uma localização incomum do Lunato numa deslocação do Lunato volar Transcafóide: os conceitos actuais

Abstract

deslocamentos por deslocamento de Perilunato e fractura são lesões raras que correspondem a 10% de todas as lesões do carpo. Eles geralmente vêm com trauma de alta energia, com lesões associadas representando 61%. A luxação lunática Volar ou fractura-luxação é responsável por 3% das lesões perilunares. Apresentamos um caso de um homem politrauma de 42 anos, transmitido para o nosso departamento 48 horas depois de um acidente de carro com um deslocamento volar volar trans-escafóide. Durante a operação, o lunate foi deslocada volarly para o lado cubital do punho, encaminhar para o estilóde processo da porção distal da ulna, enquanto o scaphoid fratura apareceu na cintura com cominuição, e o pólo proximal do scaphoid projetava sob a dorsal da cápsula. As lesões do carpo são frequentemente omitidas em doentes com politrauma, e estas lesões são subestimadas devido à gravidade das outras lesões viscerais ou das extremidades. Não tratadas ou mal tratadas, essas lesões levam a uma morbilidade grave e a uma perda de função. Portanto, um bom prognóstico funcional com menor porcentagem de complicações pode ser alcançado após o reconhecimento precoce e reparação precoce do complexo ligamentoso cirúrgico aberto.

1. Introdução o deslocamento de fracturas Perilunares e o deslocamento lunático são uma combinação de lesões (ligamento-osso) em torno do lunato. Este tipo de lesão é raro e representa 10% de todas as lesões no pulso . Estas lesões traumáticas representam um largo espectro no qual a deslocação da fractura do perilunato dorsal trans-escafóide aparece com mais frequência . O deslocamento volar Trans-escafóide do lunato com deslocamento volar do lunato para a articulação radiocarpal ou para o antebraço distal é extremamente raro . Trata-se de uma lesão no pulso de alta energia, com uma extensa ruptura ligamentosa, que é instável e requer redução aberta e fixação interna . O reconhecimento precoce desta lesão e restauração do carpo um alinhamento deficiente é muito importante para evitar complicações significativas, como a lesão do nervo mediano, instabilidade do carpo, necrose avascular da lunate, regional complexa síndrome, não-confiável de retorno da função, e o transtorno de artrite exigindo um secundário de salvamento procedimento cirúrgico.

