David J. A. Dozois a klinikai pszichológia posztgraduális program igazgatója és a pszichológia professzora a Nyugat-Ontariói Egyetemen. A kanadai Pszichológiai Társaság, a klinikai pszichológia szekció és a kognitív terápia Akadémiájának munkatársa, valamint a Beck Intézet korábbi tudósa a Beck Kognitív Terápiás és kutatási Intézetben. Dozois kutatása a depresszióval szembeni kognitív sebezhetőségre, valamint a kognitív-viselkedési elméletre és terápiára összpontosít. A Cognitive-Behavioral Therapy: General Strategies (in press, Wiley) szerkesztője, valamint a Prevention of Anxiety and Depression: Theory, Research and Practice (2004, American Psychological Association) és a risk Factors in Depression (2008; Elsevier/Academic Press) társszerkesztője. Dozois adminisztratív módon is részt vett különböző szervezetekben, legutóbb a kanadai Pszichológiai Egyesület (2011-12). Kis magánpraxist is fenntart. Szerző honlapja.
Lena C. Quilty független tudós a torontói addiktológiai és Mentális Egészségügyi Központ (CAMH) klinikai kutatási osztályán. Quilty 2006-ban doktori fokozatot szerzett a Waterloo Egyetemen, majd 2009-ben befejezte a kanadai egészségügyi kutatóintézetek által finanszírozott posztdoktori ösztöndíjat a CAMH-ban és a Torontói Egyetemen. Regisztrált klinikai pszichológus, aktívan részt vesz a klinikai kutatásban, a szolgáltatásnyújtásban és a képzésben. Quilty kutatása a betegség lefolyásának és kimenetelének személyiségét és kognitív mediátorait és moderátorait vizsgálja, különös tekintettel a dimenziós személyiségjegyek és gondolkodási stílusok szerepére a depresszió kognitív viselkedésterápiájában. Quilty további tanulmányok beavatkozások együtt előforduló hangulati zavar és viselkedési nehézségek, mint például a mértéktelen evés és az alkoholfogyasztás. Szerző honlapja.
a depressziós én-séma
a depressziós séma az én jól szervezett és összekapcsolt negatív belső ábrázolása. Úgy gondolják, hogy a korai élettapasztalatok révén fejlődik ki, és szunnyad, amíg negatív életesemények nem váltják ki (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), a depressziós önsémát régóta azonosították a depresszió kockázatával kapcsolatos kulcsfontosságú tényezőként (lásd Beck & Dozois, 2011; Dozois & Beck, 2008).
a megismerésnek ez a mély szintje, amelyet negatív életesemények (például veszteség, kudarc vagy elutasítás) aktiválnak, állítólag befolyásolja a felszíni szintű megismeréseket (pl. információfeldolgozás, diszfunkcionális attitűdök, automatikus gondolatok). Mint ilyen, a sémát döntő változónak tekintik a depresszió sebezhetőségi modelljeiben. Úgy gondolják, hogy a sémát mind tartalma (például negatív abszolutista hiedelmek), mind szerkezete vagy szervezete jellemzi (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Bár sok kutató megvizsgálta annak tartalmát, kevés tanulmány próbálta megvizsgálni az önséma szerkezetét.
a pszichológiai Távolságmérési feladatot (Pdst; Dozois & Dobson, 2001a, 2001B) a séma szerkezetének mérésére fejlesztették ki. A résztvevőket négy négyzetre osztott négyzetrács mutatja be a számítógép képernyőjén. Az x tengely az önleírásra vonatkozik, és a jobb oldalon a “nagyon hasonló”, a bal oldalon pedig a “egyáltalán nem olyan, mint én” van rögzítve. Az y-tengely megérinti a szó vegyértékét, és felül “nagyon pozitív”, alul pedig “nagyon negatív” rögzítéssel van rögzítve. A melléknevek a rács közepén jelennek meg. A számítógépes egér segítségével a résztvevők mindkét tengelyt figyelembe veszik,és mindegyik melléknevet a rácsra helyezik, hogy hol illeszkednek a pszichológiai térbe. Minden válasz után egy új rács és egy új melléknév jelenik meg a képernyőn, amíg az összes melléknév meg nem jelenik. A számítógép rögzíti az egyes melléknevek X és Y koordinátapontját, és kiszámítja az interstimulus távolságot a pozitív sematikus melléknevek és a negatív sematikus melléknevek között. Az önreleváns távolságok levezetéséhez használt számítások magukban foglalják a négyzet pozitív vagy negatív önreleváns távolságok összegének elosztását a lehetséges önleíró pozitív vagy negatív távolságok teljes számával (lásd Seeds & Dozois, 2010). Ennek a feladatnak a feltételezése az, hogy a melléknevek közötti kisebb távolság az önreferens tartalom nagyobb összekapcsolódására vagy konszolidációjára utal, míg a melléknevek közötti nagyobb távolság kevesebb összekapcsolódásra vagy konszolidációra utal.
