Hastings Center

Bioethics Forum Essay

Tänk dig att du är en läkare som driver en klinik i ett primärt låginkomstområde, där många av dina vänner har en patienter är nyligen invandrare från olika delar av världen. Du beviljas en fast årlig budget på $100,000 genom din lokala folkhälsoavdelning, och det är osannolikt att du kan få ytterligare finansiering senare på året. Traditionellt har du använt hela din budget de senaste åren, som vanligtvis varar från januari till December. Detta gör att du kan ta hand om alla de få tusen patienter som kommer till dig för behandling under hela året.

en dag i Januari visas en rädd, tunn ung man till kliniken med en mapp med journaler. Han åtföljs av sin moster, som förklarar för dig att han nyligen har rest från El Salvador, där han fick diagnosen en sällsynt typ av cancer som, om den inte behandlas, kommer att leda till hans död inom sex månader. Efter ytterligare utredning bestämmer du att hans cancer är behandlingsbar, men kommer att kräva 50 000 dollar av din budget för att rädda hans liv. Vad gör du?

det etiska dilemmaet i detta fall är ett som läkare och folkhälsoutövare ofta konfronterar, särskilt i mycket låga resursinställningar: vården av individen kontra rättvis fördelning av resurser till samhället i stort. För detta fall innebär behandling av denna enda patient att det inte kommer att finnas tillräckligt med pengar för att behandla alla andra patienter som kommer till kliniken under året. I ekonomiska termer kan vi säga att hans vård inte är kostnadseffektiv eftersom vi för samma belopp som investerats i att leverera kliniken kunde förhindra många fler dödsfall eller funktionshinder justerade levnadsår för ett större antal patienter. Att låta en patient dö av ett behandlingsbart tillstånd känns dock fel på många nivåer.

tänk igenom detta ytterligare, vi måste titta noga på våra värderingar som ett land och ett hälsosystem: tack vare EMTALA ser vi till att ingen patient någonsin kommer att få dö av ett akut tillstånd på ett sjukhus; således värdesätter vi att rädda människor från överhängande, förebyggbar död. Det finns dock två bioetiska principer i strid här: välgörenhet (att göra det som är bäst för den enskilda patienten) och rättvisa (att göra det som är mest rättvist för ett samhälle eller en grupp patienter).

vad händer om situationen var inramad enligt följande: om du spenderar $ 50.000, kan du rädda livet på denna enda patient, eller du kommer säkert att förhindra sjuklighet för 500 framtida patienter? Vad händer om du visste mer om denna patients backstory, till exempel det faktum att hans mamma sålde en av hennes njurar i den underjordiska organhandeln för att kunna betala för sina sjukhusbesök och tester i El Salvador—skulle dessa berättande detaljer förändra hur du kände för att spendera pengarna för hans vård? Är det rättvist att dessa detaljer påverkar ditt beslut?

hur vi bedömer vad som är rätt kontra fel är mycket utmanande inom medicin och folkhälsa, och ännu mer när två val kan båda faktiskt vara ”rätt” på egen väg, vilket är mycket oftare fallet. Hur slutar vi välja? Ett sätt att närma sig detta etiska problem är ur moralisk nöd. Moralisk nöd är en term som ursprungligen myntades från omvårdnadsfältet med hänvisning till den stress som föds från ens oförmåga att vända moraliska positioner till komplementär moralisk handling—med andra ord, känner att du vet vad ”rätt” val är, men att inte kunna agera på det av någon anledning. Forskning tyder på att det sätt på vilket vi i grunden fattar beslut hamnar direkt på känslor, även om vi tror att vi fungerar helt analytiskt. Att utvärdera vilket alternativ-att behandla honom eller inte—orsakar dig mer moralisk nöd är ett sätt att bestämma.

intressant är att våra moraliska nödresponser troligen är knutna till våra levda erfarenheter. Till exempel ledde min egen bakgrund inom global hälsa mig att luta mig på sidan av att inte behandla patienten i det här fallet eftersom jag har bevittnat så många dödsfall på grund av ojämn fördelning av resurser på sjukhus i Afrika söder om Sahara-dödsfall av patienter som lider av billigt behandlingsbara tillstånd på grund av tunga sjukdomsbördor på bräckliga hälsosystem. För mig var rationering av vård en olycklig verklighet som jag hade mött många gånger i globala hälsoinställningar. Jag fann mer moralisk nöd i tanken att flera patienter inte skulle få behandling på grund av mitt beslut. Visserligen var jag mindre säker på om jag var ”rätt”, men tydlig i min viscerala reaktion.

en kollega kände det motsatta, vilket hon tillskrev sin erfarenhet av att vara medicinstudent under vilken tid hon mötte många enskilda patienter som inte behandlades med vänlig, medkännande vård. Detta ledde henne att förbinda sig till ett ideal att hon skulle ta hand om varje enskild patient, oavsett omständigheterna. Som medicinstudent i USA var hon mycket mindre bekväm med tanken att vården måste ransoneras. Hon upplevde mycket större moralisk nöd från att inte behandla en patient för vilken vi hade tillgängliga resurser vid den tiden. Våra levda erfarenheter i vården formade vår moraliska nöd till de olika valen, som i slutändan lutade oss mot den ena eller den andra sidan. Vi delade båda en enorm känsla av vård för patienten i scenariot, men vi hade olika ramar genom vilka vi analyserade dilemmaet.

i slutändan kräver rollen som en läkare och en folkhälsoutövare balansen mellan två mycket olika behov, men de som är mycket invecklade och i sig sammanflätade. Det kan inte finnas någon folkhälsa utan individuell hälsa, men individens hälsa bör inte heller förringa allmänhetens hälsa. Moralisk nöd är en förklaring till hur vi i slutändan fattar etiska beslut, och medan de flesta av dessa beslut inte kommer att ha ett tydligt ”rätt” kontra ”fel” resultat, förtjänar de alla lika hänsyn och moraliskt resonemang. Som läkare är det viktigt att vi inte ignorerar hälsobehoven i våra samhällen; och som folkhälsoutövare måste vi komma ihåg att vi i slutet av dagen kämpar för samhällen som består av enskilda människor.

Abraar Karan, MD, är läkare vid Harvard TH Chan School of Public Health i Institutionen för hälsopolitik och förvaltning. Följ honom på Twitter (@AbraarKaran). En version av denna uppsats uppträdde ursprungligen i The Huffington Post.