Vitamina D e ácido graxo ômega-3 suplementos em crianças com transtorno do espectro do autismo: um protocolo de estudo para um fatorial, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado de avaliação

Este estudo consiste de duas fases: fase 1 incluem recrutamento e triagem, enquanto a fase 2 é uma vitamina D e n-3 LCPUFA, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado de avaliação (Fig. 1). A duração da intervenção é de 12 meses.

Fase 1 irá proporcionar a oportunidade para uma descrição abrangente da população do estudo com relação ao estado nutricional (índices bioquímicos e consumo alimentar), demografia e história médica. A fase 2 irá demonstrar a eficácia da suplementação com vitamina D, N-3 LCPUFAs ou ambos na redução dos sintomas da DSA.

Participants
os critérios de inclusão e exclusão
Definição
Fase 1-rastreio
Pré-intervenção preparação
Fase 2 – a vitamina D e o n-3 LCPUFA intervenção
distribuição aleatória, cega e oculta
recolha de dados
colheita e análise de sangue
questionários
Compliance to medication/accession to study protocol
eventos Adversos
divulgação dos resultados
tratamento de dados e análise estatística

Participants

This study is a collaboration between Massey University and the Waitemata District Health Board (WDHB), New Zealand. Cuidadores de crianças que cumprem os critérios para o estudo serão abordados em primeira instância pelos coordenadores de desenvolvimento do WDHB.

calculamos que 42 participantes (um mínimo de 34 participantes, e permitindo uma taxa potencial de desistência de 20%) seriam necessários para cada braço do ensaio para demonstrar uma diferença clinicamente significativa a 80% de potência e 5% de significância estatística. Os cálculos de potência basearam-se numa diferença de 17 unidades entre os grupos suplementados e o placebo na alteração desde a linha de base até ao ponto final na pontuação total da escala de Resposta Social (SRS), numa média de SRS e num desvio padrão de 105 e 24, 7 unidades em crianças não tratadas com ASD, respectivamente (a partir do nosso estudo-piloto de 2015, não publicado). O tamanho da amostra foi calculado utilizando a fórmula abaixo :

$$ N= 2{\alpha}^2 K/{\left({\mu}_2\hbox{-} {\mu}_1\right)}^2 $$

onde N é o tamanho da amostra necessário por grupo, α é o SD, K é a constante de 7.9 denota 80% de potência e 5% de significância), e (μ2-μ1) é a diferença na pontuação total da SRS entre os grupos.

para garantir que o estudo é adequadamente alimentado, uma análise interina cega em >50% da inscrição inicialmente prevista será realizada por um terceiro independente para estimar a variância para o aumento potencial do tamanho da amostra.

os critérios de inclusão e exclusão

as crianças serão elegíveis para este estudo se tiverem entre 2 anos.5 e 8 anos, têm um diagnóstico médico de ASD confirmado por um pediatra de desenvolvimento de acordo com os critérios listados no manual de diagnóstico e Estatística de distúrbios mentais, versão cinco (DSM-5) , e início dos sintomas após 18 meses de idade. O limite inferior de 2,5 anos foi escolhido com base nos critérios etários das ferramentas de Avaliação Psicológica, e o limite superior de 8 anos foi escolhido para evitar o efeito confundidor das alterações comportamentais associadas ao estágio pubertal. A proficiência do cuidador em inglês é um requisito (devido à natureza das ferramentas de avaliação de resultados). Os voluntários são excluídos se forem diagnosticados como tendo atraso no desenvolvimento desde o nascimento.

os critérios de inclusão adicionais para o ensaio são: função hepática dentro dos limites normais (albumina 34-48 g/L) e soro 25(OH)D <75 + 10 nmol/L se entrarem no ensaio no inverno e <105 nmol/l + 10 nmol/L se entrarem no ensaio no verão. Foi escolhida uma variação de 10 nmol/L devido à potencial variabilidade do doseamento . Aplicámos dois pontos-limite diferentes para a exclusão porque existe uma grande variação sazonal nas concentrações séricas de 25(OH)D na Nova Zelândia que variam entre 30 nmol/L e 44 nmol/l.

