Venosa implante de Stent: Expectativas e Reservas

Seshadri Raju, MD, FACS
A RANE Centro de Venosa e
Doenças Linfáticas em São Domingos do Hospital
Jackson, Mississippi
Dr. Raju divulgou que ele possui estoque no Veniti

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR
Diretor do Departamento de Clínica
Ensaios Vascular e Intervencionista
Especialistas do Condado de Orange, São José & Vascular Center
Orange, Na Califórnia
Dr. Razavi revelou que ele está no Conselho Consultivo e é consultor da Abbott Vascular, Bard, Boston Scientific Corporation, Covidien, Cordis e Veniti.

Brooke Spencer, MD, FSIR
Diretor Médico RIA Endovascular
Greenwood Village, Colorado
Dr. Spencer revelou que ela está com o conselho consultivo e assessor de Covidien.

David M. Williams, MD
Professor de Radiologia e Medicina Interna
Universidade de Michigan
Ann Arbor, Michigan
Dr. Williams revelou que ele está no Comitê Científico Consultivo para a Boston Scientific Corporation e um consultor para Cook Medical no julgamento VIVO para o stenting venoso, que em breve começará a matricular pacientes.

quando e por que coloca um stent venoso?Razavi: podem ser necessários Stents quando a venouspatência não é adequadamente atingida apenas com angioplastia,possivelmente devido a obstruções venosas sintomáticas devido a trombose tocrónica e/ou algumas perturbações da compressão venosa.Um cenário típico seria em um paciente com veintrombose profunda (DVT), que é descoberto ter uma estrutura subjacente das veias centrais após o coágulo é removido.Outras indicações comuns para o estentamento venoso na nossa prática incluem a recanalização de centralveinas cronicamente ocultadas ou obstruções venosas do fluxo de saída em doentes com refluxo sintomático. Eu gosto de enfatizar “veias centrais” porque o estentamento venoso das veias periféricas usando hoje os dispositivos disponíveis não tem sido particularmente eficaz. Em particular,estes são locais periféricos à saída torácica (subclavianor axillary veins) nas extremidades superiores e caudais até a junção safenofemoral nos membros inferiores.

Dr. Williams: eu coloco um stent venoso no cenário de DVT e recanalização, sempre que o pós-angioplastilúmeno é ≤ 50% do diâmetro esperado do Vessel em questão. Em caso de estreitamento residual após a trombólise para trombose venosa aguda e subaguda,coloco um stent venoso sempre que haja uma lesão compressiva, tal como relacionada com a veia ilíaca comum esquerda e artéria ilíaca comum direita; veia inominada esquerda e inominateartria; ou sempre que exista ≥ 50% de trombusresistente ao tratamento trombolítico. Nestes cenários, instalo um stent porque acredito que a patência a longo prazo requer um bom fluxo de entrada e um bom fluxo de saída através do venusegment tratado. Eu determino o Significado de estreitamento residual usando uma combinação de ultrassom intravascular e contrastinjectões.

Dr. Spencer: endopróteses venosas são colocadas na inferiorvena cava( IVC), ilíaco comum, ilíaco externo e veias femorais comuns para obstruções venosas crónicas e/ou síndrome de May-Thurner. A síndrome de May-Thurner não é apenas um fenómeno compressivo, no qual a artéria ilíaca comum direita atravessa no topo da veia comum esquerda, mas também há formação de cicatriz hialina no lúmen da veia. Esta relação explica que a whyangioplastia por si só não é eficaz, especialmente na veia comum.

Dr. Raju: A maior parte dos efeitos venosos na minha prática tem sido confinada a veias centrais no abdómen que drenam os membros inferiores. Uma diferença crucial entre a doença venosa arterial e crónica é que esta última constitui uma ameaça para os membros ou para a vida. Por esta razão, a intervenção não é indicada, mesmo em lesões graves, a menos que existam sintomas incapacitantes que não respondam a tratamento conservador.

quais são as suas opções actuais do dispositivo? Quais são as suas capacidades e limitações?Razavi: as nossas opções estão actualmente um pouco limitadas quando lidamos com pacientes com patologias venosas profundas.Configurações e tamanhos de Stent são subóptimas,recanalizationtools não são projetados para oclusões venosas crônicas, cateteres de trombectomia eficazes não existem, e, claro, dispositivos anti-fluoreto têm todos fracassado até agora.

isto não significa que não possamos lidar presentemente com a maioria das patologias venosas. Os doentes com TVP aguda são tratados com trombólise ou dispositivos líticos assistidos, e as estruturas venosas são pisadas com o que presumimos ser endopróteses. O desenvolvimento de uma nova geração de endoprótesesvenosas é um passo importante na direcção certa.

