David J. A. Dusois er direktør for Klinisk psykologi graduate program og fuld professor i psykologi ved University of vestlige Ontario. Han er stipendiat i Canadian Psychological Association, Sektion om klinisk psykologi, og Academy of Cognitive Therapy og er en tidligere Beck Institute Scholar ved Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Forskning fokuserer på kognitiv sårbarhed over for depression og kognitiv adfærdsteori og terapi. Han er redaktør for kognitiv adfærdsterapi: generelle strategier og medredaktør for forebyggelse af angst og Depression: teori, forskning og praksis (2004, American Psychological Association) og risikofaktorer i Depression (2008; Elsevier/Academic Press). Han har også været involveret administrativt i forskellige organisationer, Senest som præsident for Canadian Psychological Association (2011-12). Han opretholder også en lille privat praksis. Forfatter hjemmeside.
Lena C. Han er en uafhængig forsker i klinisk forskningsafdeling ved Center for Addiction and Mental Health (CAMH) i Toronto. Hun modtog sin ph. d. – grad fra University of Toronto i 2006 og afsluttede efterfølgende et postdoktoralt stipendium finansieret af Canadian Institutes of Health Research ved CAMH og University of Toronto i 2009. Hun er en registreret klinisk psykolog, med aktivt engagement i klinisk forskning, service levering og uddannelse. Vi undersøger personlighed og kognitive mediatorer og moderatorer af sygdom kursus og resultat, med særlig fokus på rollen som dimensionelle personlighedstræk og tænkning stilarter i kognitiv adfærdsterapi for depression. Dyne undersøger yderligere interventioner for samtidig forekommende humørforstyrrelse og adfærdsmæssige vanskeligheder, såsom overspisning og alkoholbrug. Forfatter hjemmeside.
det depressive selvskema
det depressive skema er en velorganiseret og sammenkoblet negativ intern repræsentation af selvet. Menes at udvikle sig gennem tidlige livserfaringer og forblive sovende indtil udløst af negative livsbegivenheder (Beck, Rush, Shav, & Emery, 1979), er et depressivt selvskema længe blevet identificeret som en nøglefaktor forbundet med depressionsrisiko (se Beck & Dusois, 2011; Dusois & Beck, 2008).
dette dybe niveau af kognition, når det først er aktiveret af negative livsbegivenheder (såsom tab, fiasko eller afvisning), påvirker angiveligt kognitioner på overfladeniveau (f.eks. informationsbehandling, dysfunktionelle holdninger, automatiske tanker). Som sådan betragtes skemaet som en afgørende variabel i sårbarhedsmodeller for depression. Skemaet menes at være kendetegnet ved både dets indhold (f.eks. negative absolutistiske overbevisninger) og dets struktur eller organisation (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Selvom mange forskere har undersøgt dets indhold, har få undersøgelser forsøgt at undersøge strukturen i selvskemaet.
den psykologiske Afstandsskaleringsopgave (Pdst; Dusois & Dobson, 2001A, 2001b) blev udviklet til at måle skemas struktur. Deltagerne præsenteres for et firkantet gitter opdelt i fire kvadranter på computerskærmen. Aksen vedrører selvbeskrivelsesevne og er forankret med “meget ligesom mig” til højre og “slet ikke som mig” til venstre. Y-aksen tapper ind i ordets Valens og er forankret med “meget positiv” øverst og “meget negativ” i bunden. Adjektiver vises midt i gitteret. Ved hjælp af computermusen overvejer deltagerne begge akser og placerer hvert adjektiv på gitteret med hensyn til, hvor det passer ind i psykologisk rum for dem. Efter hvert svar vises et nyt gitter og et nyt adjektiv på skærmen, indtil alle adjektiver præsenteres. Computeren registrerer koordinatpunktet for hvert adjektiv og beregner interstimulus afstanden mellem de positive skematiske adjektiver og blandt de negative skematiske adjektiver. De beregninger, der bruges til at udlede selvrelevante afstande, indebærer at dividere summen af kvadrerede positive eller negative selvrelevante afstande med det samlede antal mulige selvbeskrivende positive eller negative afstande (se frø & Dusois, 2010). En antagelse af denne opgave er, at mindre afstand mellem adjektiver er tegn på større sammenkobling eller konsolidering af selvreferent indhold, mens større afstand mellem adjektiver er tegn på mindre sammenkobling eller konsolidering.