Definição

O estudo terá lugar em Auckland, Nova Zelândia. Amostras de sangue não em jejum serão colhidas nos hospitais North Shore ou Waitakere em Auckland, Nova Zelândia. Questionários e antropometria serão realizados na Universidade Massey, Auckland, Nova Zelândia. Auckland é a maior cidade da Nova Zelândia, com uma população de pouco mais de um milhão de habitantes. Estima-se que cerca de 13.000 (32,5 %) indivíduos com ASD residem na região de Auckland .

Fase 1-rastreio

rastreio e Recrutamento (Fase 1 do estudo) terá lugar durante um período de 24 meses, que teve início em janeiro de 2015. As crianças que cumpram os critérios de inclusão inicial terão uma colheita de sangue e serão rastreadas por deficiências nutricionais. Ver quadros 1 e 2 para as medidas de resultado, Métodos de ensaio e calendário de inscrição, intervenção e avaliação, respectivamente.

Tabela 1 Resumo dos resultados do estudo de medidas e métodos

Tabela 2 Cronograma de inscrição, intervenção e avaliação

Pré-intervenção preparação

Antes da randomização e a inclusão no estudo, vitamina D, ferro e vitamina B12, que será abordada. Consulte o quadro 3 para uma lista de deficiências nutricionais e as estratégias de gestão aplicadas neste ensaio.

Tabela 3 as deficiências Nutricionais e suas estratégias de gestão, antes de entrar no ensaio de intervenção

Fase 2 – a vitamina D e o n-3 LCPUFA intervenção

A intervenção consiste em 2000 UI de vitamina D3 por dia, 722 mg de DHA por dia, de 2000 UI de vitamina D3 plus 722 mg de DHA por dia ou placebo, na forma de quatro oral de cápsulas. Os materiais de tratamento serão entregues em cápsulas de gel de 750 mg com um bocal lacrimogéneo fabricado e fornecido pela Douglas Nutrition Ltd., Auckland, Nova Zelândia. As cápsulas do estudo, vitamina D, N-3 LCPUFAs e placebo são idênticas no aspecto e todas são insípidas e incolores. É necessário que a criança consuma o conteúdo de quatro cápsulas por dia misturadas com os alimentos preferidos ou por administração oral por seringa. Consulte o quadro 4 para a dose diária total e o conteúdo de cada cápsula. Durante todo o período de estudo, as crianças podem ter qualquer terapia ou medicação para o autismo, bem como qualquer suplemento, desde que não contenha vitamina D ou omega-3.

Tabela 4 Total de ingestão diária de vitamina D e ômega-3 de cadeia longa ácidos graxos poliinsaturados n-3 LCPUFAs) e o conteúdo de cada cápsula de vitamina D, n-3 LCPUFAs e placebo

a Suplementação com 2000 UI de vitamina D3 tem sido mostrado para ser uma dose segura em crianças , e a Sociedade francesa de Pediatria recomenda 1000 a 1200 UI / dia, em amamentaram seus bebês . A massa corporal das crianças dos 2, 5 aos 8 anos no nosso ensaio será consideravelmente superior à dos lactentes, o que deverá reduzir ainda mais o risco de acontecimentos adversos. Além disso, 2000 UI por dia é inferior ao limite superior seguro de 2500 e 3000 UI/dia sugerido pelo OIM para os grupos etários de 1-3 e 4-8 anos, respectivamente .

a dose de 722 mg/dia de DHA é fisiologicamente relevante e exequível através da dieta (equivalente a aproximadamente três porções de peixe gordo por semana) e é comparável às doses utilizadas noutros ensaios em crianças que investigam os efeitos de N-3 LCPUFAs no comportamento e na aprendizagem . Não foram notificados efeitos secundários em crianças com uma dose de 600 mg de DHA/dia .

