Publicado na edição de Março de 2009 de Hoje Hospitalist
saúde Comportamental hospitalist David Frenz, MD, diretor médico para a dependência de medicamento para o HealthEast Sistema de Cuidados em St. Paul, Minn., campos abundância de perguntas de colegas de cuidados agudos sobre como controlar a dor aguda ou crônica em pacientes com distúrbios de uso da substância.Artigo relacionado :quão confortável está a lidar com a dor?; Dezembro de 2015
uma questão comum é como tratar a dor em doentes que recebem terapêutica de manutenção com metadona ou buprenorfina. Acontece que os médicos têm uma zona de conforto muito limitada com estes medicamentos—e muitos equívocos.
esta confusão é compreensível, Dr. Frenz salienta, tendo em conta a densa regulamentação que rege o consumo clínico destes medicamentos. Parte da confusão deve-se ao facto de as diferentes regras regulamentarem onde e como a metadona e a buprenorfina podem ser utilizadas e por quem. Outro problema: como a buprenorfina sublingual (Suboxone ou Subutex) é um agente mais recente, os médicos têm experiência clínica limitada com ele.Embora tanto a metadona como a buprenorfina sejam analgésicos potentes e agentes eficazes para o tratamento da dependência de opiáceos, alguns peritos aconselham a não utilizar simultaneamente qualquer das drogas para ambos os fins. Isso aumenta a confusão: o que devem os médicos fazer para os doentes com um opióide de manutenção para aliviar a dor?
administrar metadona
quando se trata de administrar metadona, os médicos estão preocupados em entrar em água quente regulamentar. “Muitos hospitalistas têm medo de usar metadona porque acham que não têm licença para fazê-lo, mas não é esse o caso”, diz O Dr. Frenz. “Qualquer prescritor licenciado pode utilizar metadona para tratar a síndrome de abstinência aguda de opiáceos, desde que siga algumas orientações federais relativamente simples.”
estas orientações constituem a chamada “regra das 72 horas”, que afirma que a metadona pode ser administrada a um paciente (mas não dispensada ou prescrita para uso não supervisionado) por até três dias. “A intenção”, explica o Dr. Frenz, ” é aliviar o sofrimento enquanto se faz a devida transferência de cuidados.”
Hospitalist Michael Miller, MD, medical director of the NewStart Alcohol / Drug Treatment Program at Meriter Hospital in Madison, Wis., salienta que a regra só se aplica quando a dependência de opiáceos é o principal foco clínico, tal como quando um doente se retira dos analgésicos receitados ou da heroína.
a regra não entra em jogo quando os doentes com metadona são admitidos no hospital por outras razões. Nestas circunstâncias, os hospitalistas podem continuar a metadona de um paciente indefinidamente sem infringir a lei. “Você pode tratar esses pacientes enquanto eles estão lá, mas você não pode dar metadona a caminho da porta”, diz O Dr. Miller. “Toda prescrição ambulatorial de metadona para vício deve ser feita por uma clínica de metadona com licença federal.”
desde que os doentes sejam admitidos por uma razão médica ou psiquiátrica que não seja a toxicodependência,” está bem continuar a metadona porque não está a tentar gerir o seu distúrbio do consumo de opiáceos”, salienta o Dr. Frenz. “É como manter colírio para o glaucoma.”
dose de manutenção com metadona
dose de metadona, no entanto, é menos simples. Ambos DRS. Frenz e Miller sugerem confirmar o histórico dos pacientes com a clínica. Não acredite nas Auto-notificações dos doentes sobre a quantidade da sua dose de manutenção.
“alguns pacientes que são metadona mantida em uma dose de 100 mg por dia pode dizer – lhe que é 150 mg apenas para ver se eles podem fazer você escrever para mais”, diz O Dr. Frenz. “Os hospitalistas seriam muito sábios em ligar para a clínica de metadona dos pacientes e verificar o seu histórico de dosagem.”Outra grande razão para ligar para a clínica de metadona é para descobrir quando os pacientes tiveram sua última dose de manutenção. Caso Contrário, Dr. Miller diz que é seguro dar aos pacientes recém-admitidos apenas 30 mg de metadona como uma dose inicial no primeiro dia.
se o doente não tomou três dias de doses de manutenção, acrescenta, a sua clínica trataria o doente com 50% dessa dose “e depois reconstruí-los-ia.”Se o doente esteve fora da clínica durante uma semana, a dose inicial no hospital pode ser de 25% da dose normal.
“você não reiniciá-los na dose que eles estavam tomando porque sua tolerância diminuiu”, diz O Dr. Miller. Aos doentes que se tenham esquecido de tomar apenas um dia pode ser dada a sua dose normal.
add-on opióide
gerir síndromes de dor aguda em doentes com metadona é muito semelhante ao tratamento da diabetes
“metadona ou buprenorfina é o equivalente à insulina basal”, explica o Dr. Frenz. “Os pacientes precisam da medicação para se sentir estável e funcionar normalmente. Eles também vão precisar de um opióide adicional “insulina bólus por analogia” para lidar com a dor aguda associada a lesão ou cirurgia.”
os Hospitalistas devem administrar a dose regular de metadona apenas para manutenção, adicionando outro opióide “idealmente utilizado em associação com AINEs e acetaminofeno, para reduzir as necessidades totais de opióides “em doses elevadas o suficiente para controlar a dor.