Dr. Raju: é efectuada uma ventilação venosa para reduzir a hipertensão venosa, que é a base dos simplórios. O stent tem de descomprimir a obstrução da veia, reduzindo o congestionamento nos tecidos. Apenas estabelecer fluxo através da lesão não é suficiente. Por esta razão, as endopróteses venosas têm de aproximar o tamanho da normalanatomia. Isto geralmente significa um stent de 16 mm de diâmetro para a veia ilíaca comum e ainda maior para a IVC.Apenas uma marca de stent, a Wallstent (Boston ScientificCorporation, Natick, MA), tem estado disponível em tamanhos muito elevados e tem visto o uso predominante em aplicações venosas. Outras opções estão em jogo.

Dr. Spencer: Options for venous stenting include stents stent steel stainless and nitinol stents, as well as covered stent grafts.A escolha do aço inoxidável é a parede, que oferece resistência e flexibilidade. A desvantagem para o Wallstentis é que é o mais fraco no final, que é onde você precisa de mais força com a síndrome de May-Thurner, e prenúncio torna a colocação precisa difícil. A vantagem reside no facto de ser recuperável até um certo ponto antes da conclusão do contrato de trabalho. A preocupação de que a parte flutuante de astent na IVC seja ainda mais fraca não é muitas vezes discutida.A ancoragem é fundamental para o stent manter a força; portanto,eu só uso o Wallstent para tamanhos maiores na IVC e não em pacientes com síndrome de May-Thurner.

Nitinol stent options include the SMART( CordisCorporation, Bridgewater, NJ), Zilver (Cook Medical, Bloomington, IN), Protégé (Covidien, Mansfield, MA), Supera Veritas (Idev Technologies, Inc., Webster, TX), andEpic stents (Boston Scientific Corporation). Os benefícios são que permitem uma colocação precisa. O protegido é o melhor para uma colocação precisa,na minha opinião, porque o stent está 95% implantado antes que a base withound ball feet seja lançada. Este é um stent um pouco mais fraco, mas eu acredito que a colocação precisa é mais importante. Retiro muitos pacientes cujos stents não foram colocados de forma tão próxima da borda da IVC, então este é o stent myprefered. A Supera é flexível e muito forte, mas alonga significativamente às vezes, então colocação precisa é difícil. Não há fraqueza no final-grande para atravessar a virilha-mas está disponível apenas até um diâmetro interno de 8 mm, que funciona muito em stents maiores que são comprimidos/não abrem (eg, em uma pélvis radiada com cicatriz).

para os enxertos cobertos de stent, o dispositivo Viabahn (Gore &associados, Flagstaff, AZ) é bom para os navios em ruptura—fenómeno muito raro. Para um vazamento contido, ainda trato com endopróteses não cobertas porque um sistema de baixa pressão (venoso)tende a trombose assim que a anticoagulação foi interrompida. Num doente com cancro invasivo e com um crescimento muito forte onde existe preocupação com a erosão do tumor, o enxerto de stent expansível por balão (Atrium MedicalCorporation, Hudson, NH) funciona bem.Williams: Existem inúmeros stents nitinol que têm 14 mm de diâmetro ou menor e o stent aço inoxidável, que se estende até diâmetros superiores a 20 mm. na IVC, eu prefiro um stent que é ≥ 18 mm indiameter. Na veia ilíaca comum, eu prefiro um stent com 14 ou 16 mm de diâmetro, e na veia ilíaca externa e femoral comum, eu prefiro um stent que é indiameter de 14 mm. Se tiver de me estender até à veia femoral profunda, usaria um stent de 12 mm. Os nitinolstents são tecnicamente mais fáceis de inserir, porque não há nenhum prenúncio significativo durante a implantação. A maior parte dos componentes é classificada pela resistência do casco, enquanto que na fixação da compressão extrínseca, pode ser mais adequada resistência da casa à compressão tipo vise. Por vezes, tenho stents de nitinol achatados pela artéria comum na anatomia de May-Thurner.Quais são as características ideais de um agente venoso? Se você tivesse uma lista de desejos para o desenvolvimento de stent, o que ela incluiria?Williams: O stent venoso ideal seria implantado sem mortificação, ser capaz de transitar de um nome completo para dois terços de diâmetro, numa distância de 2 ou 3 mm,SEM Portes de qualquer das extremidades, ter uma compressão de resistência elevada contra compressão, bem como uma elevada resistência ao casco, ser compatível com o MR, resistente à formação de trombos e aderência de plaquetários. Idealmente, teria diâmetros entre 10 e 22 mm e comprimentos entre 4 e 10 cm. Ele deve tolerar uma curvatura de raio de 2 cm sem protrusão de componentes metálicos da estrutura celular, alcançar e manter seu diâmetro alvo por balonangioplastia, e (enquanto estamos sonhando aqui) ser barato.Se um stent biodegradável pudesse desintegrar-se sem retorno de compressão venosa, isso seria um bónus.Dr. Raju: as veias ilíacas perseguem uma curva complexa no pelvis. Enquanto estenose difusa está presente na pós-trombótica, estenose focal também ocorre em pontos anatômicos “sufocantes” causados por arteriais ou outros elementos compressivos na junção iliocaval, bifurcação ilíaca, e (menos frequentemente)atrás do ligamento inguinal. Por alguma razão, a trombusresolução é pobre nestes locais. Estes são também os locais de estenoses não-trombóticas,não só devido a compressão, mas de fibrose mural e teias lúminais de traumas de pulsações arteriais repetitivas. O stent ideal tem de ser razoavelmente longo e flexível, mas proporcionar uma força radial adequada para resistir às forças opostas nos pontos de estrangulamento.A junção iliocaval é particularmente crítica. A persistência ou recorrência dos sintomas é provável Se esta lesão não for adequadamente atravessada. Atravessar o ligamento inguinal é uma preocupação, mas a parede parece estar livre de frações e erosões que são mais comuns no sistema arterial.Dr. Spencer: o stent ideal Seria flexível com uma força radial moderna, sem pressas, e permitiria uma colocação muito precisa e precisa.