2. Relatório de caso

um homem de 42 anos politrauma foi transferido de outro sindicato médico para o nosso departamento 48 horas após um acidente de carro com múltiplas lesões. Ele teve múltiplas fraturas nas costelas (4ª, 5ª e 6ª costelas no lado direito do peito) e ruptura grau III do rim direito. O exame de radiografia mostrou uma deslocação do lunato de volar trans-scafóide para o pulso esquerdo, que era a mão dominante (Figuras 1(A) e 1(b))). No exame clínico, o doente teve o pulso esquerdo inchado e relatou dormência na distribuição do nervo mediano. A circulação das mãos não foi comprometida. Os exames de tomografia computadorizada revelaram uma fractura dorsal trans-escafóide e deslocação volar do lunato [Figuras 2 (a) e 2(b)]. O lunato foi localizado no lado palmar do pulso esquerdo, para a frente para o processo estilóide da ulna distal. O paciente foi levado para o bloco operatório onde, sob anestesia geral e torniquete, uma abordagem estendida do túnel cárpico foi realizada, no qual o ligamento transversal cárpico e a fáscia do antebraço foram liberados e o lunato foi recolocado na articulação radiocarpal (Figura 3). O complexo ligamento volar-capsular (ligamentos radiocarpal-ulnacarpal) foi rompido e restaurado com suturas não absorvíveis. Uma aproximação dorsal sobre o tubérculo Lister entre o 3º e 4º compartimentos extensores foi usada para alcançar a redução e para corrigir as lesões ósseas. Continuando a abordagem para expor a superfície dorsal do osso do pulso, uma aba de trapézio da cápsula dorsal do pulso foi elevada do lado radial para o ápice do triquetro. Uma fractura cominutiva da cintura escafóide apareceu com o pólo proximal do escafóide saliente sob a cápsula dorsal (Figura 4). A fixação da fractura do escafóide foi feita com dois fios Kirschner de 1,4 mm Da Direcção dorsal à direcção volar. Não foi usado nenhum enxerto ósseo. O lunato foi removido de todos os ligamentos. O ligamento interosseoso escapolunar (SLIL) foi rompido, e apenas um resíduo disso foi anexado no Pólo proximal do escafóide. O deslizamento foi reparado com uma sutura de âncora, e três fios Kirschner de 1,4 mm estabilizaram as articulações (dois do escafóide ao lunato, um do escafóide ao capitato) para suportar reparação ligamentosa. Os ligamentos lunotriquetrais pareciam completamente rasgados e foram fixados com uma sutura de âncora e um fio Kirschner de 1,4 mm do triquetro ao lunato. Finalmente, um fixador externo (fixador dinâmico do pulso Penning) foi realizado como um quadro de neutralização. O alinhamento Carpal e a posição do fio-k foram confirmados com um braço-C intra-operatório e raios-X pós-operatório [figuras 5(a) e 5(b)]. Os sintomas nervosos medianos pós-operatórios resolveram-se após 10 dias. Duas semanas após a cirurgia, as suturas foram removidas. O paciente seguiu um programa de reabilitação de exercícios ativos e assistidos passivos iniciados nos dígitos, prevenindo a rigidez dos dedos e reduzindo o edema. Após 8 semanas, o fixador externo e os fios Kirschner foram removidos e o paciente começou a segunda fase de reabilitação. Nesta fase, a massagem de fricção (tratamento de tecido cicatricial) e a terapia manual, bem como a C. P. M. (movimento passivo contínuo) foram realizadas em cada sessão. O paciente foi instruído com precisão e recebeu um regime de exercícios ativos e de fortalecimento. O treinamento de sensibilidade à mão também foi considerado.

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Figura 1

Pré-operatório de raios-X do pulso esquerdo (seta cinza mostra o lunate, seta branca mostra o scaphoid fratura).

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Figura 2

Pré-operatório em 3D CT/verificação do pulso esquerdo, mostrando trans-scaphoid volar deslocamento dos lunate (cinza seta mostra o deslocamento dos lunate e a seta branca no pólo proximal do scaphoid).

Figura 3

Palmar vista da deslocado lunate (seta cinza).

Figura 4

Dorsal vista proximal pólo scaphoid (seta branca).

(a)

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Figura 5

pós-operatório Imediato de raios-X do pulso esquerdo, mostrando redução aberta e fixação interna com fios de Kirschner e externos de fixação.

quatro meses após a cirurgia, o paciente voltou à atividade funcional anterior (trabalhador manual) com um pulso sem dor. Por último, no seguimento de um ano, o doente permaneceu assintomático e o intervalo de movimento (medido com um goniómetro de mão) foi o seguinte: extensão activa do pulso 40°/44°, flexão 60°/65°, desvio radial 15°/17°, desvio ulnar 33°/30°, e gama completa de pronação-supinação do antebraço [figuras 6 (a)-6(d)]. A força de aderência (medida com um dinamómetro Jamar) foi, em média, de 42 lbs/54 lbs em comparação com a mão contralateral. A pontuação funcional de acordo com a pontuação de pulso Mayo foi de 80, para VAS foi de 0, e para a pontuação QuickDASH foi de 9,1, que foram excelentes resultados em relação ao pulso contralateral.

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Figura 6

a amplitude de movimento em um ano.

