David J. A. Dozois is directeur van de klinische psychologie graduate program en hoogleraar psychologie aan de University of Western Ontario. Hij is een fellow van de Canadian Psychological Association, Section on Clinical Psychology, en de Academy of Cognitive Therapy en is een voormalig Beck Institute Scholar aan het Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Dozois ‘ onderzoek richt zich op cognitieve kwetsbaarheid voor depressie en cognitieve gedragstheorie en therapie. Hij is redacteur van Cognitive-Behavioral Therapy: General Strategies (in press, Wiley) en co-redacteur van Prevention of Anxiety and Depression: Theory, Research and Practice (2004, American Psychological Association) and Risk Factors in Depression (2008; Elsevier/Academic Press). Dozois is ook administratief betrokken geweest bij verschillende organisaties, meest recentelijk als voorzitter van de Canadian Psychological Association (2011-12). Hij heeft ook een kleine privé praktijk. Auteur website.
Lena C. Quilty is een onafhankelijke wetenschapper op de afdeling klinisch onderzoek van het Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) in Toronto. Quilty ontving haar doctoraat aan de Universiteit van Waterloo in 2006, en vervolgens voltooide een postdoctorale fellowship gefinancierd door de Canadese Instituten voor gezondheidsonderzoek aan CAMH en de Universiteit van Toronto in 2009. Ze is geregistreerd klinisch psycholoog, met actieve betrokkenheid bij klinisch onderzoek, dienstverlening en training. Quilty ‘ s onderzoek onderzoekt persoonlijkheid en cognitieve mediatoren en moderatoren van ziekte verloop en resultaat, met een bijzondere focus op de rol van dimensionale persoonlijkheidskenmerken en denkstijlen in cognitieve gedragstherapie voor depressie. Quilty verdere studies interventies voor co-voorkomende stemmingsstoornis en gedragsproblemen, zoals eetaanvallen en alcoholgebruik. Auteur website.
het depressieve zelfschema
het depressieve zelfschema is een goed georganiseerde en onderling verbonden negatieve interne representatie van het zelf. Aangenomen wordt dat het zich ontwikkelt door vroege levenservaringen en slapend blijft totdat het wordt geactiveerd door negatieve levensgebeurtenissen (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), is een depressief zelfschema al lang geïdentificeerd als een belangrijke factor geassocieerd met het risico op depressie (zie Beck & Dozois, 2011; Dozois & Beck, 2008).
dit diepe niveau van cognitie, eenmaal geactiveerd door negatieve gebeurtenissen in het leven (zoals verlies, falen of afstoting) heeft naar verluidt een impact op oppervlakteniveau cognities (bijvoorbeeld informatieverwerking, disfunctionele attitudes, automatische gedachten). Als zodanig, het schema wordt beschouwd als een cruciale variabele in kwetsbaarheidsmodellen van depressie. Het schema wordt gekenmerkt door zowel de inhoud (bijvoorbeeld negatieve absolutistische overtuigingen) als de structuur of organisatie (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Hoewel veel onderzoekers de inhoud ervan hebben onderzocht, hebben weinig studies geprobeerd om de structuur van het zelfschema te onderzoeken.
