Técnicas de colocação IV guiada por ultrassom: dicas e truques

Imagine um turno da noite ocupado interrompido pela notícia de que o paciente instável da diálise ainda não tem acesso. Invejosamente, arrastas a ecografia para o quarto do paciente. Enterrada sob uma camada de músculo, uma veia minúscula esconde-se debaixo de uma artéria intimidante com um nervo aninhado por perto. Tornando as coisas piores, o paciente está se tornando cada vez mais frustrado. “Isto acontece sempre. Eu disse-lhes para não removerem a minha última linha PICC”, observa. O uso de ultrassom-guiado IV melhora a canulação bem sucedida e diminui as complicações, mas casos como este têm causado muitos provedores de emergência para ressentir, até mesmo medo, este procedimento básico.1-4 abaixo, fornecemos técnicas adicionais para aumentar o seu sucesso e evitar os riscos associados com a colocação da linha central.Problema: não consigo ver boas veias.

solução: aparência distal.Tradicionalmente, a maioria dos praticantes escaneam proximal à fossa antecubital quando tentam acesso guiado por ultrassom. Considere olhar distalmente enquanto utiliza uma agulha de calibre mais curto e menor. Esta abordagem permite a preservação dos vasos não ferindo veias mais proximais. Além disso, as agulhas de calibre mais pequeno proporcionam frequentemente capacidades adequadas de ressuscitação (ou seja, uma agulha de calibre 20 pode perfundir 3,900 ml por hora).
solução: procurar uma junção em forma de Y entre veias.Mesmo as veias pequenas e superficiais podem ser canuladas com sucesso. O fator limitante típico é a visualização da ponta da agulha e o colapso do recipiente. Minimizar a pressão do transdutor pode prevenir o colapso das veias, mas mesmo assim o cateter cria um artefato sonográfico que pode confundir o operador em relação à posição da veia e da ponta da agulha. Clipe 1: a aparência sonográfica de uma junção em forma de Y, deslizando distal para proximal.
problema: não consigo ver bem a ponta da agulha.Solução: mova a sonda de modo a que o transdutor fique perpendicular à agulha.O retorno acústico é maximizado quando a agulha fica perpendicular ao feixe de ultrassom, uma vez que as ondas sonoras podem ser refletidas diretamente para trás para a sonda com um ângulo de incidência de zero. Ao colocar uma IV de eixo curto (vista transversal), a inclinação da sonda ligeiramente afastada do operador para manter um ângulo de 90 graus com a agulha melhora acentuadamente a visualização da ponta da agulha (Figura 2). Em outras palavras, esta manobra de inclinação (ou” heel-in”) faz com que o feixe para lançar um pouco em direção ao operador e imediatamente destaca a agulha.8 ao longo das mesmas linhas, o emprego de um ângulo de inserção mais raso também pode melhorar a visualização sem mover a sonda, assim como pode mover o bisel da ponta da agulha para cima antes ou depois da inserção. Figura 2: À direita, quando a sonda é inclinada até ser perpendicular à agulha (a vermelho), a ponta da agulha é muito mais proeminente na Imagem Ultrassom (abaixo), em comparação com a posição da sonda perpendicular à superfície da pele à esquerda. problema: a veia afasta-se de mim assim que me aproximo dela.
solução: tente aproximar-se pelo lado.Especialmente em doentes desidratados ou com vasculatura esclerosada, as veias colapsam facilmente ou desaparecem por detrás do artefacto à medida que a agulha se aproxima. Nestas situações, aproximar a veia de um lado e não de cima. Para fazer isso, perfurar intencionalmente a pele lateral ou medial para o recipiente. Faça avançar a agulha aproximadamente 1cm até que esta fique ao lado da veia. Então, aponte para o recipiente ao lado dele. Com esta técnica, artefatos de agulha (ou seja, reverberação, cauda do cometa, lóbulo lateral, largura do feixe, ou artefatos de baioneta) não obstruem a visualização da nave.9 problema: há uma grande veia braquial na extremidade superior, mas não consigo obter um bom ângulo sobre ela.Solução: rotação externa do braço.
problema: Eu tenho um flash e parece que a agulha está no recipiente, mas então eu não posso colocar o cateter.Solução: avançar com a agulha até que esta seja encaixada.
solução: procurar noutro local.
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solução: aparência distal.Tradicionalmente, a maioria dos praticantes escaneam proximal à fossa antecubital quando tentam acesso guiado por ultrassom. Considere olhar distalmente enquanto utiliza uma agulha de calibre mais curto e menor. Esta abordagem permite a preservação dos vasos não ferindo veias mais proximais. Além disso, as agulhas de calibre mais pequeno proporcionam frequentemente capacidades adequadas de ressuscitação (ou seja, uma agulha de calibre 20 pode perfundir 3,900 ml por hora).

na maioria dos doentes, as veias radiais são candidatos razoáveis à colocação por via intravenosa. Muitas vezes, estes são descontados devido ao seu tamanho e proximidade com a artéria radial. No entanto, o raio estabiliza estes vasos, tornando-os menos propensos a rolar ou deslocar o cateter durante e após a colocação. O risco de punção arterial acidental é pequeno, com poucos efeitos adversos permanentes (<1%).5-7

a “veia interna”, uma veia superficial que corre da mão dorsal ao longo do aspecto radial do antebraço, é outro alvo. Quando possível, coloque o cateter próximo do pulso para que a mão ainda se mova facilmente.Problema: só vejo veias muito pequenas.

solução: procurar uma junção em forma de Y entre veias.Mesmo as veias pequenas e superficiais podem ser canuladas com sucesso. O fator limitante típico é a visualização da ponta da agulha e o colapso do recipiente. Minimizar a pressão do transdutor pode prevenir o colapso das veias, mas mesmo assim o cateter cria um artefato sonográfico que pode confundir o operador em relação à posição da veia e da ponta da agulha.