Dr. Razavi: algumas características desejáveis são comuns a todos os endopróteses, não apenas aos dispositivos venosos, e incluem a instalação precisa, boa visibilidade e flexibilidade tanto de um cateter de baixa rentabilidade como do stent implantado. No entanto,certos atributos são mais adequados para aplicações venosas,tais como diâmetros maiores (≥14 mm) e níveis adequados de força radial e resistência ao esmagamento.

embora, em termos de “força radial apropriada”, não saibam qual seria a força radial ideal em veinss. Sabemos que a maioria dos nitinolstents de 10 a 14 mm actualmente disponíveis nos Estados Unidos não têm força radial suficiente e resistência ao esmagamento para lidar com síndromes de compressão venosa, nem para manter a patência nas veias cronicamente ocultadas fibróticas. Por outro lado, as veias têm paredes finas desprovidas da camada muscular presente nas artérias. Isto significa que existe a possibilidade teórica de erosão dos estrutos através da parede do recipiente, especialmente se a extremidade de um stent rígido com alta força radial for colocada numa curva.

I would also like to see fenestrated or beveled stents for points of venous confluence where only one sideneeds a stent.

de que forma poderão alguns caraterísticas de stent desejáveis afectar outros, tais como a força versusradial de flexibilidade?Dr. Spencer: para ganhar força radial e manter a flexibilidade, você desiste da capacidade de colocar precisamente um stent, o que, na minha opinião, é a razão principal de alguns patientsretrombose. Penso que o foco na força maior e maior não é a questão-chave. A técnica é a questão-chave.Razavi: Com avanços em tecnologia e design,flexibilidade versus força radial é um falso tradeoff. Por exemplo, a Supera Veritas stent é indiscutivelmente uma das mais flexiblestentes no mercado hoje e também tem a força mais alta do país. O tradeoff lá é a precisão da colocação.

eu acho que os médicos, como usuários finais de dispositivos médicos, e os nossos pacientes, como receptores de dispositivos, devem desafiar os nossos parceiros de engenharia para não pensar em tradeoffs, mas tentar alcançar todas as características desejadas em onedevice. Como um respeitado engenheiro e empresário oncetold me, ” Todos os problemas de engenharia, por definição, são solucionáveis.Só tens de encontrar o engenheiro certo para o fazer.”

Dr. Raju: colocar um stent subdimensionado na iliacsis praticamente uma situação irrecuperável na maioria das vezes. Os sintomas persistem ou, pior ainda, o stent oculta.Esperemos que uma veia ilíaca dedicada stent com o tamanho ideal ajudará a reduzir este problema muito comum.Williams: na prática clínica, não achei o desfasamento entre flexibilidade e força radial um significado significativo.Como podem os parâmetros dos estudos clínicos diferir das endopróteses arteriais? Quais seriam os objectivos mais críticos?