számos tanulmány kimutatta, hogy az én jól szervezett negatív ábrázolása (azaz az önséma szervezése) megfelel az érzékenységnek (Dozois & Dobson, 2001B, Lumley, Dozois, Hennig, & Marsh, 2012; Seeds & Dozois, 2010), specificitás (Dozois & Dobson, 2001B, Dozois & frewen, 2006; Lumley et al., 2012) és a stabilitás (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a) kritériumai, mint a depresszió sebezhetőségi tényezője. A depresszióban szenvedők például jól összekapcsolt negatív és lazán összekapcsolt pozitív tartalmat mutatnak. Az ezzel a módszerrel végzett vizsgálatok szintén sikeresek voltak a depresszióban megfigyelt önséma struktúrák megkülönböztetésében a szorongásban látottaktól (Dozois & Dobson, 2001B; Dozois & Frewen, 2006). A kognitív szervezet és a negatív életesemények kölcsönhatása szintén előrejelzi a depressziót prospektív módon (Seeds & Dozois, 2010).
a negatív kognitív szervezet stabilitását is támogatták. Egy korai vizsgálat, amely megvizsgálta ezt az ötletet, 45 depressziós személyt követett hat hónap alatt. A hipotézis az volt, hogy a depresszióból visszatérő egyének jelentős kognitív elmozdulást mutatnak az információfeldolgozásban (például a negatív feldolgozás deaktiválása-például a figyelem és a memória torzulása), de az időbeli stabilitás megtalálható a PDST — n. Azok a személyek, akik egy depressziós epizódból javultak, a pozitív feldolgozás növekedését, a negatív feldolgozás csökkenését mutatták az idő múlásával. Az előrejelzések szerint azonban az idő múlásával nem történt jelentős változás a negatív interperszonális struktúrában (azaz a negatív melléknevek tartalmának megszervezésében; lásd Dozois & Dobson, 2001a). Ezt a megállapítást 54 betegből álló független mintában megismételték (Dozois, 2007). Ebben a replikációs vizsgálatban az interperszonális tartalom akkor is jól szervezett maradt, amikor a betegek depresszióból remitált állapotba kerültek. Ezek a tanulmányok együttesen alátámasztják Beck kognitív depresszióelméletének egyik központi tételét, miszerint a negatív önsémák jelen lehetnek, de látensekés hogy aktiválás után hatással lehetnek a depressziós hangulattal kapcsolatos különféle feldolgozási torzításokra (Beck et al., 1979; lásd Dozois & Beck, 2008).
így az interperszonális tartalom kognitív szerkezete vagy szervezete stabil sebezhetőségi tényezőnek tűnik a depresszió szempontjából. A stabilitás azonban nem jelenti azt, hogy a sérülékenységi tényező áthatolhatatlan a változáshoz. Lehetséges például, hogy a kognitív terápia (CT) képes megváltoztatni ezeket a negatív kognitív struktúrákat. A CT hatékonysága összehasonlítható a viselkedésterápiával, más jóhiszemű pszichológiai kezelésekkel és antidepresszáns gyógyszerekkel a depresszió akut epizódja esetén, mindegyik kezelés jobb eredményeket produkál a placebóhoz képest (lásd Beck & Dozois, 2011). A CT az antidepresszáns gyógyszerekhez képest előnyt jelent a relapszus megelőzésében is (Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).
az önséma és a kezelés
a CT profilaktikus erejét megalapozó pontos mechanizmusok jelenleg nem ismertek. Az egyik lehetőség az, hogy a CT és az antidepresszáns gyógyszerek egyaránt megváltoztathatják a negatív gondolkodás bizonyos aspektusait (például információfeldolgozás, automatikus gondolatok, diszfunkcionális attitűdök), de a kognitív terápia megváltoztatja a visszaesést okozó “mélyebb” kognitív struktúrákat is (DeRubeis, Webb, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007).
ezzel az elképzeléssel összhangban Segal, Gemar és Williams (1999) összehasonlította azokat a betegeket, akik sikeresen befejezték a CT-t vagy a farmakoterápiát. A remisszió után a résztvevőknek megadták a diszfunkcionális attitűd skálát (das), amely az önmagával kapcsolatos negatív hiedelmek és attitűdök önjelentési mércéje. Ezt követően diszforikus hangulati állapotba indukálták őket, majd a Das párhuzamos formáját adták be. Azok az egyének, akik antidepresszáns gyógyszert kaptak, a Das pontszámok emelkedését mutatták, míg a CT csoportban nem. Segal et al. (2006) kimutatta, hogy ez az aktiválás előre jelezte a későbbi visszaesést. Így elképzelhető, hogy a CT megváltoztatja az egyén alapvető negatív struktúráit, és ez a váltás felelős lehet A tartós terápiás nyereségért.
