um caso raro de hérnia Inguinal com herniação completa da bexiga

Abstrato

envolvimento da bexiga em hérnias inguinais é raro e ocorre em menos de 5% dos casos. O diagnóstico e o manejo desta condição podem representar um desafio para o cirurgião. Apresentamos um caso de um senhor idoso que apresentou uma grande hérnia inguinoscrotal do lado esquerdo causando uma uropatia obstrutiva que foi cirurgicamente reparada. O paciente fez uma rápida recuperação pós-operatória com resolução completa da função renal.

1. Introdução as hérnias inguinais são comuns com o risco ao longo da vida de 27% nos homens e 3% nas mulheres . Estima-se que aproximadamente 20 milhões de reparos de hérnia inguinal são realizados anualmente em todo o mundo . A hérnia da bexiga em uma hérnia inguinal ocorre raramente e representa 0,5-3% das hérnias abdominais inferiores. Eles são mais predominantes em homens com idades entre 50 e 70 anos .

nos casos em que toda a bexiga hernia no escroto, o doente completa a micção em dois estágios (compressão manual do escroto para esvaziar a bexiga) . A maioria dos pacientes com hérnias da bexiga são assintomáticos, e o diagnóstico é feito intraoperativamente. As hérnias da bexiga Inguinoscrotal estão associadas a complicações urológicas significativas, tais como uropatia obstrutiva, infecções do tracto urinário e enfartes na bexiga . O diagnóstico e a gestão intraoperatória podem ser um desafio para o cirurgião. Reportamos um caso incomum de um senhor idoso que apresentou uma hérnia inguinoscrotal massiva do lado esquerdo com envolvimento completo da bexiga apresentando como diminuição da função renal e hidronefrose bilateral.

2. Apresentação do caso

um advogado reformado de 78 anos com uma história anterior de hérnia inguinal esquerda apresentada ao departamento de emergência devido a uma deterioração da função renal. A hérnia foi diagnosticada pela primeira vez 5 meses antes, e foi decidido manter o paciente sob vigilância enquanto ele estava assintomático. Anteriormente, não havia suspeita de obstrução da saída da bexiga. Nesta admissão, ele queixou-se de dor na virilha esquerda. Ele negou dor abdominal. Não houve história de náuseas ou vómitos. Ele tinha um bom apetite, e não houve perda de peso relatada. Seus intestinos estavam funcionando normalmente, e ele tinha um cateter urinário de longo prazo in situ. O doente relatou ter de comprimir manualmente o escroto para esvaziar a bexiga. Não houve outros sintomas urinários. Sua história médica anterior incluiu hipertensão e TURP (ressecção transuretral da próstata) em 1998 e uma redo TURP em 2009 para hipertrofia prostática da qual ele era assintomático. Os seus medicamentos incluíram 5 mg de amlodipina uma vez por dia e 400 µg de tansulosina uma vez por dia. Não tinha alergias a medicamentos. Ele vivia em uma casa residencial e era independente. Era um ex-fumador com uma história de 10 anos e só consumia álcool socialmente.No exame clínico, os sinais vitais estavam normais. Os sistemas Cardiovascular e respiratório não eram comuns. Uma grande hérnia inguinoscrotal do lado esquerdo era óbvia na inspeção, que era ligeiramente sensível na palpação. Era irredutível. O abdómen estava mole com sons intestinais normais. Ele tinha um cateter interno a drenar urina. A cronologia do caso é apresentada no quadro 1.

as investigações iniciais mostraram uma hemoglobina de 11 g/dL (13-18 g/dL), Contagem de glóbulos brancos de 14 × 109/L (4-11 × d109/L) e plaquetas de 290 × 109/L (150-350 × 109 / L). A sua função renal mostrou o seguinte: Na+ de 142 mmol/L (135–145 mmol/L); K+ de 4,6 mmol/L (3, 6–5, 1 mmol/L); ureia de 14, 4 mmol/L (2, 5-6, 6 mmol/L); creatinina de 208 µmol/L (60-120 µmol/L) e um EGFR (taxa de filtração glomerular estimada) de 25 mL/min/1, 73 m2 (valor basal de 75 mL/min/1, 73 m2). Ele foi inicialmente administrado com fluidos intravenosos e analgesia enquanto aguardava uma tomografia CT urgente do abdômen e pélvis (Figuras 1 e 2). Ele também fez uma ecografia dos rins pré-operatória.

Figura 1

a tomografia Axial mostra hérnia da bexiga na região inguinal esquerda.