en række undersøgelser har vist, at en velorganiseret negativ repræsentation af selvet (dvs.organiseringen af selvskemaet) opfylder følsomhed (Doois & Dobson, 2001b, Lumley, Doois, Hennig, & Marsh, 2012; frø & Doois, 2010), specificitet (Doois & Dobson, 2001b, han & han, 2006; Lumley et al., 2012) og stabilitet (2007; Dobson & Dobson, 2001A) kriterier som en sårbarhedsfaktor for depression. Mennesker med depression viser for eksempel Godt sammenkoblet negativt indhold og løst forbundet positivt indhold. Undersøgelser, der bruger denne metode, har også haft succes med at differentiere de selvskemastrukturer, der er observeret i depression, fra dem, der ses i angst (Dobson & Dobson, 2001b; Dobson & Freven, 2006). Interaktionen mellem kognitiv organisation og negative livshændelser forudsiger også depression prospektivt (frø & Dusois, 2010).
stabiliteten af negativ kognitiv organisation er også blevet understøttet. Et tidligt forsøg, der undersøgte denne ide, fulgte 45 deprimerede personer over en seks måneders periode. Hypotesen var, at personer, der remitterede fra depression, ville vise et signifikant kognitivt skift i informationsbehandling (f.eks. deaktivering af negativ behandling-for eksempel opmærksomhed og hukommelsesforstyrrelser), men at tidsmæssig stabilitet ville blive fundet på PDST. Personer, der forbedrede sig fra en depressiv episode, viste en stigning i positiv behandling og et fald i negativ behandling over tid. Som forudsagt var der imidlertid ingen signifikant ændring over tid i negativ interpersonel struktur (dvs.organiseringen af negativt adjektivindhold; se Dusois & Dobson, 2001A). Dette fund blev gentaget i en uafhængig prøve på 54 patienter (Dusois, 2007). I denne replikationsundersøgelse forblev interpersonelt indhold velorganiseret, selv når patienter flyttede fra en deprimeret til en remitteret tilstand. Sammen understøtter disse undersøgelser en af de centrale principper i Becks kognitive teori om depression, at negative selvskemaer kan være til stede, men latente, og at de, når de er aktiveret, kan fortsætte med at påvirke forskellige behandlingsforstyrrelser forbundet med deprimeret humør (Beck et al., 1979; se Dusois & Beck, 2008).
således synes kognitiv struktur eller organisation for interpersonelt indhold at være en stabil sårbarhedsfaktor for depression. Stabilitet betyder dog ikke, at en sårbarhedsfaktor er uigennemtrængelig for ændringer. Det er for eksempel muligt, at kognitiv terapi (CT) er i stand til at ændre disse negative kognitive strukturer. CT er sammenlignelig i effektivitet med adfærdsterapi, andre bona fide psykologiske behandlinger og antidepressiv medicin til en akut episode af depression, hvor hver behandling giver overlegne resultater sammenlignet med placebo (se Beck & Dusois, 2011). CT har også en fordel i forhold til antidepressiv medicin til forebyggelse af tilbagefald (Glogcuen, Cottrauks, Cucherat, & Blackburn, 1998).
selvskemaet og behandlingen
de nøjagtige mekanismer, der ligger til grund for CT ‘ s profylaktiske effekt, er ikke kendt i øjeblikket. En mulighed er, at CT og antidepressiv medicin både kan ændre visse aspekter af negativ tænkning (såsom informationsbehandling, automatiske tanker, dysfunktionelle holdninger), men at kognitiv terapi også ændrer de “dybere” kognitive strukturer, der giver anledning til tilbagefald (DeRubeis, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Savalani, 2007).
