul de detresă respiratorie la adulți. Piept. 1993;104:871-875.
6. Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. controlul presiunii ventilația raportului invers ca metodă de reducere a presiunii inspiratorii de vârf și asigurarea unei ventilații și oxigenări adecvate. Piept. 1989;95:1081-1088.
7. Sharma s, Mullins RJ, Trunkey DD. Gestionarea ventilatorie a pacienților cu contuzii pulmonare. Am J Surg. 1996; 172: 529-532.
8. Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Presiune controlată ventilație raport invers în insuficiență respiratorie severă adult. Piept. 1988;94:7855-7862.
9. Armstrong BW, MacIntyre NR. Ventilație cu raport invers controlat prin presiune, care evită captarea aerului în sindromul de detresă respiratorie la adulți. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
10. East TD, Bohm SH, Wallace CJ și colab. Un protocol computerizat de succes pentru managementul clinic al ventilației raportului invers al controlului presiunii la pacienții cu ARDS. Piept. 1992;101:697-710.