januari 11, 2019
av Tom Avril
stortån på Pattie Bostick-Winns högra fot var otroligt smärtsam, sannolikt resultatet av hennes 10 år som professionell dansare i Broadway-stilshower. Ofta var hon tvungen att bära klackar på scenen, och vid 48 års ålder hade brosket slitit bort mellan benen som förbinder hennes storå till fotens boll.
ett alternativ var att få en kirurg att smälta benen tillsammans med metallplattor, men hon oroade sig för att det skulle begränsa hennes flexibilitet när hon undervisade i familjens dansstudio. Istället valde hon att få en ny typ av implantat infört mellan benen och dämpade värkleden.
storleken och formen på en miniatyr marshmallow, implantatet är tillverkat av saltlösning och polyvinylalkohol—samma material som i mjuka kontaktlinser. Materialet komprimerar något under tryck, ungefär som riktigt brosk.
typen av brosk i benens ändar gör att de kan röra sig med låg friktion, men när den släta, vita vävnaden slits bort är resultatet artrit. I åratal har biomedicinska ingenjörer undersökt sätt att regenerera det förlorade brosket, med begränsad framgång, så enhetstillverkare började driva syntetiska alternativ. Den Bostick-Winn övervägde, kallad Cartiva, är den första i sitt slag, godkänd i USA 2016 och används i Europa i flera år innan det. Hittills har materialet hållit sig bra i de stora tårna hos tusentals patienter och testas nu i tummen och knäet. Andra syntetiska implantat är i horisonten, inklusive en under utveckling av Kevin Mansmann, av Premier Orthopaedics I Paoli, Pa.
Bostick-Winn sökte flera åsikter innan han bestämde sig för att gå vidare med Cartiva-implantatet och fick tummen upp från tre av fyra läkare som hon konsulterade.
Den Dec. 3, gick hon in i ett operationsrum på Pennsylvania Hospital, och ett team ledt av ortopedisk kirurg Keith Wapner gick till jobbet.
’ Fortsätt!’
Bostick-Winn hade ingen aning om att något var fel förrän en dag i januari, efter att hon ledde en fitnessklass genom en timmes värde av muskeltoning. När hon klev ut ur sin bil hemma, hon kände en plötslig Stick av smärta.
alltid en aktiv person, hon hade kört både en 5K och en 10k race veckan innan utan några skadliga effekter, men nu kunde hon knappt lägga någon vikt på bollen på sin högra fot.
”något slags utlöste det för mig”, sa hon.
hennes läkare trodde att det kan vara en stressfraktur eller en förspänning, men när veckorna gick blev smärtan inte bättre. En MR avslöjade att hon förutom att lida av artrit hade utvecklat en smärtsam cyste i ett av benen.
hon kom till Philadelphia för att diskutera cartiva-implantatet med Wapner, chef för fot-och fotledstjänster vid Penn Medicine. Han berättade för henne att implantatet signifikant minskade smärta för de flesta. Och även om det inte erbjöd henne lättnad, kunde hon fortfarande komma tillbaka och få benen smälta ihop.
på operationsdagen började laget henne på anestesi klockan 1: 30
det första snittet gjordes några minuter senare. Wapner böjde tån tillbaka för att avslöja slutet på patientens första metatarsal—benet precis bakom stortån—och trimmade bort överflödigt ben.
en kirurgisk bosatt satte in en styrtråd i mitten av benets ände och använde sedan det för att placera en reamer—ett verktyg som skulle hälla ut en rund hålighet för implantatet att sitta i. Små flingor av ben flög till sidan när den virvlande enheten gjorde sitt arbete.
reamer hade en ås runt kanten för att berätta för kirurgerna när de skulle sluta—ett hål 10 millimeter djupt, så att 12 millimeter implantatet skulle skjuta ut från benet med 2 millimeter. Ändå höll Wapner ett öga på sin kollega.
