discussão
lesão do nervo Frenico causa disfunção muscular do diafragma, o que resulta em diminuição do trabalho e da eficiência respiratória. A paralisia do diafragma pode produzir graves dificuldades respiratórias devido ao movimento paradoxal do diafragma afetado e uma mudança semelhante do mediastino móvel. Pode desenvolver-se taquipneia, atelectase, pneumonia e dificuldade respiratória contínua e retenção de CO2 após a extubação. A disfunção diafragmática pode resultar na incapacidade do paciente ser desmamado da ventilação mecânica após a cirurgia.
a paralisia do diafragma geralmente ocorre após trauma no nervo frénico. Em crianças, as etiologias mais comuns são os traumas de nascimento 10-13 e a eventração diafragmática congênita.A incidência de paralisia unilateral do nervo frénico após cirurgia cardíaca pediátrica foi relatada em diferentes séries para variar de 0, 46% a 4, 6%, com a maior incidência após um desvio Blalock-Taussig.15
em todos os grupos etários, a DP tem sido notificada com frequência crescente após cirurgia de coração aberto 16-21 e está principalmente relacionada com arrefecimento tópico.Em adultos, foi também notificada DP após traumatismo externo23 ou como resultado do crescimento tumoral.
sugere-se o diagnóstico de PD quando a radiografia torácica mostra um diafragma elevado e é confirmada por medições da pressão esofágica e gástrica,24 fluoroscopia, ultra-sonografia e, mais definitivamente, por estimulação EMG. O teste de detecção não confere qualquer vantagem em relação à ultra-sonografia, que deve ser considerado o método de diagnóstico escolhido.25
quanto mais jovem for o doente, mais graves serão as consequências da paralisia frenética unilateral. Crianças com mais de 2 anos de idade toleram DP melhor e podem ser extubadas precocemente sem pração. Adultos toleram DP e são geralmente capazes de compensar a ineficiente função respiratória mecânica. Muitos estudos demonstraram que a maioria dos casos de paralisia do nervo frénico após cirurgia cardíaca são transitórios e sem significado clínico. No entanto, alguns adultos necessitam de ventilação mecânica contínua e nestes DP é apenas um factor que contribui para a sua insuficiência pulmonar pós-operatória. A pneumonia Ipsilateral pode persistir e interferir com o desmame. Outros adultos podem ser desmamados com sucesso a partir do ventilador, mas permanecem severamente limitados na atividade.
a plastificação diafragmática destina-se a diminuir a compressão pulmonar, estabilizar a gaiola torácica e o mediastino e reforçar a acção respiratória dos músculos intercostais e abdominais. O recrutamento diafragmático mais eficaz ocorre após a aplicação, levando a um aumento da força diafragmática e a uma ventilação voluntária máxima. Estudos mostraram evidências objetivas de que todos os volumes pulmonares, com exceção da FRC, são melhorados após a aplicação.6-8,26,27, O efeito benéfico da plicatura diafragmática tem sido mostrado para ser de longa duração e não interferir com o retorno da função diafragmática, que pode ocorrer espontaneamente dentro de 18 meses, mas pode demorar até 3 anos. Nas crianças, o diafragma plicado mantém o seu crescimento em proporção ao outro lado.28
Enquanto alguns estudos20,29 têm mostrado que a recuperação ocorre espontaneamente em 90% das crianças, um tempo médio de 40,8 dias até a extubação é necessária. Por conseguinte, desenvolveu-se um consenso de que as crianças com DP que não podem ser desmamadas após 2 semanas de ventilação mecânica devem ser submetidas a plificação.
os resultados no nosso grupo de 10 crianças confirmam o benefício da pricação precoce. Seis doentes foram extubados em 2-8 dias (média 3, 5). Foi realizada uma pré-medicação no primeiro doente após 130 dias de ventilação mecânica. Nessa altura, o paciente estava tão séptico que a pilhagem proporcionou pouco benefício na aceleração da extubação. Três doentes sucumbiram às complicações hemodinâmicas graves da sua doença cardíaca congénita. Uma melhor selecção de doentes poderia ter evitado estas operações desnecessárias. O intervalo para a obtenção da nossa série foi demasiado longo. Nos três primeiros casos tivemos uma curva de aprendizagem e tivemos que convencer os médicos de cuidados primários quanto à eficácia do procedimento. Mais tarde, na nossa experiência, o intervalo foi encurtado, mas ainda não atingiu o período ideal de 2 semanas.
o grupo de 11 doentes adultos mostra uma diferença clara em relação ao grupo pediátrico. Como previsto, a maioria dos adultos com DP poderia ser desmamada da ventilação sem plação. Quatro adultos mecanicamente Ventilados foram plicados e apenas um deles foi desmamado. Os outros três continuaram a ser ventilados por um longo período até que eles sucumbiram à progressão de suas condições subjacentes e complicações resultantes. Em retrospectiva, a medicação não foi provavelmente indicada nestes doentes porque os três tinham doença pulmonar parenquimática grave no momento da medicação.
os resultados em adultos com dispneia progressiva e debilitante foram excelentes. Não houve mortalidade ou morbilidade operativa, a hospitalização foi curta, e os resultados foram altamente satisfatórios em todos os casos. Todos tiveram uma diminuição na falta de ar medida pela escala de dispneia ATS e uma melhor qualidade de vida e satisfação com o seu funcionamento.
a melhoria da função pulmonar ao longo das medições iniciais foi considerável. Ainda mais impressionante foi a maior melhoria nos exames de perfusão pulmonar. Em todos os casos, o exame quantitativo da perfusão voltou quase ao normal, indicando que toda a melhoria da função pulmonar resultou, de facto, de um aumento da ventilação e da perfusão do lado operado. Os resultados combinados dos testes da função pulmonar e dos exames de perfusão indicam que o lado paralisado foi responsável pelas queixas respiratórias.
concluímos que a plação diafragmática precoce em lactentes Ventilados devidamente selecionados com DP oferece benefícios imediatos e excelentes resultados e previne as complicações da ventilação mecânica prolongada. Deve ser adoptada uma política de diagnóstico precoce da PD e de tratamento precoce utilizando a plicação em crianças que não tenham feito o desmame. As crianças com cardiomiopatia grave e danos parenquimáticos pulmonares progressivos não devem ser submetidas a cirurgia.
em adultos, a plação raramente é indicada como um meio de acelerar o desmame a partir da ventilação mecânica. No entanto, adultos com sintomas crônicos podem beneficiar significativamente com a plicação. Testes combinados da função pulmonar e exames de perfusão quantitativa são úteis na seleção de pacientes para este procedimento.