de psychologische Afstandsschaling (Pdst; Dozois & Dobson, 2001a, 2001b) werd ontwikkeld om de structuur van het schema te meten. Deelnemers krijgen op het computerscherm een vierkant raster dat in vier kwadranten is verdeeld. De x-as heeft betrekking op zelfdescriptiviteit en is verankerd met “heel erg zoals ik” aan de rechterkant en “helemaal niet zoals ik” aan de linkerkant. De y-as tikt in de valentie van het woord en is verankerd met “zeer positief” aan de bovenkant en “zeer negatief” aan de onderkant. Bijvoeglijke naamwoorden worden weergegeven in het midden van het raster. Met behulp van de computermuis, de deelnemers overwegen beide assen, en plaats elk bijvoeglijk naamwoord op het raster in termen van waar het past in de psychologische ruimte voor hen. Na elke reactie worden een nieuw raster en een nieuw bijvoeglijk naamwoord op het scherm weergegeven, totdat alle bijvoeglijke naamwoorden worden weergegeven. De computer registreert het X-en Y-coördinaatpunt voor elk bijvoeglijk naamwoord en berekent de interstimulus afstand tussen de positieve schematische bijvoeglijke naamwoorden en tussen de negatieve schematische bijvoeglijke naamwoorden. De berekeningen die worden gebruikt om zelfrelevante afstanden af te leiden, omvatten het delen van de som van de kwadraat positieve of negatieve zelfrelevante afstanden door het totale aantal mogelijke zelf-beschrijvende positieve of negatieve afstanden (zie Seeds & Dozois, 2010). Een aanname van deze taak is dat minder afstand tussen bijvoeglijke naamwoorden wijst op grotere verbondenheid of consolidatie van zelfreferente inhoud, terwijl grotere afstand tussen bijvoeglijke naamwoorden wijst op minder verbondenheid of consolidatie.Een aantal studies hebben aangetoond dat een goed georganiseerde negatieve representatie van self (i.e., de organisatie van het self-schema) voldoet aan gevoeligheid (Dozois & Dobson, 2001b, Lumley, Dozois, Hennig, & Marsh, 2012; Seeds & Dozois, 2010), specificiteit (Dozois & Dobson, 2001b, Dozois & Frewen, 2006; Lumley et al., 2012) en stabiliteit (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a) criteria als een kwetsbaarheidsfactor voor depressie. Mensen met een depressie, bijvoorbeeld, tonen goed onderling verbonden negatieve inhoud en losjes verbonden positieve inhoud. Studies met behulp van deze methode zijn ook succesvol geweest in het onderscheiden van de zelfschema-structuren waargenomen bij depressie en die waargenomen bij angst (Dozois & Dobson, 2001b; Dozois & Frewen, 2006). De interactie tussen cognitieve organisatie en negatieve gebeurtenissen in het leven voorspelt ook depressie prospectief (Seeds & Dozois, 2010).
de stabiliteit van negatieve cognitieve organisatie werd ook ondersteund. Een vroege proef die dit idee onderzocht volgde 45 depressieve individuen over een periode van zes maanden. De hypothese was dat individuen die van depressie werden ontslagen een significante cognitieve verschuiving in informatieverwerking zouden vertonen (bijvoorbeeld, deactivering van negatieve verwerking — bijvoorbeeld, aandacht en geheugen vooroordelen) maar dat tijdelijke stabiliteit zou worden gevonden op de PDST. De individuen die van een depressieve episode verbeterden toonden een verhoging van positieve verwerking en een daling van negatieve verwerking in tijd. Zoals voorspeld was er echter geen significante verandering in de tijd in negatieve interpersoonlijke structuur (d.w.z. de organisatie van negatieve bijvoeglijk naamwoorden; zie Dozois & Dobson, 2001a). Deze bevinding werd herhaald in een onafhankelijke steekproef van 54 patiënten (Dozois, 2007). In deze replicatiestudie bleef interpersoonlijke inhoud goed georganiseerd, zelfs als patiënten zich van een depressieve naar een verwijderde toestand bewogen. Samen ondersteunen deze studies een van de centrale uitgangspunten van Beck ’s cognitieve theorie van depressie dat negatieve zelfschema’ s aanwezig maar latent kunnen zijn en dat, eenmaal geactiveerd, ze kunnen overgaan tot verschillende processing vooroordelen geassocieerd met depressieve stemming (Beck et al., 1979; zie Dozois & Beck, 2008).De cognitieve structuur of organisatie van interpersoonlijke inhoud lijkt dus een stabiele kwetsbaarheidsfactor voor depressie te zijn. Stabiliteit betekent echter niet dat een kwetsbaarheidsfactor ondoordringbaar is om te veranderen. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat cognitieve therapie (CT) in staat is om deze negatieve cognitieve structuren te veranderen. CT is qua werkzaamheid vergelijkbaar met gedragstherapie, andere bonafide psychologische behandelingen en antidepressiva voor een acute episode van depressie, waarbij elke behandeling superieure resultaten opleverde in vergelijking met placebo (zie Beck & Dozois, 2011). CT heeft ook een voordeel ten opzichte van antidepressiva voor de preventie van terugval (Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).
