Hastings Center

Bioetiky Fórum Esej

Představte si, že jste lékař vede kliniku v první řadě nižšími příjmy okolí, kde mnozí z vašich pacientů jsou nedávní přistěhovalci z různých částí světa. Prostřednictvím místního oddělení veřejného zdraví vám bude poskytnut pevný roční rozpočet ve výši 100 000 USD a je nepravděpodobné, že můžete získat další finanční prostředky později v průběhu roku. Tradičně jste použili celý svůj rozpočet za posledních několik let, který obvykle trvá od ledna do prosince. To vám umožní pečovat o všech několik tisíc pacientů, kteří k vám přicházejí k léčbě po celý rok.

jednoho lednového dne se na kliniku objeví vyděšený, hubený mladý muž se složkou lékařských záznamů. Doprovází ho jeho teta, která vám vysvětluje, že nedávno cestoval ze Salvadoru, kde mu byl diagnostikován vzácný typ rakoviny, který, pokud se neléčí, bude mít za následek jeho smrt do šesti měsíců. Po dalším vyšetřování zjistíte, že jeho rakovina je léčitelná, ale bude vyžadovat 50 000 dolarů z vašeho rozpočtu, aby mu zachránil život. Co děláš?

etické dilema v tomto případě je ten, že lékaři a veřejné zdraví lékařů čelit často, zejména ve velmi nízké-zdroj nastavení: péče o jednotlivce versus spravedlivé rozdělení zdrojů do společnosti jako celku. V tomto případě léčba tohoto jediného pacienta znamená, že nebude dostatek peněz na léčbu všech ostatních pacientů, kteří přijdou na kliniku v průběhu roku. Z ekonomického hlediska, mohli bychom říci, že jeho péče není nákladově efektivní, protože za stejnou částku investoval do zásobuje kliniky, můžeme předcházet mnoha více úmrtí nebo postižení počet let života pro větší počet pacientů. Nicméně, umožnit pacientovi zemřít na léčitelný stav se cítí špatně na mnoha úrovních.

Myšlení přes to dále, musíme se podívat blíže na naše hodnoty jako země a systém zdravotní péče: díky EMTALA, abychom zajistili, že žádný pacient nebude nikdy dovoleno zemřít nouzového stavu, zatímco v nemocnici; proto jsme hodnotu zachraňovat lidi před hrozící předcházet smrt. Nicméně, tam jsou dva bioetických principů na kurzy zde: dobročinnost (dělat to, co je nejlepší pro konkrétního pacienta) a spravedlnost (to, co je nejvíce spravedlivé pro společnost, nebo skupinu pacientů).

co kdyby byla situace orámována následovně: pokud utratíte 50 000 dolarů, můžete zachránit život tohoto jediného pacienta, nebo určitě zabráníte nemocnosti pro 500 budoucích pacientů? Co kdyby jste věděl více o tohoto pacienta příběhu, jako je například skutečnost, že jeho matka prodala jeden z jejích ledvin v podzemí obchodu s orgány, aby mohli platit za jeho návštěvy v nemocnici a testy v El Salvador—by tyto narativní detaily změnit, jak jste se cítil o utrácení peněz za jeho péči? Je spravedlivé, aby tyto podrobnosti ovlivnily vaše rozhodnutí?

jak posuzujeme, co je správné versus co špatné, je velmi náročné v medicíně a veřejném zdraví, a ještě více, když dvě volby mohou být ve skutečnosti „správné“ svým vlastním způsobem, což je mnohem častěji případ. Jak si nakonec vybereme? Jedním ze způsobů, jak přistupovat k tomuto etickému problému, je z pohledu morálního utrpení. Morální tíseň je termín původně razil z oboru ošetřovatelství na mysli stres, který se rodí z neschopnosti proměnit morální pozice do komplementární morální jednání—jinými slovy, pocit, že víte, co je „správné“ volba je, ale být schopni jednat na to z nějakého důvodu. Výzkum naznačuje, že způsob, jakým zásadně rozhodujeme, končí přímo svázáním s emocemi, i když si myslíme, že fungujeme zcela analyticky. Jedním ze způsobů, jak se rozhodnout, je tedy posoudit, která možnost—zacházet s ním nebo ne—způsobuje větší morální utrpení.

je zajímavé, že naše reakce na morální úzkost jsou pravděpodobně úzce spjaty s našimi prožitými zkušenostmi. Například, můj vlastní pozadí v oblasti celosvětového zdraví mě vedlo k opřít o stranu ne léčbu pacienta v tomto případě, protože jsem byl svědkem tolika úmrtí v důsledku nerovné rozdělení zdrojů v nemocnicích v Subsaharské Africe—úmrtí pacientů, kteří trpí levně léčitelné podmínky kvůli těžké nemoci zátěž na křehké zdravotnické systémy. Pro mě byla přídělová péče nešťastnou realitou, které jsem mnohokrát čelil v globálním zdravotním prostředí. Více morální tísně jsem našel v myšlence, že několik pacientů nebude léčeno kvůli mému rozhodnutí. Je pravda, že jsem si byl méně jistý, zda mám „pravdu“, ale ve své viscerální reakci jsem byl jasný.

kolega zjistila, že pocit, naopak, přisuzovala její zkušenosti, že student medicíny, během kterých se setkal s mnoha pacienty, kteří nebyli léčeni laskavý, soucitný péče. To ji vedlo k tomu, aby se zavázala k ideálu, který by se věnovala každému jednotlivému pacientovi, bez ohledu na okolnosti. Jako studentka medicíny ve Spojených státech byla mnohem méně spokojená s myšlenkou, že péče musí být přidělena. Zažila mnohem větší morální tíseň z toho, že neléčila pacienta, pro kterého jsme v té době měli k dispozici zdroje. Naše prožité zkušenosti ve zdravotnictví formovaly naši morální úzkost k různým volbám, což nás nakonec naklonilo k jedné nebo druhé straně. Oba jsme sdíleli obrovský pocit péče o pacienta ve scénáři, ale měli jsme různé rámce, pomocí kterých jsme analyzovali dilema.

role lékaře a lékaře veřejného zdraví nakonec vyžaduje rovnováhu mezi dvěma velmi odlišnými potřebami, které jsou však velmi složitě a neodmyslitelně propojeny. Nemůže existovat žádné veřejné zdraví bez individuálního zdraví, ale zdraví jednotlivce by také nemělo snižovat zdraví veřejnosti. Morální tíseň je jedno vysvětlení pro to, jak budeme nakonec dělat etická rozhodnutí, a zatímco většina z těchto rozhodnutí nebude mít jasnou „pravdu“ versus „špatný“ výsledek, všichni si zaslouží stejnou pozornost a morální uvažování. Jako lékaři, je důležité, že nebudeme ignorovat zdravotní potřeby našich komunit; a jako je veřejné zdraví lékařů, musíme si uvědomit, že na konci dne, bojujeme za společenství, které se skládají z jednotlivých lidí.

Abraar Karan, MD, je lékař na Harvard T. H. Chan School of Public Health na Ministerstvu zdravotní politiky a managementu. Sledujte ho na Twitteru (@AbraarKaran). Verze této eseje se původně objevila v The Huffington Post.