distribuição aleatória, cega e oculta

as crianças serão distribuídas aleatoriamente a um dos quatro grupos, tendo sido estratificadas para a idade e gravidade da DSA. A aleatorização das cápsulas activas/placebo, a lista de sequências aleatórias e a atribuição de grupos serão totalmente ocultadas aos investigadores, crianças e prestadores de cuidados para todo o estudo, incluindo a análise de dados. Um terceiro não envolvido em nenhum aspecto do estudo irá gerar um projeto de bloco aleatório em blocos de quatro e oito usando Randomization.com (http://www.randomization.com/). O terceiro atribuirá um código de tratamento a uma criança uma vez confirmada a sua elegibilidade para a intervenção e recebido o consentimento do cuidador. Numa situação de emergência em que será necessária a interrupção do estudo às cegas, serão estabelecidos planos para o investigador principal contactar o terceiro responsável pela aleatorização, a fim de revelar a atribuição de tratamento a um determinado participante.

recolha de dados

participantes (cuidadores e crianças) irão frequentar a unidade de investigação de Nutrição Humana (HNRU) na Universidade Massey em duas ocasiões: linha de base e 12 meses. Uma vez recrutados na etapa 2 e, antes de ser dado um 4-mês de fornecimento de suplementos, cuidadores irá preencher alguns questionários sobre sintomas do núcleo da CIA (sociocommunicative funcionamento e problemas sensoriais) e comportamentos aberrantes como o estudo de medidas do resultado primário, e sintomas gastrointestinais como o desfecho secundário medida. Uma vez concluída a intervenção (12 meses), serão repetidas avaliações basais dos principais sintomas da DSA e comportamentos aberrantes completados por cuidadores. Os cuidadores também completarão os sintomas gastrointestinais diários semanais durante o período de estudo.Serão recolhidas mais informações para descrever as características basais da população do estudo . Esta informação inclui comportamentos alimentares/alimentares, diários alimentares, exposição solar, Cor da pele e antropometria (peso e altura). Na visita final, a avaliação de base dos comportamentos de ingestão/tempo das refeições será repetida e o peso/altura das crianças será medido. Consultar o quadro 1 para as medidas de resultado e os métodos de ensaio.

colheita e análise de sangue

as crianças terão as suas amostras de sangue colhidas em três ocasiões, valores basais (Fase 1-rastreio), 6 meses (medidas de segurança) e 12 meses (objectivo final). Consultar o quadro 1 para biomarcadores nutricionais e métodos de ensaio. As amostras de sangue não faseadas serão recolhidas sob a supervisão do pessoal pediátrico e processadas nos hospitais de North Shore ou Waitakere do WDHB laboratory service. Biomarcadores nutricionais serão analisados a partir de uma amostra de sangue venoso. Estes incluem os seguintes:: 25 (OH)D, ácidos gordos RBC, cálcio, albumina, estudos de ferro, vitamina B12 e folato, hemograma completo e vitamina A. com excepção dos ácidos gordos RBC e da vitamina A, todos os biomarcadores serão analisados no Hospital North Shore. RBC fatty acids will be analysed at the University of Wollongong, NSW, Australia, and vitamin A in a laboratory at Massey University, Auckland, New Zealand.

questionários

as medidas de resultado primário são avaliações psicológicas dos principais sintomas da DSA e dos comportamentos problemáticos de co-ocorrência, que são detalhados na Tabela 1. A medida secundária do resultado é a avaliação de problemas gastrointestinais. Serão dadas instruções padronizadas a todos os prestadores de cuidados sobre como preencher os questionários durante a sua visita à HNRU. Antes de o participante partir, os pesquisadores da HNRU verificam todas as respostas para a completude.

Social Responsiveness Scale™, segunda edição (SRS-2) : serão utilizadas as versões SRS-2 específicas para os grupos etários 2.5–4.5 e 4.5 até 18 anos. A SRS-2 identifica a deficiência social associada à ASDs e quantifica a sua gravidade nos domínios da consciência social, processamento da Informação social, Comunicação Social recíproca, ansiedade/evasão social e comportamento estereotipado/interesses restritos . A validade clínica e a sensibilidade da SRS-2 foram determinadas em populações com DSA .