het zelfschema en de behandeling
de precieze mechanismen die ten grondslag liggen aan het profylactische vermogen van CT zijn momenteel niet bekend. Een mogelijkheid is dat CT en antidepressiva beide bepaalde aspecten van negatief denken kunnen veranderen (zoals informatieverwerking, automatische gedachten, disfunctionele attitudes), maar dat cognitieve therapie ook de “diepere” cognitieve structuren verandert die aanleiding geven tot terugval (DeRubeis, Webb, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007).In overeenstemming met dit idee vergeleken Segal, Gemar en Williams (1999) patiënten die met succes CT of farmacotherapie hadden voltooid. Na remissie kregen de deelnemers de disfunctionele Attitude Scale (DAS) toegediend, een self-report maat voor negatieve overtuigingen en attitudes met betrekking tot het zelf. Zij werden later veroorzaakt in een dysfore stemmingsstaat en dan beheerd een parallelle vorm van DAS. De individuen die antidepressivummedicatie ontvingen toonden een verhoging van DAS scores terwijl de individuen in de CT-groep niet deden. Segal et al. (2006) toonde aan dat deze activering voorspellend was voor een latere terugval. Aldus, is het denkbaar dat CT de kernnegatieve structuren van een individu verandert en dat deze verschuiving van blijvende therapeutische aanwinsten kan de oorzaak zijn.
ook in overeenstemming met dit idee zijn de bevindingen van een studie waarin de combinatie van cognitieve therapie en farmacotherapie (CT+PT) werd vergeleken met farmacotherapie (PT) alleen (Dozois et al., 2009). Patiënten werden willekeurig toegewezen aan een van de twee aandoeningen. CT werd verstrekt voor 15 individuele sessies (een uur / week) en toegediend volgens het empirisch ondersteunde protocol geschetst door Beck en zijn collega ‘ s (Beck et al., 1979). PT betrokken medicatie plus klinische behandeling (SSRI of SNRI plus augmentatie indien nodig, volgens de Canadese netwerk voor stemming en angst behandeling richtlijnen; zie Kennedy et al., 2009).
er waren geen significante verschillen tussen de groepen op het gebied van leeftijd, opleiding, burgerlijke staat, etniciteit, eerdere depressieve episoden, zelfmoordpogingen, huidige geneesmiddelen of comorbiditeit. Evenzo werden er bij de eerste beoordeling Geen groepsverschillen vastgesteld met betrekking tot depressie of angst. Er werden na de behandeling geen groepsverschillen op symptoomscores gevonden. Met andere woorden, beide behandelingen waren even effectief bij de behandeling van depressie.In overeenstemming met de hypothese dat het negatieve denken zou verbeteren naarmate de depressie verbeterde, veranderden automatische gedachten significant in beide groepen — positieve automatische gedachten namen significant toe en negatieve automatische gedachten namen significant af (zonder statistisch significante verschillen tussen groepen). Significante veranderingen waren ook duidelijk op de disfunctionele Attitudes Schaal-beide groepen vertoonden een significante afname in disfunctionele attitudes van voor tot na de behandeling, zonder significante verschillen tussen de groepen.
personen behandeld met CT+PT vertoonden echter een significant grotere cognitieve organisatie van positieve interpersoonlijke inhoud en minder goed verbonden negatieve interpersoonlijke inhoud dan personen behandeld met PT alleen. Bovendien toonden individuen in de CT+PT-groep significante pre-post verschillen op positieve en negatieve cognitieve organisatie, terwijl een verschuiving in cognitieve structuur niet duidelijk was in de PT-groep (Dozois et al., 2009). Deze resultaten zijn intrigerend in het licht van eerder onderzoek dat heeft aangetoond dat de organisatie van interpersoonlijke negatieve inhoud stabiel is ondanks de remissie van depressieve symptomen (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a). Het blijkt dat cognitieve therapie in staat is om deze stabiele cognitieve structuren te wijzigen, een effect dat uniek was voor CT+PT.