o Dr. Frenz observa que os doentes tolerantes aos opióides irão necessitar de doses superiores às habituais de um opióide suplementar, em comparação com os doentes que nunca receberam opióides. “Como as doses podem ser substanciais, hospitalistas e cirurgiões devem considerar consultar alguém familiarizado com a gestão de opióides”, diz ele. “No nosso sistema de saúde, essas consultas estão ligadas pelos serviços de medicina paliativa e Medicina da dependência.”
desde que as doses sejam ajustadas cuidadosamente e os doentes sejam monitorizados, os médicos não precisam de se preocupar em colocar os doentes em maior risco de depressão respiratória ou do sistema nervoso central. Estudos demonstraram que os doentes com dependência ou dependência podem tolerar rapidamente os efeitos depressivos das drogas quando são utilizadas doses mais elevadas para o controlo da dor.
e especialistas dizem que os hospitalistas não devem estar excessivamente preocupados com o agravamento ou reacendimento do vício de um paciente. “Há algo engraçado na dor aguda que atenua as propriedades gratificantes dos opióides”, explica o Dr. Frenz. “Pacientes recebem analgesia, mas não euforia.”
nem os doentes em terapêutica com agonistas opióides estão em risco significativo de recidiva porque receberam analgésicos opióides para a dor aguda. Em vez disso, algumas pesquisas sugerem que o sub-tratamento da dor em pacientes com dependência pode representar um maior risco de recaída por causa do estresse associado a essa dor não tratada.
dose de buprenorfina
as coisas ficam mais picantes quando se trata de buprenorfina. De acordo com o Dr. Miller, qualquer médico registado na Agência antidrogas (DEA) pode administrar Buprenex, uma forma parentérica de buprenorfina, para analgesia. (Ver “buprenorfina: doses e indicações” em baixo.)
no entanto, os médicos devem obter um número DEA suplementar, comumente chamado de “renúncia”, para usar as formulações sublinguais, independentemente do propósito pretendido”, incluindo a manutenção. No caso dos pacientes em tratamento com buprenorfina, o Dr. Frenz sugere que os hospitalistas recebam uma consulta de um especialista em Medicina da toxicodependência, que é provável que seja dispensado, ou chamem a sua autoridade estatal de tratamento de opiáceos, que pode sugerir alguns trabalhos regulatórios.
mesmo para os médicos dispensados, a dose de manutenção da buprenorfina pode ser complicada porque tem de ser individualizada. a dose inicial de manutenção, após titulação, situa-se tipicamente entre 12 mg e 16 mg por dia, embora alguns doentes nunca ultrapassem entre 4 mg e 8 mg por dia; a dose pode ser titulada até 24 mg por dia. Embora tenham sido notificadas doses mais elevadas, a ocupação dos receptores opióides situa-se no intervalo de 90% com 24 mg. Deve considerar-se a necessidade de doentes que necessitem de mais de 24 ou 32 mg por dia de transferência para manutenção com metadona.A dose adicional para o controlo da dor também pode ser complicada. Isso é porque a buprenorfina ocupa os receptores opióides com muita força, explica o Dr. Miller.
“é difícil arranjar outro opiáceo para trabalhar”, aponta ele. “Isso tem que ser levado em conta nos planos de tratamento.”
se o doente estiver a tomar menos de 32 mg por dia, o que é considerado a “dose máxima”, os hospitalistas podem adicionar com segurança mais buprenorfina como analgesia. Mas se o doente tomar uma dose de manutenção mais elevada, o Dr. Miller aconselha os médicos a adicionarem AINEs orais ou cetorolac parentérico (Toradol), ou a utilizarem opióides que funcionam por outros mecanismos que não ocupem o receptor de opióide mu.
“muitos médicos estão usando fentanil ou tramodol (Ultram) para analgesia em pacientes tratados com buprenorfina porque os pacientes podem obter uma resposta analgésica”, explica o Dr. Miller. Tenha em mente que muitos pacientes não vão obter alívio da dor de morfina ou codeína, ele acrescenta, porque os seus receptores opióides estão totalmente ocupados pela buprenorfina.
orientações de tratamento
os peritos afirmam que um bom ponto de partida para o tratamento da dor em doentes em manutenção com buprenorfina é seguir as opções delineadas num artigo de Janeiro. 17, 2006, Annals of Internal Medicine. Estas opções incluem o seguinte:
para dores de curta duração, manter a dose de manutenção da buprenorfina e titular opióides de curta acção para a dor, ou dividir a dose diária de buprenorfina em três ou quatro doses mais pequenas a serem administradas de seis em seis a oito horas.Para as dores de longa duração, interromper a manutenção da buprenorfina e administrar analgésicos opióides, conforme necessário. Converter o doente de volta à terapêutica de manutenção da buprenorfina quando a dor aguda tiver diminuído.
durante a hospitalização de vários dias ou mais, interromper a terapêutica de manutenção da buprenorfina, tratar a dependência de opiáceos com metadona numa dose de 20 a 40 mg por dia e adicionar analgésicos de acção curta para o controlo da dor. A naloxona deve estar disponível ao lado da cama. Antes da alta, converta o paciente de volta à manutenção da buprenorfina.
uma vez que mais doentes a serem tratados para a dependência de opiáceos optam pela buprenorfina, o Dr. Miller insta os hospitalistas a considerarem a possibilidade de obter uma isenção da DEA, o que implica fazer um curso de um dia. Mais detalhes sobre os regulamentos em torno da buprenorfina estão no site de Administração de abuso de substâncias e serviços de Saúde Mental.Bonnie Darves é uma escritora independente baseada em Lake Oswego, Ore.