i overensstemmelse med denne ide sammenlignede Segal, Gemar og Vilhelm (1999) patienter, der havde gennemført enten CT eller farmakoterapi. Efter remission blev deltagerne administreret dysfunktionel Attitude Scale (DAS), et selvrapporterende mål for negativ tro og holdninger til selv. De blev efterfølgende induceret til en dysforisk humørtilstand og derefter administreret en parallel form af DAS. Personer, der modtog antidepressiv medicin, viste en forhøjelse af DAS-score, mens personer i CT-gruppen ikke gjorde det. Segal et al. (2006) viste, at denne aktivering var forudsigelig for efterfølgende tilbagefald. Det kan således tænkes, at CT ændrer en persons centrale negative strukturer, og at dette skift kan være ansvarlig for varige terapeutiske gevinster.
også i overensstemmelse med denne ide er resultaterne fra et forsøg, der sammenlignede kombinationen af kognitiv terapi og farmakoterapi (CT+PT) til farmakoterapi (PT) alene., 2009). Patienter blev tilfældigt tildelt en af de to tilstande. CT blev leveret til 15 individuelle sessioner (en time/uge) og administreret i henhold til den empirisk understøttede protokol skitseret af Beck og hans kolleger (Beck et al., 1979). PT involverede Medicin plus klinisk ledelse (SSRI eller SNRI plus augmentation, hvis det er nødvendigt, efter det canadiske netværk for retningslinjer for humør og angstbehandling; se Kennedy et al., 2009).
der var ingen signifikante forskelle mellem grupper på alder, uddannelse, civilstand, etnicitet, tidligere depressive episoder, selvmordsforsøg, nuværende medicin eller comorbiditet. Tilsvarende blev der ikke opnået nogen gruppeforskelle ved depression eller angst ved den indledende vurdering. Der blev ikke fundet nogen gruppeforskelle efter behandling på symptomscore. Med andre ord var begge behandlinger lige så effektive til behandling af depression.
i overensstemmelse med hypotesen om, at negativ tænkning ville blive bedre, efterhånden som depression blev forbedret, ændrede automatiske tanker sig markant i begge grupper — positive automatiske tanker steg markant, og negative automatiske tanker faldt markant (uden statistisk signifikante forskelle mellem grupper). Væsentlige ændringer var også tydelige på skalaen for dysfunktionelle holdninger — begge grupper viste et signifikant fald i dysfunktionelle holdninger fra præ – til efterbehandling uden signifikante forskelle mellem grupper.
personer behandlet med CT+PT viste imidlertid signifikant større kognitiv organisering af positivt interpersonelt indhold og mindre godt forbundet negativt interpersonelt indhold end personer behandlet med PT alene. Desuden viste individer i CT+PT-gruppen signifikante præ-post forskelle på positiv og negativ kognitiv organisation, mens et skift i kognitiv struktur ikke var tydeligt i PT-gruppen., 2009). Disse resultater er spændende i lyset af tidligere forskning, som har vist, at organisationen af interpersonelt negativt indhold er stabilt på trods af remission af depressive symptomer (Dobson, 2007; Dobson & Dobson, 2001A). Det ser ud til, at kognitiv terapi er i stand til at ændre disse stabile kognitive strukturer, en effekt, der var unik for CT+PT.
disse resultater antyder, at selvom både medicin og CT forbedrer depressive symptomer, automatiske tanker og dysfunktionelle holdninger, kan CT tilbyde mere med hensyn til dybere strukturændringer end medicin. En vigtig advarsel er, at denne undersøgelse kun undersøgte CT+PT sammenlignet med PT alene. Det er muligt, at det var kombinationen af interventioner snarere end CT alene, der resulterede i denne ændring. Som sådan er der behov for at replikere denne undersøgelse, der sammenligner CT alene med medicin alene.