Dr. Spencer: os parâmetros do estudo devem observar a qualidade de vida, inchaço, alterações de estase venosa e ulceração(por exemplo, pontuação das veias, CEAP, escala de Villalta, etc.). A patência primária e secundária e o alívio ou melhoria no refluxo de profundidade também são importantes. Um grande equívoco é que o refluxo venoso profundo desempenha um papel importante nos sintomas de doença venosa. Obstrução venosa e refluxo venoso sub-oficial são os principais culpados da insintomatologia.

Dr. Williams: um stent que poderia ser levado ao seu alvo por angioplastia de balão simples pouparia 1 ou 2 horas de tempo de procedimento. Um stent resistente à plateletadherence e à formação de trombos melhoraria as taxas de patência a curto e longo prazo.

um stent de nitinol é compatível com o MR e é menos radiopaque, o que é importante para as avaliações do MR e da CT do pelvis mais tarde na vida, considerando que os doentes com compressão de veios ilíacos tendem a ser jovens ou de meia idade.Razavi: É importante para todos os envolvidos nos processos upstream, tais como o design, desenvolvimento,testes e ciclos regulatórios, compreender que os véus e artérias têm diferenças significativas. As veias são mais do que apenas condutas. Eles são órgãos fisiológicos que têm funções de coral, capacitância, antireflux e condução.

em termos de Parâmetros de estudo, temos de examinar as razões pelas quais realizamos cada passo durante intervenções venosas.O problema que encontramos no caso do envenenamento é que as endopróteses são apenas um passo no plano terapêutico complexo que muitas vezes consiste na gestão do coágulo,prevenção ou tratamento do refluxo venoso, estabelecimento de bom influxo e saída, e prevenção da ocorrência de doenças. Assim, os objectivos clínicos da terapia dependem de múltiplos factores, e não apenas de stents. O papel dos componentes neste algoritmo complicado é manter a venouspatência.Estou satisfeito com os recentes esforços da indústria no sentido de compreender melhor o espaço venoso (especialmente o sistema profundo), mas estou um pouco preocupado com o facto de as agências de regulamentação não poderem apreciar completamente se a realização de um êxito clínico neste domínio depende da função de uma série de passos, não apenas de um.

que tipo de doente ou caso pode influenciar significativamente o desempenho a longo prazo do stent?Como se manifestam as falhas?Williams: Em doentes com síndromes protrombóticas,o compromisso pessoal com a conformidade com anticoagulação é importante para o desempenho a longo prazo do stent.Pessoalmente, penso que a anticoagulação no período perioperativo e imediato pós-operatório é também crucial para a patenteabilidade. Digo aos nossos colegas da radiologia intervencionista que, em biologia venosa, o fluxo é trump. A varfarina não salvará um stent com fraco influxo, enfatizando a necessidade de assegurar um bom influxo e um bom fluxo de saída durante o procedimento deuanalização. A falência do Stent geralmente manifesta-se como recorrência dos sintomas dominantes com os quais o paciente se apresentou em primeiro lugar. Sublinho ao paciente que manter um stent aberto é mais fácil do que reabrir um stent ocultado.

Dr. Raju: as endopróteses da veia ilíaca têm excelente estabilidade de longa duração. Na doença não trombótica, apenas três stentsamongs acima de 1.000 que foram seguidos até 10 anos (cumulativo) ocultaram—uma estatística surpreendente. Numa base cumulativa, cerca de 10% das endopróteses colocadas em climas pós-trombóticos são ocultadas ao longo do tempo. ; a maioria deles está em recanalizações crônicas totais de oclusão. A oclusão acutestente só raramente é silenciosa-na maioria das vezes, o paciente sabe que algo aconteceu devido à súbita deterioração do estado clínico do membro.Razavi: a função das endopróteses é manter o paciente da embarcação, por isso acho que esta discussão deve girar em torno da otimização da patência de stent. A maioria dos stentfailures ocorrem no início do sistema venoso. Isto sugere etiologia atrombótica. Há pacientes e operadorfactores que podem afetar a trombose de stent. Entre estas contam-se a utilização adequada de endopróteses (localização e tamanho), o estabelecimento de boas Entradas e saídas, e a transição optimal a partir de terapias pós-procedurais, com base na heparina, para anticoagulantes orais. As falhas dos Stent podem ser acuteliasintomáticas, mas predispõem o doente a recorrência da doença venosa crónica e aguda.Dr. Spencer: do ponto de vista do paciente, os fatores que levam ao fracasso (já discutimos que a técnica é o maior problema) incluem Estados hipercoaguláveis com uma co-medicação muito controlada. O anticoagulante lúpus é um dos piores. Doentes com TVP que não conseguiram ser anticoagulados (problemas hemorrágicos,cirurgia intracraniana, trauma, etc.) tendem a ter mais problemas nas veias infrainguinais. Por conseguinte, os problemas de afluxo e as zonas de pouso pobres para as endopróteses tornam estes casos difíceis de obter resultados duradouros. Além disso, pacientes com uma doença venosa superficial significativa precisam de se dirigir para manter o fluxo no sistema profundo antegrade.