3. Discussão

deslocamento volar Trans-escafóide das lesões lunares pertence à maior lesão do arco na qual o lunato gira gradualmente invadindo o canal cárpico. Green e O’Brien (1978) primeiro descrevem uma variação desta lesão na qual o lunato foi deslocado na articulação radiocarpal juntamente com o polo proximal do escafóide fracturado. Até hoje, este padrão de lesão na literatura internacional tem sido relatado em oito casos . Al Khayarin et al. descreva um caso com deslocamento volar trans-scafóide do lunato com deslocamento para o lado palmar do antebraço distal, enquanto Koh et al. descreva um caso com deslocamento volar do lunato trans-escafóide combinado com dissociação completa do escapolunato e extrusão total do tecido mole localizado no lado palmar do antebraço. O caso atual é único porque o lunato foi deslocado para o aspecto volar do pulso para a frente no processo estilóide do ulna distal (separado de todos os ligamentos), enquanto o polo proximal da fratura escafóide foi deslocado dorsalmente.

é geralmente aceito de acordo com a gravidade dos deslocamentos de fraturas perilunares que o padrão-ouro é o tratamento cirúrgico e apenas a abordagem permanece controversa . Existe um proponente de combinar a dupla abordagem com todas as vantagens do método (libertar nervo mediano, restaurar ligamento palmar, e fixação dorsal de fraturas ósseas carpo) e o proponente de uma única abordagem dorsal isolada. Herzberg sugeriu a abordagem dorsal única nos casos em que a rotação do lunato deslocado é inferior a 90° e a aproximação dupla quando a rotação do osso é superior a 90°. No nosso caso, fizemos a dupla abordagem, e através do palmar, deslocamos o lunato deslocado .

entre os procedimentos cirúrgicos da fratura escafóide, existem duas modalidades de implante: parafuso canulado ou fio Kirschner. Na maioria dos casos, foi relatado que a fratura está no terço médio e foi cominutada . Nesta situação, a osteossíntese da fractura com os fios Kirschner é preferível porque evita o risco de deformidade rotacional . A imobilização pós-operatória é necessária para evitar a perda da redução (fixação externa ou elenco de braço curto) por um período de 6 a 12 semanas .Uma complicação comum é a osteonecrose do lunato ou do Pólo proximal do escafóide. Gellmann et al. descreva que a alteração avascular do lunato após deslocação pode ser transitória e pode existir uma possibilidade de revascularização. Ekerot argumenta que a revascularização do lunato pode ser reparada pela Fratura escafóide da unidade ou pelo ligamento interosseoso do escapholunato intacto. Os resultados funcionais após tais lesões são variáveis. Massoud e Naam referem que lesões de arco menor têm resultados mais pobres do que lesões de arco maior, enquanto Kremmer et al. sugeriu que os resultados funcionais após estas lesões se deterioram com o tempo. Forli et al. num estudo retrospectivo de dez anos, constatou-se que, enquanto a imagem radiográfica da artrite pós-traumática estava presente, os resultados funcionais não foram afectados. No nosso paciente, o lunato foi rompido das ligações de todos os ligamentos e teve um deslocamento significativo. Ao fim de um ano de acompanhamento, não há sinais de osteonecrose do lunato ou do escafóide, mas talvez seja necessário um período de tempo mais longo para avaliar se as complicações habituais irão desenvolver-se (figuras 7(a) e 7(b))).

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b)

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Figura 7

X-ray em um ano.

4. Conclusion

Trans-scaphoid volar lunate dislocation is a very rare and high-energy injury. Uma grande percentagem destas lesões no carpo é frequentemente esquecida na avaliação inicial dos pacientes. O desaparecimento ou o tratamento incorrecto destas lesões conduz a uma morbilidade grave e a uma perda de função. Portanto, bons resultados funcionais podem ser alcançados após o reconhecimento precoce das lesões, reparação das lesões capsuloligamentosas, e restauração do alinhamento carpo.

conflitos de interesses

os autores declaram que não têm conflitos de interesses.