Lena dyne og hendes kolleger afsluttede for nylig et forsøg, der sammenlignede kognitiv adfærdsterapi (CBT) med farmakoterapi på kognitive produkter, processer og struktur. En prøve på 104 patienter blev tilfældigt tildelt CBT (n = 54) eller PT (n = 50). Frafaldet var henholdsvis 9 procent og 14 procent for CBT og PT, hvilket efterlod en endelig prøve på 92. Foreløbige dataanalyser viste, at både CBT-og PT-grupperne i løbet af 16 ugers behandling viste et signifikant fald i psykologisk afstand for positivt indhold (så positivt indhold blev mere sammenkoblet over tid). Der var imidlertid ingen signifikante forskelle mellem grupper eller en signifikant interaktion mellem tid og behandlingsgruppe. Tilsvarende viste begge grupper en signifikant stigning i negativ afstand (dvs.der var mindre sammenkobling af negativt indhold i løbet af behandlingen). I modsætning til den tidligere undersøgelse blev der imidlertid ikke fundet nogen gruppeforskelle, og interaktionen mellem tid og behandlingsgruppe var ikke signifikant.
konklusion og fremtidige retninger
kognitiv organisation synes at være en vigtig sårbarhedsfaktor for depression. Denne variabel, vurderet via den psykologiske Afstandsskaleringsopgave, ser ud til at demonstrere følsomhed, specificitet og stabilitet. På tværs af to uafhængige forsøg forblev negativ kognitiv organisation godt sammenkoblet, selvom folk forbedrede sig markant fra en depressiv episode.
virkningen af kognitiv terapi og antidepressiv medicin på kognitiv organisation er også blevet undersøgt i to forsøg. I det første forsøg overgik kognitiv terapi medicin i skiftende kognitiv organisation. Den nyere undersøgelse fandt imidlertid ingen signifikante forskelle mellem grupper på kognitiv organisation. I stedet resulterede begge behandlinger i et markant skift — det positive indhold blev markant mere sammenkoblet og det negative indhold mindre sammenkoblet.
Hvorfor var der ingen forskelle mellem grupper i det andet forsøg? Hvad kan forklare forskellene mellem undersøgelser? Et argument kan være, at kombinationen af CT+PT resulterede i stærkere effekter på kognitive forandringsvariabler; i det andet forsøg viste CBT og farmakoterapi hver uafhængigt et signifikant skift på kognitiv organisation. Derudover var det PT-gruppen i det foregående forsøg, der ikke skiftede markant for negativt indhold, mens det gjorde det i det efterfølgende forsøg. Den gennemsnitlige sværhedsgrad af depression i det indledende forsøg var noget højere end i det andet forsøg — dette kan have gjort CT mere kraftfuld til at ændre kognitiv struktur i det indledende forsøg, mens begge forhold var i stand til at gøre det i det andet forsøg.
en anden mulighed er, at den farmakologiske behandling var overlegen i det andet forsøg. Denne forklaring synes dog meget usandsynlig. I begge forsøg var den leverede farmakoterapi øverst på linjen: strenge CANMAT-retningslinjer blev fulgt nøje, og psykiateren var fri til at skifte eller forøge medicinen. Det er også muligt, at det første forsøg var understyrket sammenlignet med det andet forsøg — selvom der blev fundet effekter for CT+PT, var der ikke tilstrækkelig statistisk styrke til at detektere effekter i PT alene-armen.
disse nyere fund er kun foreløbige og bør behandles som sådan. Dyne og kolleger vil gennemføre mere nuancerede forsinkede analyser for at se, om årsagsveje mellem psykologisk afstand og depression er forskellige på tværs af behandlingsgrupper.
uanset den nøjagtige årsag sætter disse fund spørgsmålstegn ved ideen om, at kognitiv organisation eller struktur skifter entydigt i CT. Det nyere forsøg antyder, at farmakoterapi også kan være i stand til at skifte disse stabile kognitive strukturer — dette udelukker dog ikke muligheden for, at det kognitive skift måske er den endelige fælles vej.
Beck, A. T., & D. J. A. (2011). Kognitiv terapi: nuværende status og fremtidige retninger. Årlig gennemgang af medicin, 62, 397-409.
