ventilação controlada por pressão

utilização de PCV no início do ciclo clínico do doente pode melhorar os resultados.

Marshall L. Post, RRT

Positivo-pressão de ventilação (como oposição a pressão negativa em ventilação), tem sido a abordagem básica para ventilação mecânica desde o final da década de 1950. A primeira pressão positiva ventiladores necessário que o operador defina uma pressão específica; a máquina entregue o fluxo até que a pressão foi atingido. Nesse ponto, o ventilador atingiu a expiração, fazendo com que o volume de maré entregue dependesse da rapidez com que a pressão pré-definida foi atingida. Qualquer coisa que causasse mudanças regionais na conformidade (como a posição do paciente) ou resistência (como broncospasmo) resultou em uma queda indesejável-e muitas vezes não reconhecida-nos volumes de maré entregues (e, subsequentemente, hipoventilação) devido ao ciclismo prematuro da Máquina Na fase expiratória.

a ventilação com ciclos de Volume (VC) foi introduzida no final da década de 1960. Este tipo de ventilação garante um consistente prescrito volume corrente, e tem sido o método de escolha desde a década de 1970. Embora o volume corrente é uniforme, com volume-ciclo de ventilação, alterações em conformidade ou resistência resultar em um aumento na pressão gerada dentro dos pulmões. Isso pode causar barotrauma e volutrauma. De certa forma, a solução para o problema da hipoventilação criou o problema da pressão/volume excessivos.

controlo de pressão

os ventiladores mais recentes estão disponíveis com o modo de ventilação controlada por pressão (PCV). No PCV, a pressão é o parâmetro controlado e o tempo é o sinal que termina a inspiração, com o volume de maré entregue determinado por estes parâmetros. O fluxo mais alto é fornecido no início da inspiração, carregando as vias aéreas superiores no início do ciclo de inspiração e permitindo mais tempo para que as pressões se equilibrem. O fluxo desacelera exponencialmente em função da pressão crescente, e a pressão de inspiração pré-definida é mantida durante o tempo de inspiração do operador.Vantagens clínicas:

vantagens clínicas:

o desfasamento entre ventilação e perfusão ocorre frequentemente nos pulmões que têm baixa conformidade, como encontrado na síndrome de dificuldade respiratória do adulto (SDRA). Quando algumas unidades pulmonares têm menor conformidade do que outras, o gás fornecido a um fluxo constante (como o comumente administrado usando ventilação de volume convencional) segue o caminho de menor resistência. Isto resulta numa distribuição desigual da ventilação. Quando a conformidade diminui em outras unidades pulmonares, ocorre uma maior mal distribuição da respiração. As unidades pulmonares mais conformes tornam-se overventiladas e as unidades pulmonares menos conformes permanecem subventiladas, causando ventilação/perfusão inadequadas. Isso muitas vezes resulta em altas pressões locais de ventilação e aumenta o potencial para barotrauma.

foi postulado1 que o alto fluxo inicial do Pico e o padrão de desaceleração do fluxo inspiratório utilizado no PCV podem resultar no recrutamento de unidades pulmonares adicionais e melhoria da ventilação dos alvéolos (com constantes de tempo prolongadas). Esta forma de onda desaceleradora resulta em mais fluxo de ar laminar no final da inspiração, com uma distribuição mais uniforme da ventilação nos pulmões com valores de resistência marcadamente diferentes de uma região do pulmão para outra.2

Waveform analysis allows the clinician to optimize inspiratory time, further reducing ventilation/perfusion mismatching. O tempo de inspiração ideal permite que os fluxos de inspiração e de expiração atinjam 0 L / min durante as respirações mecânicas (Figura 1, página 74). Se o tempo de inspiração para respirações mecânicas for demasiado curto, os ciclos de ventilação para a fase expiratória antes das pressões inspiradoras terem tempo adequado para se equilibrarem. Isto resulta numa redução do volume de marés inspirado (Figura 2, página 74). Aumentando o tempo de inspiração em incrementos muito pequenos, é possível aumentar o volume de maré entregue e aumentar a ventilação alveolar. No entanto, deve ter-se cuidado para evitar aumentar demasiado o tempo de inspiração.; se for demasiado longo, o caudal expiratório não atinge 0 L/min (linha de base) antes dos ciclos do ventilador para a fase de inspiração (Figura 3, página 74). Isto indica (mas não quantifica) a presença de pressão end-expiatória intrínseca positiva (PEEP), ou autoPEEP.