Sensory Processing Measures™ (SPM): serão utilizadas as versões SPM específicas para os grupos etários 2-5 e 5-12 anos. A SPM avalia o processamento sensorial, o planeamento e as ideias (praxis) e a participação social nas crianças. As escalas medem a participação social, visão, audição, toque, consciência corporal (propriocepção), equilíbrio e movimento (função vestibular) e planejamento e ideias (praxis) . Esta ferramenta foi padronizada, validada e utilizada em crianças com DSA .

Aberrant Behaviour Checklist ( ABC): The ABC measures the variety of behaviour problems, namely irritability, social withdrawal, stereotypic behaviour, hyperactivity and inapropriated speech . Foi validado em crianças com DSA e tem sido amplamente utilizado em estudos de resultados de tratamento da DSA .Questionário sobre sintomas gastrointestinais 😮 questionário sobre sintomas gastrointestinais foi concebido especificamente para este estudo e inclui sinais e sintomas gastrointestinais mais frequentemente notificados em crianças com DSA . Aos prestadores de Cuidados dos participantes do estudo serão fornecidos diários semanais em linha e ser-lhes-á pedido que registem se a criança teve obstipação, diarreia, flatulência, dor abdominal, vómitos/náuseas, distensão abdominal, irritabilidade Diurna inexplicável ou/e despertar nocturno inexplicável durante a última semana, e se assim foi quantas vezes estes ocorreram. O questionário de sintomas gastrintestinais não foi validado, mas inclui perguntas sobre os sintomas gastrintestinais mais amplamente relatados em populações ASD, ou comportamentos que podem ser uma consequência dos sintomas gastrintestinais. Não temos conhecimento de um instrumento validado para avaliar os sintomas gastrointestinais em crianças autistas, e muito menos na Nova Zelândia.

Índice dietético da Alimentação Infantil (dados): os dados são uma simples ferramenta de avaliação da qualidade da dieta que foi desenvolvida pela equipe de pesquisa, com base nas diretrizes do Ministério da Saúde e Nutrição da Nova Zelândia para crianças e jovens saudáveis . Esta ferramenta foi validada em uma coorte de crianças saudáveis da Nova Zelândia com idade entre 2 e 8 anos (não publicada), e será validada em crianças da ASD neste estudo contra o diário alimentar estimado de 4 dias e marcadores bioquímicos.

escala de Avaliação da alimentação em Pediatria Comportamental (BPFAS): o BPFAS é uma simples ferramenta de avaliação que mede o comportamento da criança em tempo de refeição e as atitudes e comportamentos dos pais. Trata-se de um questionário de escala de 35 itens que compreende 25 perguntas de escala de likert (5 pontos) sobre o comportamento infantil e 10 perguntas dicotômicas sobre as atitudes e comportamentos dos pais. Os valores-limite para as BPFAS foram recentemente estabelecidos . O BPFAS é o questionário de alimentação administrado pelos pais mais confiável, com boa validade interna e confiabilidade de teste-teste .Diário alimentar estimado para quatro dias: os dados relativos à ingestão alimentar serão recolhidos por um diário alimentar estimado de 4 dias, incluindo um dia de fim-de-semana. As instruções sobre a forma de completar com precisão a Agenda Alimentar serão fornecidas com a Agenda Alimentar. Os participantes receberão um envelope gratuito e pré-endereçado para o retorno da brochura. A ingestão média de macro e micronutrientes será avaliada ao longo de quatro dias relatados usando a FoodWorks Professional Edition 7 (Xryis Software, Brisbane, QLD, Austrália, 2012).