Beck, A. T., Rush, A. J., & Emery, G. (1979). Kognitiv terapi af depression. Guilford.
Derubeis, R. J., C. A., Tang, T. T., & Beck, A. T. (2010). Kognitiv terapi. I K. S. Dobson (Red.), Håndbog for kognitive adfærdsterapier (3.udgave., s. 277-316). Guilford.
D. J. A. (2007). Stabilitet af negative selvstrukturer: en langsgående sammenligning af deprimerede, overførte og ikke-psykiatriske kontroller. Tidsskrift for Klinisk Psykologi, 63, 319-338.
D. J. A., & Beck, A. T. (2008). Kognitive skemaer, overbevisninger og antagelser. I K. S. Dobson & D. J. A.), Risikofaktorer ved depression (s.121-143). Bøger Fra Elisabeth, England: Academic Press.
D. J. A., Bieling, P. J., Patelis-Siotis, I., Hoar, L., Chudnik, S., McCabe, K., & Vestra, H. A. (2009). Ændringer i selvskemastruktur i kognitiv terapi til større depressiv lidelse: et randomiseret klinisk forsøg. Tidsskrift for rådgivning og klinisk psykologi, 77, 1078-1088.
D. J. A., & Dobson, K. S. (2001A). En langsgående undersøgelse af informationsbehandling og kognitiv organisation i klinisk depression: Stabilitet af skematisk sammenkobling. Tidsskrift for rådgivning og klinisk psykologi, 69, 914-925.
D. J. A., & Dobson, K. S. (2001b). Informationsbehandling og kognitiv organisation i unipolær depression: specificitet og comorbiditetsproblemer. Tidsskrift for unormal psykologi, 110, 236-246.
D. J. A., & Fronten, P. A. (2006). Specificitet af kognitiv struktur i depression og social fobi: en sammenligning af interpersonelle og præstation indhold. Tidsskrift for affektive lidelser, 90, 101-109.
Garratt, G., Ingram, R. E., Rand, K. L., & Savalani, G. (2007). Kognitive processer i kognitiv terapi: evaluering af mekanismerne for ændring i behandlingen af depression. Klinisk psykologi: videnskab og praksis, 14, 224-239.
Glogcuen, V., Cottracks, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). En meta-analyse af virkningerne af kognitiv terapi i depression. Tidsskrift for affektive lidelser, 49, 59-72.
Ingram, R. E., Miranda, J., & Segal, V. V. (1998). Kognitiv sårbarhed over for depression. Guilford Press.
Kennedy, S. H., Lam, R. V., Parikh, S. V., Patten, S. B., & Ravindran, A. V. (2009). Canadisk netværk for humør-og Angstbehandlinger (CANMAT) kliniske retningslinjer for håndtering af større depressiv lidelse hos voksne. Tidsskrift for affektive lidelser, 117, 51-52.
Lumley, M. N., D. J. A., Hennig, K., & Marsh, A. (2012). Kognitiv organisation, opfattelse af forældre og depression symptomer i tidlig ungdomsår. Kognitiv Terapi og forskning, 36, 300-310.
Frø, P. M., & D. J. A. (2010). Prospektiv evaluering af en kognitiv sårbarhed-stressmodel for depression: Samspillet mellem skema selvstruktur og negative livshændelser. Tidsskrift for Klinisk Psykologi, 66, 1307-1323.
Segal, S. V., & Gemar, M., & Vilhelm, S. (1999). Differentiel kognitiv reaktion på en humørudfordring efter vellykket kognitiv terapi eller farmakoterapi til unipolær depression. Tidsskrift for unormal psykologi, 108, 3-10.
Segal, V. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Kognitiv reaktivitet over for trist humør provokation og forudsigelse af depressiv tilbagefald. Arkiv for generel psykiatri, 63, 749-755.
de synspunkter, der udtrykkes i Science Briefs, er forfatterne og afspejler ikke APA ‘ s meninger eller politikker.