se o tempo de inspiração for alongado até o ponto em que o autoPEEP é criado, um volume de maré reduzido pode resultar. Um método utilizado para atingir o tempo de inspiração ideal é aumentar o tempo de inspiração em intervalos de 0,1-segundo até que o volume de maré expirado diminua. Neste momento, o tempo de inspiração deve ser diminuído 0, 1 segundo e mantido.3

outro possível perigo de definir um tempo de inspiração que é muito longo é o compromisso hemodinâmico devido ao aumento da pressão intratorácica. O PCV geralmente resulta em uma maior pressão média das vias aéreas. Alguns investigadores associaram este aumento na pressão intratorácica com compromisso hemodinâmico, caracterizado pela diminuição do output4 cardíaco e um índice cardíaco significativamente reduzido.5

ocasionalmente (particularmente com uma alta taxa respiratória pré-definida), o fluxo zero não pode ser alcançado em inspiração ou expiração, criando um paradoxo (Figura 4, página 74). O clínico deve decidir se deve aumentar o tempo inspiratório ou expiratório para alcançar o volume de maré mais desejável e os resultados hemodinâmicos para o paciente em particular.

as formas das formas de ondas do ventilador podem exibir mudanças significativas como a condição das alterações pulmonares doentes, às vezes em um tempo muito curto. Por esta razão, é importante um acompanhamento cuidadoso e consistente da curva de fluxo-tempo. O controlo do volume das marés também é importante. Não existe garantia de volume de maré no PCV em comparação com a ventilação de volume. Os doentes podem entrar em hipoglicemia ou hiperventilar à medida que ocorrem alterações na conformidade e resistência.

> VANTAGENS DO PV

Melhor V/Q Correspondem

PV tem sido mais comumente usado em pacientes com SDRA, que têm reduzido significativamente o pulmão conformidade caracterizado por altas pressões de ventilação e piora da hipoxemia, apesar de uma alta fração inspirada de oxigênio (Fio2) e o nível de PEEP.1,3,4,6-9 ao fornecer a respiração mecânica com um padrão de fluxo de desaceleração exponencial, o PCV permite que as pressões se equilibrem entre as unidades pulmonares durante um tempo pré-definido, resultando em pressões significativamente reduzidas e numa melhor distribuição da ventilação. Isto reduz o risco de barotrauma atribuível às altas pressões frequentemente necessárias para ventilar estes doentes.

Estudos 1, 6-9 sugerem que o PCV melhora a oxigenação arterial e o fornecimento de oxigénio aos tecidos. Uma possível explicação para esta oxigenação melhorada é que o PCV provoca um aumento no recrutamento alveolar, com reduções nas manobras e ventilação do espaço morto.3 Uma vez que a melhoria da oxigenação tem sido associada ao aumento da pressão média das vias aéreas,2,6,9 este nível de pressão médio deve ser registado antes da conversão para PCV; devem ser feitos ajustes nos níveis de PEEP e no tempo de inspiração (se possível) para manter uma pressão média consistente das vias aéreas. Alguns autores também sugerem que o autoPEEP está intimamente relacionado com a oxigenação5 e recomendam o uso do autoPEEP como uma variável de controle primária para a oxigenação.10

resistência extremamente elevada às vias aéreas, tal como se verifica no broncospasmo grave, resulta em graves discrepâncias entre ventilação/perfusão. A elevada resistência das vias aéreas provoca um fluxo de gás muito turbulento, gerando altas pressões de pico e uma distribuição muito pobre da ventilação. A forma de onda exponencialmente desaceleradora do PCV cria mais fluxo de ar laminar no final da inspiração. Administrar a respiração durante um período fixo de tempo “splints” as vias aéreas abrem para que uma distribuição mais uniforme da ventilação para as unidades pulmonares que participam na troca de gás pode ocorrer.

Synchrony melhorada

ocasionalmente, a procura de fluxo inspirador de um doente excede a capacidade de fornecimento de fluxo do ventilador na ventilação CV. Quando o ventilador é ajustado para fornecer um padrão de fluxo fixo, como na ventilação de volume convencional, ele não ajusta o fluxo inspiratório para acomodar as necessidades de fluxo do paciente. No PCV, o ventilador corresponde à entrega de fluxo e demanda do paciente, tornando as respirações mecânicas muito mais confortáveis e muitas vezes diminuindo a necessidade de sedativos e paralisantes.

pressão das vias aéreas de pico mais baixa

a mesma regulação do volume das marés, fornecida por PCV versus VC, resultará numa pressão das vias aéreas de pico mais baixa. Esta é uma função da forma da onda de fluxo e pode explicar a menor incidência de barotrauma e volutrauma com PCV.