no presente estudo, foi escolhido um diário alimentar de 4 dias devido à elevada carga do respondente e às características demoradas dos diários alimentares mais longos, tais como um diário alimentar de 7 dias. Devido à elevada variação interna das ingestões de nutrientes, recomenda-se registar as ingestões dietéticas durante um período de tempo mais longo, de modo a obter uma estimativa altamente precisa da ingestão. No entanto, se um diário alimentar de 4 dias abranger dias diferentes aleatoriamente, pode fornecer estimativas precisas da ingestão alimentar .

as informações relativas à exposição solar e à cor da pele, aos suplementos nutricionais e a quaisquer regimes dietéticos especiais seguidos serão recolhidas através de questionários especificamente concebidos para efeitos do presente estudo. O questionário de exposição solar inclui uma questão sobre as crenças e atitudes do cuidador em relação à exposição solar, bem como questões sobre o país e cidade de residência na gravidez, época de nascimento e sensibilidade da criança para a temperatura e extremos de luz.

Compliance to medication/accession to study protocol

Caregivers will receive weekly eails containing a link to the online compliance and gastrointestinal issues diary and a tip/fact about autism and nutritional matters. Os cuidadores serão contatados por telefone em 1, 3, 6 e 9 meses para fins de moral e para incentivar a conformidade. Os prestadores de cuidados também receberão boletins de ensaio trimestrais. Os boletins informativos incluirão uma actualização do estudo, tópicos genéricos sobre a ASD, a experiência do cuidador em relação a esse tópico, e entretenimento/competições para as crianças do estudo.

Nova intervenção materiais serão enviados aos participantes a cada 4 meses e cuidadores será pedido para colocar as garrafas de meses anteriores de lado, com não mais utilizadas cápsulas-los, para ser devolvido em sua próxima visita (6 ou 12 meses), em que fase cápsulas não utilizadas serão contadas e gravadas. A conformidade com o tratamento será analisada através da contagem dos suplementos restantes de cada participante, uma vez concluída a intervenção.

eventos Adversos

Todos os participantes vão ser recuperados no prazo de 6 meses para um exame de sangue para verificar hypervitaminosis D (soro de 25(OH)D >225 nmol/L) e hypercalcaemia (soro Ca >de 2,7 mmol/L). Os resultados serão verificados por um terceiro que não está vinculado (mas não tem qualquer envolvimento na análise dos resultados). O terceiro deve desidentificar os resultados das análises ao sangue e enviá-los ao pediatra do ensaio e investigador principal para revisão e recomendação se o soro da criança 25(OH)D ou o nível de cálcio estiver acima do limite superior seguro. Se as concentrações de 25(OH)D estiverem a 225 nmol/L ou se estiverem presentes hipercalcemia, a administração da dose será ajustada.

a conformidade e os sintomas gastrintestinais diários serão monitorizados semanalmente e todos os efeitos secundários serão registados no registo de acontecimentos adversos para manter um registo da saúde geral da criança e das reacções comportamentais. No caso de quaisquer acontecimentos adversos, a saúde da criança será monitorizada mais de perto durante três a quatro semanas consecutivas e, se o acontecimento adverso persistir, os relatórios serão remetidos para o pediatra do ensaio e para o investigador principal para uma investigação mais aprofundada.

divulgação dos resultados

após a recepção e análise do diário alimentar e a conclusão dos ensaios bioquímicos no rastreio, cada participante receberá um formulário de feedback. Também serão incluídas medidas antropométricas e resultados sanguíneos (estudos de ferro, vitamina B12, folato e hemograma completo). Uma vez concluído o recrutamento para o ensaio, os participantes que não procederam ao ensaio receberão notificação dos seus níveis de vitamina D e de ácidos gordos RBC.

após a conclusão do ensaio, os participantes serão informados do seu estado inicial e final de vitamina D e ácido gordo RBC, e se estavam a tomar a dose activa ou placebo. Eles também receberão um resumo dos resultados de Avaliação Psicológica da SRS-2 e SPM.

os participantes e outras partes interessadas (como profissionais de saúde, conselhos distritais de Saúde, Organizações primárias de saúde, grupos de apoio à ASD) terão acesso às conclusões do estudo. Os resultados serão apresentados em conferências científicas, tanto a nível nacional como internacional, preparadas para publicação em revistas especializadas e distribuídas aos meios de comunicação social.