Clipe 1: a aparência sonográfica de uma junção em forma de Y, deslizando distal para proximal.

uma junção em forma de Y onde duas veias se fundem é um marco especialmente útil em situações como esta (Clipe 1). Ao aproximar – se desta junção venosa (Figura 1), a agulha pode perfurar perpendicularmente contra a parede do recipiente, mantendo-se paralela ao curso geral do recipiente.

Figura 1: marcos Para inserir um IV numa junção em forma de Y. Os círculos notam anatomia venosa. Setas destacam a localização e direção para a perfuração da pele.

para canular uma junção em forma de Y, primeiro marque sua localização na pele, bem como a direção de cada ramo distalmente e proximalmente. Em seguida, perfurar a pele entre os ramos distais, 1-2 cm distal para a junção em forma de Y. Faça avançar a agulha mantendo-a entre os dois ramos distais até convergirem (Clipe 2). Continue em direcção à junção até que a agulha esteja visível na veia mais proximal maior.

Clip 2: avançar a ponta da agulha para a junção em forma de Y.

problema: não consigo ver bem a ponta da agulha.Solução: mova a sonda de modo a que o transdutor fique perpendicular à agulha.O retorno acústico é maximizado quando a agulha fica perpendicular ao feixe de ultrassom, uma vez que as ondas sonoras podem ser refletidas diretamente para trás para a sonda com um ângulo de incidência de zero. Ao colocar uma IV de eixo curto (vista transversal), a inclinação da sonda ligeiramente afastada do operador para manter um ângulo de 90 graus com a agulha melhora acentuadamente a visualização da ponta da agulha (Figura 2). Em outras palavras, esta manobra de inclinação (ou” heel-in”) faz com que o feixe para lançar um pouco em direção ao operador e imediatamente destaca a agulha.8 ao longo das mesmas linhas, o emprego de um ângulo de inserção mais raso também pode melhorar a visualização sem mover a sonda, assim como pode mover o bisel da ponta da agulha para cima antes ou depois da inserção.

Figura 2: À direita, quando a sonda é inclinada até ser perpendicular à agulha (a vermelho), a ponta da agulha é muito mais proeminente na Imagem Ultrassom (abaixo), em comparação com a posição da sonda perpendicular à superfície da pele à esquerda.

problema: a veia afasta-se de mim assim que me aproximo dela.

solução: tente aproximar-se pelo lado.Especialmente em doentes desidratados ou com vasculatura esclerosada, as veias colapsam facilmente ou desaparecem por detrás do artefacto à medida que a agulha se aproxima. Nestas situações, aproximar a veia de um lado e não de cima. Para fazer isso, perfurar intencionalmente a pele lateral ou medial para o recipiente. Faça avançar a agulha aproximadamente 1cm até que esta fique ao lado da veia. Então, aponte para o recipiente ao lado dele. Com esta técnica, artefatos de agulha (ou seja, reverberação, cauda do cometa, lóbulo lateral, largura do feixe, ou artefatos de baioneta) não obstruem a visualização da nave.9

problema: há uma grande veia braquial na extremidade superior, mas não consigo obter um bom ângulo sobre ela.Solução: rotação externa do braço.

na maioria dos doentes, a veia braquial encontra-se profunda no músculo bíceps à medida que atravessa o aspecto medial da extremidade superior ao lado da artéria braquial e nervo mediano. A sua localização torna a canulação da veia braquial difícil e arriscada. No entanto, é um ponto de acesso inestimável para a administração de fluido rápido e pode ser uma opção segura para infusões vasopressoras periféricas. Para facilitar o acesso externamente girar o ombro, que muitas vezes desliza o nervo e artéria mais longe da veia.

problema: Eu tenho um flash e parece que a agulha está no recipiente, mas então eu não posso colocar o cateter.Solução: avançar com a agulha até que esta seja encaixada.

este cenário comum é geralmente porque a ponta da agulha está dissecando as paredes internas ou externas dos vasos, ou porque válvulas e tortuosidade impedem o avanço. Em qualquer dos casos, a solução consiste em fazer avançar a agulha na medida do possível e assegurar que a ponta seja claramente visualizada no recipiente (clipe 3). Avançar a agulha mais longe não causa dor adicional, e navegá-la através da vasculatura é significativamente mais fácil, mais rápido e mais seguro do que através do tecido mole. Além disso, direcionar a agulha em torno de curvas ou em vasos de coalescência permite ao operador verificar a colocação com mais precisão.

Clipe 3: avançar a agulha sem dor para dentro do recipiente para a fixar enquanto move intermitentemente a sonda um pouco à frente da ponta da agulha.

notavelmente, a dificuldade com o avanço do cateter é particularmente comum na fossa antecubital, onde plexo venoso complexo muitas vezes se forma. Enquanto um local ideal para um marco de acesso IV guiado que utiliza um cateter mais curto, recomendamos evitar as veias antecubitais para acesso sonográfico.Problema :ainda não consigo ver veias nas extremidades superiores.

solução: procurar noutro local.

existem numerosas opções para a colocação IV guiada por ultra-som para além das extremidades superiores. Estes incluem as veias jugular externas e as veias superficiais das extremidades inferiores e parede abdominal. O acesso Intraosseous e a canulação venosa central continuam a ser opções viáveis também.Procura pérolas IV guiadas por ecografia pediátrica? Olha para as pérolas PEM: acesso intravenoso periférico guiado por ultrassom Pediátrico.Está preocupado com a sua abordagem estéril? Ultrassom guiado periférico IV: é hora de limpar o nosso ato tem você coberto.

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