configurações iniciais

para PCV, a pressão inicial de inspiração pode ser definida como a pressão do planalto de ventilação de volume menos PEEP. Os parâmetros respiratórios, Fio2 e PEEP devem ser os mesmos que os da ventilação de volume. O tempo de inspiração e a razão de inspiração a expiratória (I:e) são determinados com base na curva de fluxo-tempo. Quando o PCV é utilizado para um fluxo inspiratório elevado e uma resistência elevada às vias aéreas, contudo, a pressão inspiratória deve ser iniciada a um nível relativamente baixo (geralmente < 20 cm H2O) e o tempo de inspiração deve ser relativamente curto (geralmente < 1.25 segundos em adultos) para evitar volumes de marés excessivamente elevados.

ao alterar qualquer uma das configurações do ventilador, deve-se considerar cuidadosamente o efeito que a mudança terá em outras variáveis. A alteração da pressão de inspiração ou do tempo de inspiração irá alterar o volume de maré fornecido. A alteração da relação I:e altera o tempo de inspiração e vice-versa. Ao mudar a frequência respiratória, mantenha o tempo de inspiração constante de modo a não alterar o volume de maré, embora isso altere a relação I:E. Observe sempre a curva de fluxo-tempo ao fazer mudanças (para determinação imediata do efeito da mudança na dinâmica do parto). Observe as mudanças de oxigenação ao manipular quaisquer variáveis que possam mudar a pressão média das vias aéreas. Aumentar o PEEP mantendo uma pressão constante das vias aéreas de pico-isto é, diminuindo a pressão inspiratória da mesma quantidade que o aumento do PEEP-causará uma diminuição no volume de maré entregue. Inversamente, uma diminuição no PEEP com um pico constante de pressão das vias aéreas resultará em um aumento no volume de maré entregue.

TRANSIÇÃO PARA o PV

Em nossa instituição, uma transição precoce para a PV para os indivíduos em risco para complicações pulmonares (SDRA, pneumonia por aspiração e afins), parece ter melhores resultados, impedindo que alguns dos perigos associados com ventilação mecânica, tais como barotrauma. Estudos futuros devem examinar o papel do PCV no início do curso clínico do paciente, quando a insuficiência respiratória pode ser menos grave e o estado fisiológico geral pode ser melhor.A melhoria após o início do PCV nem sempre é imediata. Embora a pressão das vias aéreas de pico reduzida seja frequentemente observada imediatamente, outras melhorias podem surgir apenas após vários minutos ou horas. Por exemplo, há muitas vezes uma diminuição inicial na saturação de oxigênio porque unidades previamente sub-ventiladas começam a participar na troca de gás, causando ventilação/perfusão imediata inadequação. Na ausência de sinais de compromisso hemodinâmico, sugere-se que se deixe o paciente em PCV até que seja permitida a estabilização total.

Inverse I:e as razões nem sempre são necessárias. Os primeiros relatórios publicados (6, 8, 10) indicavam que os rácios inversos I: E seriam sempre utilizados com PCV. Relatórios publicados mais recentes 3, 5 questionaram a utilidade deste conceito. Muito tem sido escrito sobre os efeitos da relação inversa I:E nos parâmetros hemodinâmicos, como saída cardíaca e pressão capilar pulmonar. Alguns investigadores 1, 6, 8 descobriram que o PCV tem pouco ou nenhum efeito sobre as variáveis hemodinâmicas, enquanto outros 4, 5 sugerem efeitos significativos sobre estes parâmetros.

um estudo recente3 descobriu que o uso de uma razão inversa I:e não é universalmente necessário. Quaisquer efeitos hemodinâmicos adversos da relação inversa I:E variarão de paciente para paciente. Quer se utilizem ou não relações inversas, os parâmetros hemodinâmicos individuais devem ser monitorizados na medida do possível e devem ser tomadas medidas correctivas Caso ocorram efeitos adversos. Por exemplo, um autoPEEP elevado exigirá um aumento no tempo E com uma redução da frequência respiratória ou um aumento da razão I:E (de 1:1 para 1:1.5).

CONCLUSION

Current microprocessor ventilators have given us the ability to revisit an old form of ventilation with much greater safety and efficiency. Estudos sobre PCV estão se tornando cada vez mais comuns na literatura médica, e resultados favoráveis estão sendo relatados em todo o espectro de pacientes, desde Pediatria até populações adultas. Para acompanhar a explosão de informações do PCV, e aplicar este modo ventilatório de forma segura e eficiente, o RCPs deve ter uma compreensão completa dos conceitos fundamentais do PCV.Marshall L. Post, RRT, é um terapeuta de atendimento respiratório adulto sênior no departamento de cuidados respiratórios no Wesley Medical Center, Wichita, Kan, e é um instrutor no programa de terapia respiratória no Kansas Newman College, Wichita.

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