tratamento de dados e análise estatística

os detalhes do nome e endereço serão mantidos no Microsoft Excel. As caixas registrarão o progresso de um participante através do estudo. Todos os outros dados serão inseridos em uma única planilha Microsoft Excel com os participantes identificados apenas pelo seu número de assunto único. Os resultados dos questionários serão duplamente verificados pelo psicólogo e pelo pesquisador. Todas as entradas serão duplamente verificadas por outro membro da equipa de investigação. Todos os documentos serão armazenados em segurança em condições confidenciais e arquivados por 5 anos.

a análise estatística será realizada usando IBM SPSS versão 21.0 (IBM Corp; lançado em 2012. IBM SPSS Statistics for Windows Version 21.0. Armonk, NY, USA). Antes do início da análise estatística, os dados serão limpos e verificados para detectar erros de codificação. Os dados serão verificados quanto à plausibilidade, verificando aleatoriamente a exactidão e a exaustividade e verificando com base nos dados de origem. As variáveis serão testadas para a normalidade usando o teste Kolmogorov-Smirnov, o teste Shapiro-Wilk e gráficos de normalidade. Os dados não normalmente distribuídos serão transformados em distribuições normais aproximadas por transformações logarítmicas. Os dados serão adequadamente reportados como média (desvio-padrão) para os dados normalmente distribuídos.; os dados transformados serão transformados a partir das estatísticas resumidas em média geométrica (IC de 95%), os dados não normalmente distribuídos serão descritos como mediana (percentis 25, percentis 75) e os dados categóricos como frequências.

as características de base dos participantes serão comparadas entre os grupos que utilizam a análise da variância (ANOVA) para dados paramétricos e o teste Kruskal-Wallis para dados não paramétricos. A análise primária, comparando os efeitos do tratamento nos sintomas de autismo ao longo de 12 meses, será realizada utilizando um procedimento generalizado de modelos mistos lineares. Os tratamentos e o tempo serão incluídos como efeitos fixos e as interações entre intervenções e tempo serão testados. Se forem observados efeitos principais significativos ou efeitos de interacção, efectuar-se-á uma análise pós-hoc com ajustamentos de Bonferroni. Os potenciais factores de confusão e modificadores do efeito (por exemplo, valores basais de 25(OH)D E ácidos gordos RBC, sintomas de autismo no início, idade e sexo) serão investigados dentro do modelo. A regressão logística será utilizada para testar a interacção multiplicativa. O índice de sinergia de Rothman, que seria igual à unidade sob a aditividade, e menos do que a unidade ao sugerir antagonismo, será utilizado para examinar o efeito de interação postulada da vitamina D E omega-3 LCPUFAs sobre os sintomas centrais da DSA.

a análise secundária, comparando os efeitos do tratamento nos sintomas gastrointestinais ao longo de 12 meses, será realizada utilizando o mesmo procedimento. Potenciais factores de confusão e modificadores do efeito (por exemplo, diagnóstico inicial de quaisquer sintomas gastrointestinais e uso de medicação/suplemento) serão investigados dentro do modelo.

as diferenças entre os participantes que completam e se retiram do ensaio serão analisadas utilizando um teste t independente ou o teste Mann–Whitney para variáveis contínuas (por exemplo, idade) e chi-square para variáveis categóricas (por exemplo, Sexo).

as associações entre a gravidade dos sintomas da DSA e o estado nutricional (especificamente, vitamina D, ácidos gordos RBC, ferro e vitamina B12) no início serão avaliadas utilizando a análise de regressão. A informação será utilizada para avaliar a resposta ao tratamento de acordo com os tertis do estado nutricional que mostram uma relação significativa com a gravidade da DSA.

serão utilizadas análises de intenção de tratar e por protocolo, embora o principal método de análise seja intenção de tratar. A significância estatística será baseada em testes de duas caudas com P <0, 05 considerados significativos.