deze resultaten suggereren dat, hoewel zowel medicatie als CT depressieve symptomen, automatische gedachten en disfunctionele attitudes verbeteren, CT meer kan bieden in termen van diepere structurele verandering dan medicatie. Een belangrijk voorbehoud is dat deze studie alleen CT+PT vergeleken met PT alleen onderzocht. Het is mogelijk dat de combinatie van interventies in plaats van CT alleen tot deze verandering heeft geleid. Als zodanig, is er een behoefte om deze studie te herhalen die CT alleen met medicatie alleen vergelijkt.Lena Quilty en haar collega ‘ s hebben onlangs een studie afgerond waarin cognitieve gedragstherapie (CBT) werd vergeleken met farmacotherapie op cognitieve producten, processen en structuur. Een steekproef van 104 patiënten werd willekeurig toegewezen aan CBT (n = 54) of PT (n = 50). De uitval was 9 procent en 14 procent, respectievelijk voor CBT en PT, waardoor een eindsteekproef van 92. Voorlopige gegevensanalyses toonden aan dat in de loop van 16 weken behandeling zowel de CBT-als de PT-groepen een significante afname van de psychologische afstand voor positieve inhoud vertoonden (waardoor positieve inhoud in de loop van de tijd meer met elkaar verbonden werd). Er waren echter geen significante verschillen tussen de groepen, noch een significante interactie tussen de tijd en de behandelingsgroep. Op dezelfde manier vertoonden beide groepen een significante toename van de negatieve afstand (d.w.z. Er was minder onderlinge verbondenheid van negatieve inhoud in de loop van de behandeling). In tegenstelling tot de vorige studie werden echter geen groepsverschillen gevonden en de interactie tussen tijd en behandelingsgroep was niet significant.
conclusie en toekomstige richtingen
cognitieve organisatie lijkt een belangrijke kwetsbaarheidsfactor voor depressie te zijn. Deze variabele, beoordeeld via de psychologische afstand Scaling taak, lijkt gevoeligheid, specificiteit en stabiliteit aan te tonen. Over twee onafhankelijke studies, negatieve cognitieve organisatie bleef goed verbonden, hoewel mensen aanzienlijk verbeterd na een depressieve episode.
de impact van cognitieve therapie en antidepressiva op de cognitieve organisatie is ook onderzocht in twee studies. In de eerste studie presteerde cognitieve therapie beter dan medicatie in een veranderende cognitieve organisatie. Echter, de meer recente studie vond geen significante verschillen tussen groepen op cognitieve organisatie. In plaats daarvan resulteerden beide behandelingen in een significante verschuiving — de positieve inhoud werd aanzienlijk meer onderling verbonden en de negatieve inhoud minder onderling verbonden.
waarom waren er geen verschillen tussen de groepen in het tweede onderzoek? Wat kan de verschillen tussen de studies verklaren? Een argument zou kunnen zijn dat de combinatie van CT+PT in sterkere gevolgen op cognitieve veranderingsvariabelen resulteerde; nochtans, in de tweede proef, toonden CBT en farmacotherapie elk onafhankelijk een significante verschuiving op cognitieve organisatie. Bovendien was het de PT-groep in de vorige studie die niet significant veranderde voor negatieve inhoud, terwijl het in de daaropvolgende studie wel deed. De gemiddelde ernst van depressie in de eerste studie was iets hoger dan in de tweede studie — dit kan CT krachtiger hebben gemaakt in het veranderen van cognitieve structuur in de eerste studie, terwijl beide voorwaarden in staat waren om dit te doen in de tweede studie.
een andere mogelijkheid is dat de farmacologische behandeling in het tweede onderzoek superieur was. Deze verklaring lijkt echter hoogst onwaarschijnlijk. In beide proeven, was de verstrekte farmacotherapie top van de lijn: strenge CANMAT richtlijnen werden nauwlettend gevolgd en de psychiater was vrij om de medicatie te schakelen of te vergroten. Het is ook mogelijk dat de eerste studie ondermaats was in vergelijking met de tweede studie — hoewel effecten werden gevonden voor CT+PT, was er onvoldoende statistisch vermogen om effecten te detecteren in de PT-arm alleen.
deze meer recente bevindingen zijn slechts voorlopige bevindingen en moeten als zodanig worden behandeld. Quilty en collega ‘ s zullen meer genuanceerde vertraagde analyses uitvoeren om te zien of de causale routes tussen psychologische afstand en depressie verschillen tussen behandelingsgroepen.
ongeacht de exacte reden, stellen deze bevindingen vraagtekens bij het idee dat cognitieve organisatie of structuur uniek verschuift in CT. De recentere proef stelt voor dat farmacotherapie ook in staat kan zijn om deze stabiele cognitieve structuren te verschuiven — nochtans, sluit dit de mogelijkheid niet uit dat de cognitieve verschuiving misschien de definitieve gemeenschappelijke weg is.