”fortsätt, fortsätt”, uppmanade Wapner. ”Sluta!”
kirurgen använde sedan en kolvliknande anordning för att sätta in implantatet, som expanderade något för att pressa mot sidorna av benhålan och hålla den på plats. Laget sydde upp Bostick-Winns tå, och det var det.
total förfluten tid: mindre än 15 minuter.
smärtfri?
Bostick-Winn var på fötterna igen inom några dagar, klädd i en hård känga. Det är för tidigt att berätta hur bra det fungerade, eftersom full återhämtning kan ta flera månader, men en studie från 2016 tyder på att de flesta patienter har framgång.
sex månader efter implantatet rapporterade patienterna en genomsnittlig smärtpoäng på 28,9 på en skala från noll till 100, ner från 68 i förväg. Med två år sjönk den genomsnittliga smärtpoängen till 14,5—praktiskt taget smärtfri.
en andra grupp patienter tilldelades slumpmässigt för att ha det traditionella tillvägagångssättet-smälta samman benen i stortån med plattor. Deras smärtpoäng var ännu lägre, även om lederna var mindre flexibla.
i 9,2 procent av implantatfallen var patienterna inte nöjda och kom tillbaka för att ta bort enheten för att genomgå fusion. Och 12 procent av de ursprungliga fusionspatienterna krävde också uppföljningskirurgi.
i fall där implantatet inte ger lättnad är problemet inte själva enheten, säger Judith F. Baumhauer, professor och associerad ordförande för ortopedi vid University of Rochester School of Medicine and Dentistry, som har gjort konsultarbete för implantattillverkaren. Implantat som tagits bort från patienter år senare har inte visat några tecken på slitage.
istället kan ett av tre problem uppstå, säger Penns Wapner:
patientens ben är mjukt, vilket gör att implantatet avtar så att de två benen återigen fastnar mot varandra.
”kapseln” av vävnad som omger leden är styv och fibrotisk, vilket förhindrar att patienten rör sig utan smärta.
patienten har oupptäckt artrit i små ben under metatarsalen, kallad sesamoiderna, vilket blir uppenbart först efter implantatet sätts in.
eller, som Jane Langille lärde sig, kan artrit utvecklas i intilliggande ben efter att ha fått implantatet. En frilansande hälsojournalist som bor nära Toronto, 55-åringen hade implantat placerade i båda stora tårna och hade en delad upplevelse.
den vänstra fungerade som en charm. ”Jag skulle inte ens veta att jag hade ett implantat där inne,” sa hon.
men den rätta var långsammare att läka, fortfarande något smärtsamt efter sex månader. Och vid uppföljningsbesök upptäckte hon att artrit hade utvecklats i intilliggande ben i foten.
”jag fick höra:” Du har en artritisk fot. Vi köpte dig lite tid.”Langille sa.
försäkringsbolag ersätter cirka 8 000 dollar för både fusions-och implantatprocedurer, inklusive anestesi och kirurgavgifter, enligt James Laskaris, en senior klinisk analytiker vid MD Buyline, ett dotterbolag till Dallas-baserade TractManager, en inköps-och kontraktschef för sjukhus. Men vissa täcker inte kostnaden för själva implantatet—ytterligare 3 500 dollar eller så, säger Michelle Ostrander, produktchef på Hayes Inc., en annan TractManager dotterbolag.
Wapner sa att han fortfarande tänker på fusion som guldstandarden, med tanke på dess långa rekord. Även om fogen inte längre är rörlig kan patienter kompensera genom att böja andra leder i foten—som tennisstjärnan Lleyton Hewitt gjorde 2012 efter att ha genomgått fusion.
men när flexibilitet är av största vikt—oavsett om det gäller sport, dans eller helt enkelt bär klackar—är Cartiva ett alltmer populärt val. Langille, för en, sa att hennes vänstra fot nu är helt fri från smärta.
”det gick tillbaka till att känna sig som en fot igen,” sa hon.