Qual é o seu protocolo de acompanhamento para os pacientes com stentedpatients? Será que difere daqueles que não vivem em pé de igualdade?Razavi: O nosso protocolo para o acompanhamento do paciente é independente da utilização ou não de endopróteses. O acompanhamento de routinefound para pacientes não-triais é realizado aos 1, 3,9 e 18 meses após a intervenção. Depois disso, os pacientes são vistos se seus sintomas reaparecem. Nós usamos duplex ultrasounds como o método de imagem de escolha em nossos pacientes venosos, incluindo aqueles que necessitam de imagem de veias tirilíacas.

Dr. Spencer: o meu seguimento é o mesmo para todos os DVTpatients, stents ou não. Os doentes com TVP aguda recebem warfarinor rivaroxiban imediatamente. Os doentes crónicos com TVP são tratados com enoxaparina durante 1 mês. Todos os patients fazem ecografia e são vistos na clínica visitat 3 semanas. Se tudo estiver bem, os doentes crónicos são convertidos para anticoagulantes orais e, caso contrário, recebem 3 meses de enoxaparina antes do acompanhamento de 6 meses com ecografia. Os Ifpatients são assintomáticos e este é o seu primeiro episódio,eles saem anticoagulantes, vão em aspirina, e undergoone mais ultrassom e acompanhamento 6 meses depois. Se asveinas ainda são anormais e se houver algum sintoma,elas permanecem em anticoagulantes indefinidamente, com 6 meses de follow-ups. Todos são sujeitos a um acompanhamento clínico anual com ecografia, conforme necessário.

Dr. Williams: os nossos doentes têm alta com Lovenox1 mg / kg duas vezes por dia durante 2 semanas, 81 mg de aspirina por dia e 75 mg de Plavix por dia após o carregamento apropriado.Eles retornam à clínica em 2 semanas, na qual a transição do tempo para a varfarina. Em pacientes já familiarizados com a Warfarin, podemos começar a transição mais cedo, mesmo no hospital. Os pacientes retornam para a venografia de acompanhamento aos 6 meses, 12 meses e 24 meses. Se virmos a estentstenose na venografia, fazemos uma biopsia ao material aderente,tentando distinguir entre trombose em curso e trombos organizados. O Plavix é interrompido aos 2 meses. Se o doente tem uma indicação para a lifelongwarfarin, então é claro que esta continua sem diminuir. Se o paciente não tem indicação para anticoagulação a longo prazo, então aos 5 meses (enquanto o paciente está em tratamento com aspirina e varfarina),vamos obter um D-dímero. Se o D-dímero for negativo, vamos manter a aspirina mas descontinuar a varfarina, obtendo um segundo seguimento D-dímero em 2 semanas. Se der negativo, o paciente não toma varfarina. O paciente retorna para o venograma de 6 meses 2 semanas após o segundo D-dímero (4 semanas após a interrupção de warfarin). Se a venografia não mostrar estenose in-stent e se os d-dimers tiverem sido negativos, então pensamos que é Seguro continuar sem varfarina. Se o dímero D for positivo ou se a estenose endovenosa mostrar trombose em curso, encorajaremos a continuação da varfarina. Comunicamos frequentemente com colegas em Cirurgia vascular, medicina vascular e hematologia em doentes com problemas trombóticos complexos ou trombose recorrente.

Dr. Raju: eu acho que a vigilância stent é importante em pacientes pós-trombóticos, particularmente aqueles que apresentam recanalizações totais de oclusão. No subconjunto, realizamos verificações duplex stent semanalmente durante 3 a 4 semanas inicialmente, depois mensalmente durante alguns meses, e sem frequência com o passar do tempo. A vigilância pode ser menos rígida e a intervalos maiores no stenting de lesões estenóticas. É suficiente um exame de rotina de 6 meses ou de seis meses por ano. É claro que,independentemente da etiologia, imagiologia duplex ou venografia é necessária se houver persistência ou recorrência dos sintomas.

Nota: Este artigo foi atualizado para refletir uma correção nos materiais do Idev Supera stent.