Síndrome SUNCT Tratadas com Sucesso com a Combinação de Oxcarbazepine e Gabapentin

RESUMO

Curta duração, unilateral neuralgiform dor de cabeça ataques com injeção conjuntival e lacrimejamento (SUNCT) é uma síndrome de intermitentes, breve, unilateral, grave paroxismos de orbital-temporal dor recorrente várias vezes por dia. A modulação da dor é muitas vezes muito difícil. O doente tratado com SUNCT é o primeiro que respondeu a um tratamento combinado de oxcarbazepina e gabapentina.

ataques unilaterais de dor de cabeça neuralgiforme de curta duração com injeção conjuntival e lacrimejo (SUNCT) é uma síndrome de paroxismo intermitente, breve, unilateral e grave de dor orbital-temporal recorrente várias vezes por dia . A incidência é muito baixa, até agora apenas cerca de 200 casos foram relatados em todo o mundo. A intensidade da dor é moderada a grave; o personagem está queimando, esfaqueando ou lancinando, durando de 5 a 240 segundos. A frequência dos ataques de dor pode variar de uma a duas crises por dia a 10-30 crises por hora . A síndrome de SUNCT é refractária a uma variedade de abordagens terapêuticas; apenas os medicamentos antiepilépticos e a lidocaína e fenitoína por via intravenosa parecem modular a dor .

reportamos o primeiro doente com SUNCT que foi tratado com sucesso com a associação de oxcarbazepina e gabapentina.

relatório de caso

a 65-year-old man was referred to our out-patient clinic with a 2-month history of unilateral cephalalalalalalalgia. A dor de cabeça foi descrita como dor periorbital esfaqueada, localizada na área da face direita e templo e irradiando para a mandíbula inferior direita em menor extensão. A dor pode ser desencadeada por mastigar, tocar e falar. Ocasionalmente, a lacrimação do olho direito acompanhava os ataques. Duas semanas antes de uma nevralgia trigeminal ser diagnosticada e ter sido iniciada uma terapêutica com carbamazepina de libertação lenta. A piritramida, a morfina e os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e o oxigénio no ataque agudo foram ineficazes. A carbamazepina (800 mg) e o benperidol (15 mg) em associação resultaram num alívio temporário das queixas, mas a dor exacerbou-se na intensidade e frequência 2 semanas mais tarde sob a medicação.

na admissão, ele queixou-se de dor lancinante grave, empurrando, e queimando no caráter, uma dor de cabeça com um nível 9 de 10 da escala analógica visual. Ao tocar na região periorbital direita, pentear o cabelo, e tomar um banho ataques podem ser induzidos. Foi observada ptose e quimiose do olho direito. Durante os ataques, que ocorreram cerca de 20 vezes por dia, com duração média de 30 segundos, pronunciados fenômenos autonômicos acompanharam a dor em termos de forte vermelhidão e lacrimejo do olho direito e ligeira rinorreia. A injecção conjuntival persistiu após a dor de cabeça e foi observada também fora dos ataques de SUNCT.A carbamazepina de libertação lenta foi aumentada para 1.000 mg por dia e a metilprednisolona 16 mg foi adicionada. A combinação de ambos os fármacos reduziu ligeiramente a frequência e a intensidade da dor dos ataques de SUNCT. Logo após o início da terapêutica combinada apareceram efeitos secundários, incluindo trepidação, cansaço e vertigens. Infelizmente, o paciente sofreu uma trombose venosa profunda da perna direita. Consequentemente, a terapêutica com metilprednisolona foi concluída o mais rapidamente possível. Alternativamente, um medicamento com gabapentina foi gradualmente aumentado para 3.600 mg e a carbamazepina reduzida para 400 mg, simultaneamente. Devido a um tremor persistente, a carbamazepina foi substituída pela oxcarbazepina na razão 1:1, 5 (600 mg). Após a mudança para oxcarbazepina um alívio óbvio dos ataques de SUNCT foi realizado. Durante os 6 meses seguintes, a gabapentina foi gradualmente reduzida para 400 mg. Durante a terapêutica com oxcarbazepina (600 mg) e gabapentina (400 mg), o doente tem um alívio quase completo dos sintomas durante 36 meses. Foram notificadas apenas ligeiras disestesias periorbitais e vermelhidão do olho direito sem os ataques com cefaleias de facadas de curta duração.

a história do doente não foi relevante no que respeita a doenças concomitantes relevantes. Um ano e meio e cerca de 20 anos atrás foi relatada uma nevralgia trigeminal, mas a dor tinha desaparecido espontaneamente. Seu irmão sofria de uma nevralgia trigeminal e foi tratado por uma descompressão microvascular. Uma tomografia computadorizada do cérebro revelou uma pequena calcificação (0,5 × 1,0 cm) no tálamo direito, mudanças microangiopáticas e ampliação dos ventrículos internos. Um scan de ressonância magnética do cérebro, incluindo a sequência CISS-3D do seio cavernoso, não mostrou nenhuma anormalidade adicional. O exame neurológico e oftalmológico (incluindo a pressão intra-ocular), a pressão e análise do fluido espinhal cerebral e os exames serológicos estavam em alcance normal.

descrevemos um homem de 65 anos com uma síndrome de SUNCT que respondia à combinação de oxcarbazepina e gabapentina. A redução da oxcarbazepina inferior a 600 mg ou da gabapentina inferior a 400 mg por dia resultou numa exacerbação dos ataques, sugerindo que a melhoria da cefalalgia não foi devida a remissão espontânea.