Beck, A. T., & Dozois, D. J. A. (2011). Cognitieve therapie: huidige status en toekomstige richtingen. Annual Review Of Medicine, 62, 397-409.Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitieve therapie van depressie. New York: Guilford.DeRubeis, R. J., Webb, C. A., Tang, T. Z., & Beck, A. T. (2010). Cognitieve therapie. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (3rd ed. 277-316). New York: Guilford.
Dozois, D. J. A. (2007). Stability of negative self-structures: a longitudinal comparison of depressed, remitted, and nonpsychiatric controls. Tijdschrift voor Klinische Psychologie, 63, 319-338.
Dozois, D. J. A., & Beck, A. T. (2008). Cognitieve schema ‘ s, overtuigingen en veronderstellingen. In K. S. Dobson & D. J. A. Dozois (Eds.), Risicofactoren bij depressie (PP.121-143). Oxford, England: Elsevier / Academic Press.Dozois, D. J. A., Bieling, P. J., Patelis-Siotis, I., Hoar, L., Chudzik, S., McCabe, K., & Westra, H. A. (2009). Veranderingen in zelf-schema structuur in cognitieve therapie voor ernstige depressieve stoornis: een gerandomiseerde klinische studie. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 1078-1088.
Dozois, D. J. A., & Dobson, K. S. (2001a). Een longitudinaal onderzoek van informatieverwerking en cognitieve organisatie in klinische depressie: Stabiliteit van schematische verbondenheid. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 914-925.
Dozois, D. J. A., & Dobson, K. S. (2001b). Informatieverwerking en cognitieve organisatie in unipolaire depressie: specificiteit en comorbiditeit kwesties. Tijdschrift voor Psychotherapie, 236-246.
Dozois, D. J. A., & Frewen, P. A. (2006). Specificiteit van cognitieve structuur in depressie en sociale fobie: een vergelijking van interpersoonlijke en prestatie inhoud. Tijdschrift voor Criminologie, 90, 101-109.Garratt, G., Ingram, R. E., Rand, K. L., & Sawalani, G. (2007). Cognitieve processen in cognitieve therapie: evaluatie van de mechanismen van verandering in de behandeling van depressie. Tijdschrift voor geneeskunde, 14, 224-239.Glogcuen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). Een meta-analyse van de effecten van cognitieve therapie bij depressie. Tijdschrift voor Criminologie, 49, 59-72.
Ingram, R. E., Miranda, J., & Segal, Z. V. (1998). Cognitieve kwetsbaarheid voor depressie. New York: Guilford Press.Kennedy, S. H., Lam, R. W., Parikh, S. V., Patten, S. B., & Ravindran, A. V. (2009). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) klinische richtlijnen voor de behandeling van depressieve stoornissen bij volwassenen. Tijdschrift voor Criminologie, 4, 52-52.
Lumley, M. N., Dozois, D. J. A., Hennig, K., & Marsh, A. (2012). Cognitieve organisatie, percepties van ouderschap en depressie symptomen in de vroege adolescentie. Het is niet de bedoeling dat dit gebeurt.
Seeds, P. M., & Dozois, D. J. A. (2010). Prospectieve evaluatie van een cognitieve kwetsbaarheid-stress model voor depressie: De interactie van schema zelfstructuur en negatieve levensgebeurtenissen. Journal of Clinical Psychology, 66, 1307-1323.
Segal, Z. V., & Gemar, M., & Williams, S. (1999). Differentiële cognitieve respons op een stemmingsuitdaging na succesvolle cognitieve therapie of farmacotherapie voor unipolaire depressie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 108, 3-10.
Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Cognitieve reactiviteit op droevige stemmingsuitlokking en de voorspelling van depressieve terugval. (2) algemeen psychiatrisch archief, 63, 749-755.
de standpunten die in de wetenschappelijke verslagen naar voren worden gebracht, zijn die van de auteurs en komen niet overeen met de meningen of het beleid van de APA.