Figura 2

uma TC sagital mostra hérnia da bexiga.

após a tomografia, ele foi levado para o teatro em 4 dias para reparação de hérnia. Antes disso, ele foi tratado com fluidos intravenosos com um registro rigoroso de equilíbrio de fluidos, revisão regular pelos médicos renais (que aconselharam a entrada para igualar a saída + 30 mL por hora), analgesia, e meia dose (20 mg) de enoxaparina profilática como parte da redução do risco de tromboembolismo venoso (TEV) dada a insuficiência renal. Os achados intra-operatórios revelaram uma hérnia inguinal esquerda direta com herniação completa da bexiga no escroto com o balão de cateter. A bexiga parecia saudável sem sinais de lesão. Isto foi restaurado para sua posição anatômica normal. A hérnia foi reparada com uma malha biológica (implante dérmico EGIS® porcine, 10 × 10 cm) pela técnica de Lichtenstein. Ele fez uma recuperação sem incidentes no pós-operatório com melhoria de sua função renal. Ele foi dispensado para a casa residencial no dia 7. Uma ecografia renal 6 semanas após o procedimento mostrou resolução da hidronefrose e melhoria da função renal de volta à linha de base (Figura 3). Ele está sob acompanhamento regular da urologia.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(B)
(C)
(d))

Figura 3

ecografia pré-operatória do rim direito mostrando hidronefrose (a) e resolução pós-operatória (b). Hidronefrose do rim esquerdo (c) e resolução pós-operatória (d). São vistos quistos corticais.

3. Discussão

este foi um caso de uma grande hérnia inguinoscrotal do lado esquerdo com hérnia da bexiga completa apresentando como insuficiência renal aguda. Isto foi reparado cirurgicamente. Hérnia da bexiga Inguinal foi descrita pela primeira vez por Levine em 1951 como um cistocele escrotal, que é um achado clínico raro . Esta condição tem sido relatada extensivamente na literatura, principalmente na forma de relatórios de casos e séries de casos . As hérnias da bexiga Inguinal ocorrem principalmente nos idosos, e os fatores de risco associados incluem obesidade, obstrução urinária crônica e uma musculatura pélvica fraca . Hipertrofia prostática benigna (BPH), hidronefrose com ou sem lesão renal aguda, refluxo vesicoureterico, infecções do tracto urinário, necrose da bexiga e abcessos escrotais são patologias associadas com hérnias da bexiga inguinal . No nosso caso, o paciente apresentou hidronefrose bilateral indicando envolvimento uretérico devido à compressão no saco hernial. No contexto de hérnias da bexiga, a insuficiência renal obstrutiva devido ao envolvimento uretérico é também um achado raro .

as doentes com hérnias da bexiga apresentam geralmente sintomas do tracto urinário inferior. Em casos mais avançados, a micção em dois estágios é vista onde o primeiro estágio é espontâneo e o segundo estágio é facilitado pela compressão escrotal manual . No entanto, os doentes também podem ser assintomáticos. As modalidades de imagem incluem tomografia computadorizada, urograma intravenoso e cistografia. Uma série de casos demonstrou o sucesso de todas as três técnicas de imagem . A ultra-sonografia pode ser utilizada para detectar a presença de hidronefrose e para diferenciar a bexiga de outras condições intrascrotais, tais como um hidrocele, quistos epididimais e abcessos . Dada a natureza avançada do caso apresentado acima, uma tomografia computadorizada foi suficiente para fazer um diagnóstico rápido e planejar a abordagem cirúrgica.

o tratamento padrão das hérnias da bexiga inguinal é a reparação cirúrgica (herniorrefia) . No passado, os cirurgiões ressecaram as partes herniadas da bexiga onde a hérnia foi encontrada como sendo massiva . No entanto, as recomendações atuais são para realizar ressecção onde esta é evidência de necrose da parede da bexiga, divertículo da bexiga herniado, um pescoço de hérnia apertado, ou um tumor da bexiga . Felizmente, o nosso paciente não mostrou nenhum destes sinais. Reparação da hérnia pode ser realizada com o uso de uma malha para evitar a recorrência. Alguns pacientes também podem optar por um tratamento conservador de espera vigilante ou auto-cateterização intermitente . Recomendamos estas opções apenas para pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos. No nosso caso, a cirurgia foi o principal esteio da Gestão dada a presença de doença avançada e insuficiência renal. O ponto principal é que esta entidade é rara, mas associada a complicações significativas. Além disso, esta condição é um desafio cirúrgico, e imagiologia pré-operatória é útil no planejamento da abordagem e na antecipação de dificuldades. Este relatório descreve um caso raro e incomum de uma hérnia da bexiga. Os fatores de risco, diagnóstico, complicações e estratégias de gestão são discutidos. As limitações incluem a natureza retrospectiva deste estudo e a falta da capacidade de generalizar.

4. Conclusão as hérnias da bexiga Inguinal são raras. Eles são muitas vezes difíceis de diagnosticar e permanecer um desafio cirúrgico. É importante suspeitar do diagnóstico em um paciente com uma história conhecida de uma hérnia inguinal onde a função renal está comprometida. Imagiologia pré-operatória é essencial para prevenir lesões iatrogênicas e complicações associadas a esta condição. Como a reparação cirúrgica é a base da Gestão, é importante para o cirurgião geral ter uma compreensão sólida desta condição.O consentimento informado foi obtido do indivíduo que participou no estudo.

conflitos de interesses

não foram reportados potenciais conflitos de interesses relevantes para este artigo.O autor agradece a Rajeev Nair, Department of General Surgery, Lincoln County Hospital, Lincoln, Reino Unido, e a Mohammad Iqbal Adil, Department of General Surgery, Lincoln County Hospital, Reino Unido.