Ventilação de alta frequência em bebés prematuros: ainda há espaço para isso?

apesar de inegáveis progressos nos cuidados de saúde para lactentes de peso muito baixo à nascença com esteróides antenatais e terapia surfactante, a doença pulmonar crónica continua a ser a principal causa de mortalidade e morbilidade nesta população. O pulmão imaturo exposto a uma ampla gama de volume e níveis tóxicos de oxigênio são determinantes da doença pulmonar crônica.1 consequentemente, a ventilação de alta frequência surgiu como uma estratégia ventilatória interessante, porque utiliza um volume abaixo do espaço morto em frequências extremamente altas (entre 5 e 15 Hz; 300-900 ciclos/min), permitindo assim atingir uma pressão média mais elevada na via aérea, mas com uma variação volumétrica mínima no alveolo.2

dos modos de ventilação de alta frequência, a ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV) é actualmente a mais utilizada. Através do movimento de um diafragma eletromagnético, este modo de ventilação de alta frequência gera pressão no circuito do ventilador com fases ativas de inspiração e expiratória. Embora os estudos iniciais sobre o uso de HFOV em lactentes pré-termo tenham mostrado resultados desanimadores,3 estudos mais recentes relataram a segurança e eficácia deste modo de ventilação em lactentes pré-termo com envolvimento pulmonar grave. A remoção precoce da ventilação mecânica e do potencial para reduzir a incidência de doença pulmonar crónica foram resultados desses estudos.4-6

a ventilação do jacto de alta frequência (HFJV) é significativamente diferente da HFOV. Através de uma válvula pneumática, ele libera curto jatos de gás no circuito de inspiração, e a expiração é passiva. A razão inspiratória-expiratória é ajustável, o que pode ser de interesse para casos de hipercapnia. É usado em conjunto com ventilação mecânica convencional, com aplicação de PEEP. Durante o HFJV, é possível combinar inspirações rápidas e de baixo volume com expirações relativamente longas e uma razão inspiratória-expiratória tão baixa quanto 1:12.7

estudos que compararam HFJV com ventilação mecânica convencional em lactentes pré-termo relataram resultados contraditórios, de um aumento na ocorrência de fugas de ar sem benefício clínico em relação à ventilação mecânica convencional a uma redução na incidência de doença pulmonar crónica e redução da utilização de oxigénio doméstico.8,9 diferenças nos modelos de estudo, não utilização de esteróides antenatais e terapia de surfactante traqueal em alguns estudos, e o uso de estratégias distintas de ventilador (com e sem manutenção do volume pulmonar) dificultam a comparação desses estudos. As evidências atuais não permitem recomendações para o uso rotineiro de HFJV em crianças pré-termo com síndrome de dificuldade respiratória, e seu uso é muito restrito.10

num estudo retrospectivo de 4 anos, Wheeler et al11 procuraram identificar factores fisiológicos mensuráveis para prever a utilização bem sucedida de HFJV como modo de ventilação de emergência em indivíduos com insuficiência respiratória aguda hipercapnica. Menor idade gestacional, o uso de menor pressão de pico de inspiração na ventilação mecânica convencional anterior, redução no FIO2 e no capilar PCO2, e melhoria no pH durante a primeira hora de HFJV foram indicadores de melhor resultado. Os aumentos do Índice de saturação de oxigénio e do FIO2 em 4 h foram associados a um resultado pior para o HFJV. De acordo com o estudo realizado por Wheeler et al,11 um aumento no índice de saturação de oxigênio dentro de 4 h sob HFJV pode ser um indicador da necessidade de mudanças na estratégia de ventilação, através de um aumento no PEEP, um aumento na pressão média das vias aéreas, ou de maneira desnecessária prorrogação do período de utilização do HFJV.

em contraste, considerando a pequena redução do PCO2 capilar neste estudo como uma resposta positiva (redução do PCO2 capilar ≥ 10%) e o aumento da pressão inspiratória de pico de 3-5 cm H2O quando os indivíduos foram transferidos da ventilação mecânica convencional para HFJV, não é possível afirmar inequivocamente que o HFJV melhorou a ventilação naqueles lactentes pré-termo. É provável que a otimização da ventilação mecânica convencional possa resultar no mesmo efeito. Do mesmo modo, os doentes que recebem HFOV recebem uma frequência respiratória de 15 Hz (900 ciclos/min). Sabe-se que em HFOV, quanto maior a frequência de respiração, menor o volume de maré. Por conseguinte, é provável que a simples redução da frequência respiratória com HFOV possa reduzir o PCO2 capilar.

muitas perguntas permanecem sem resposta. Qual é o objetivo real do HFJV para prevenir a morbilidade neonatal, especificamente doença pulmonar crônica? Existem subgrupos de recém-nascidos pré-termo que possam beneficiar? Haveria vantagens de usar HFJV sobre outros modos de ventilação de alta frequência, como HFOV, que é usado mais comumente, ou mesmo modos convencionais avançados de ventilação mecânica, como volume garantido/pressão controlada?São necessários estudos controlados aleatórios para responder a estas perguntas. Os estudos devem visar populações com maior risco de desenvolvimento de doença pulmonar crónica. O provável efeito a longo prazo de diferentes modos de ventilação mecânica, especificamente sobre o desenvolvimento neurológico e a função pulmonar, também precisa de ser estudado. Em conclusão, ainda há muito a ser aprendido, mas, entretanto, estudos como o de Wheeler et al11 pode ajudar a identificar grupos de lactentes pré-termo que pode se beneficiar de HFJV e, além disso, identificar cedo que aqueles que não respondem a este modo de ventilação mecânica e, portanto, a necessidade de alterações na ventilação estratégia.

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