a síndrome de SUNCT pertence ao grupo de cefaleia e hemicrania continua ao grupo de cefalálgias autonômicas trigeminais e foi descrita como mais ou menos intratável por um longo tempo . Até à data , os anticonvulsivantes parecem ser os medicamentos de escolha , preferindo a lamotrigina, topiramato e gabapentina (para revisão sobre todos os casos descritos ver ). Foi descrita melhoria parcial com carbamazepina em vários doentes . A maior coorte publicada de doentes com síndrome de SUNCT relatou 43 doentes com taxas de sucesso terapêutico de 68% para a lamotrigina (a 400 mg por dia), 52% para o topiramato (a 400 mg por dia), 45% para a gabapentina (a 3 .600 mg por dia) e 39% para a carbamazepina (a 900 mg por dia). Apenas um relatório pode ser encontrado na literatura que relatou uma resposta dramática da síndrome de SUNCT à oxcarbazepina (300 mg duas vezes ao dia) . Não estão disponíveis relatórios sobre os novos fármacos antiepilépticos, pregabalina ou levetiracetam, ou sobre a aplicação intravenosa de ácido de valproato, podendo ser utilizados em terapêutica contra a síndrome de SUNCT refractário. Outros agentes terapêuticos que foram experimentados em SUNCT, principalmente com um efeito decepcionante, incluem AINEs, prednisona, ergotamina, di-hidroergotamina, metisergida, sumatriptano, verapamil, valproato, lítio, propranolol, amitriptilina e azatioprina . Em resumo, todos os relatórios de casos que até agora descreveram um efeito terapêutico positivo de longa duração estão lidando com drogas que atuam principalmente no sistema nervoso central. Esta resposta positiva não é surpreendente porque a síndrome de SUNCT é gerada e mantida no sistema nervoso central , e pode ser modulada ou suprimida pela estimulação do hipotálamo inferior posterior .

de especial interesse neste caso é o facto de a síndrome de SUNCT ter respondido a uma terapêutica combinada titulada rapidamente. As vantagens desta terapêutica combinada são um controlo mais rápido dos sintomas em comparação com uma titulação lenta da lamotrigina para evitar reacções alérgicas e, possivelmente, efeitos secundários reduzidos devido a apenas doses moderadas de ambos os anticonvulsivantes. Ao realizar uma pesquisa na literatura em Medline, encontramos apenas três casos relatados descrevendo uma terapêutica combinada: um doente Indiano recebeu 600 mg de carbamazepina e 100 mg de lamotrigina diariamente e mostrou recorrência dos sintomas em qualquer dos casos em monoterapia.; mas após algumas semanas a lamotrigina tem de ser interrompida devido à leucopenia e resultou numa recorrência parcial da dor . O segundo doente mostrou alívio parcial dos sintomas sob uma terapêutica combinada com 150 mg de indometacina e com 800 mg de carbamazepina adicionais por dia . A terceira doente recebeu uma terapêutica dupla com carbamazepina e um tratamento de curta duração com prednisolona durante 16 dias, resultando num alívio completo e não se queixou da recorrência da dor em monoterapia com carbamazepina .Curiosamente, as queixas do nosso paciente foram diagnosticadas pela primeira vez como nevralgia trigeminal. Durante duas semanas, o carácter da dor de cabeça transformou-se na característica típica da síndrome de SUNCT com lacrimejo e injecção conjuntival. Durante o mesmo intervalo de tempo, a boa resposta inicial à carbamazepina desapareceu e o doente foi admitido devido à exacerbação da dor.

a probabilidade de que a neuralgia SUNCT e trigeminal estejam intimamente relacionadas foi amplamente discutida , e a coexistência de hemicrania paroxística, síndrome SUNCT e nevralgia trigeminal é relatada em dois doentes italianos . A partir de um fisiopatológicos ponto de vista, a trigemino-trato hipotálamo, uma conexão direta entre o trigeminal núcleo caudalis e o hipotálamo posterior, tem sido descrito em ratos e podem ser também responsável por uma interação de ambas as estruturas, em seres humanos, levando a uma coincidência de neuralgia do trigêmeo e síndrome SUNCT ou uma conversão de neuralgia trigeminal em síndrome SUNCT . Vários casos foram relatados com uma dor de tipo neurálgico inicialmente clássica que se transformou ao longo dos anos em síndrome de SUNCT típico . Nestes doentes, a dor tornou-se cada vez mais resistente à carbamazepina e os sinais autonómicos foram mais pronunciados. No nosso caso, a condição inicial foi altamente sugestivos de neuralgia do trigêmeo, mas era evidente que, apesar de pequenas alterações no quadro clínico a característica mais notável foi o início da vasomotores fenômeno associado com o aumento da gravidade da dor, como visto pelo maior freqüência e duração dos ataques e falta de período refratário.

adicionalmente, entre os ataques de SUNCT no nosso doente, um edema periorbital e uma injecção conjuntival foram proeminentes que foram provavelmente devidos a uma vasodilatação desencadeada por uma activação parassimpática mesmo fora dos ataques, como foi relatado para outros doentes com SUNCT e doentes em aglomeração. Uma ptose do olho afetado como em nosso paciente foi descrita em apenas um paciente SUNCT até agora. Este fenômeno pode ser explicado como uma síndrome de Horner incompleta devido à compressão de fibras simpáticas causadas por vasodilatação parassimpática e edema da parede do vaso da artéria carótida interna .Em conclusão, o caso apresentado sugere um regime terapêutico alternativo com a associação de oxcarbazepina e gabapentina para a síndrome de SUNCT. Tendo em conta a rápida titulação de ambos os medicamentos e os poucos efeitos secundários da terapêutica combinada, este regime terapêutico pode ser uma alternativa em comparação com a terapêutica com topiramato ou lamotrigina, medicamentos que têm de ser aumentados ao longo de semanas para atingir o nível terapêutico.