szintén összhangban vannak ezzel az elképzeléssel egy olyan vizsgálat eredményei, amelyek összehasonlították a kognitív terápia és a farmakoterápia (CT+PT) kombinációját a farmakoterápiával (PT) önmagában (Dozois et al., 2009). A betegeket véletlenszerűen osztották be a két állapot egyikébe. A CT-t 15 egyéni ülésen (egy óra/hét) biztosították, és a Beck és kollégái által felvázolt empirikusan támogatott protokoll szerint adták be (Beck et al., 1979). A PT magában foglalta a gyógyszeres kezelést és a klinikai kezelést (SSRI vagy SNRI plusz augmentáció, ha szükséges, a kanadai hangulat-és Szorongáskezelési irányelveket követve; lásd Kennedy et al., 2009).
nem voltak szignifikáns csoportok közötti különbségek az életkor, az oktatás, a családi állapot, az etnikai hovatartozás, a korábbi depressziós epizódok, az öngyilkossági kísérletek, a jelenlegi gyógyszerek vagy a komorbiditás tekintetében. Hasonlóképpen, a kezdeti értékelés során nem tapasztaltak csoportbeli különbségeket a depresszió vagy a szorongás tekintetében. A kezelés után nem találtak csoportbeli különbségeket a tünetek pontszáma alapján. Más szavakkal, mindkét kezelés egyformán hatékony volt a depresszió kezelésében.
összhangban azzal a hipotézissel, hogy a negatív gondolkodás javulna a depresszió javulásával, az automatikus gondolatok mindkét csoportban jelentősen megváltoztak — a pozitív automatikus gondolatok jelentősen növekedtek, a negatív automatikus gondolatok pedig jelentősen csökkentek (statisztikailag szignifikáns csoportok közötti különbségek nélkül). Jelentős változások voltak nyilvánvalóak a diszfunkcionális attitűdök skáláján is-mindkét csoport szignifikánsan csökkentette a diszfunkcionális attitűdöket a kezelés előttről a kezelésre, a csoportok közötti szignifikáns különbségek nélkül.
a CT+PT-vel kezelt egyének azonban szignifikánsan nagyobb kognitív szerveződést mutattak a pozitív interperszonális tartalom és a kevésbé jól összekapcsolt negatív interperszonális tartalom között, mint a csak PT-vel kezelt egyének. Ezenkívül a CT+PT csoportban az egyének szignifikáns pre-post különbségeket mutattak a pozitív és negatív kognitív szervezetben, míg a kognitív struktúra eltolódása nem volt nyilvánvaló a PT csoportban (Dozois et al., 2009). Ezek az eredmények érdekesek a korábbi kutatások fényében, amelyek kimutatták, hogy az interperszonális negatív tartalom szervezése stabil a depressziós tünetek remissziója ellenére (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a). Úgy tűnik, hogy a kognitív terápia képes módosítani ezeket a stabil kognitív struktúrákat, ez a hatás egyedülálló volt a CT+PT esetében.
ezek az eredmények azt sugallják, hogy bár mind a gyógyszeres kezelés, mind a CT javítja a depressziós tüneteket, az automatikus gondolatokat és a diszfunkcionális attitűdöket, a CT több mélyebb strukturális változást kínálhat, mint a gyógyszeres kezelés. Fontos figyelmeztetés, hogy ez a tanulmány csak a CT+PT-t vizsgálta egyedül a PT-hez képest. Lehetséges, hogy a beavatkozások kombinációja, nem pedig a CT önmagában eredményezte ezt a változást. Mint ilyen, meg kell ismételni ezt a tanulmányt, összehasonlítva a CT-t egyedül a gyógyszeres kezeléssel.
Lena Quilty és munkatársai nemrégiben befejeztek egy kísérletet, amely összehasonlította a kognitív viselkedésterápiát (CBT) a kognitív termékek, folyamatok és struktúrák farmakoterápiájával. 104 betegből álló mintát véletlenszerűen CBT-be (n = 54) vagy PT-BE (n = 50) osztottak be. A lemorzsolódási arány 9 százalék, illetve 14 százalék volt a CBT és a PT esetében, így a végső minta 92 volt. Az előzetes adatelemzések azt mutatták, hogy a 16 hetes kezelés során mind a CBT, mind a PT csoport szignifikánsan csökkentette a pozitív tartalom pszichológiai távolságát (így a pozitív tartalom idővel összekapcsolódott). Nem volt azonban szignifikáns különbség a csoportok között, sem szignifikáns kölcsönhatás az idő és a kezelési csoport között. Hasonlóképpen, mindkét csoport a negatív távolság jelentős növekedését mutatta (vagyis a negatív tartalom kevésbé volt összekapcsolva a kezelés során). Az előző vizsgálattal ellentétben azonban nem találtak csoportbeli különbségeket, és az idő és a kezelési csoport közötti kölcsönhatás nem volt szignifikáns.
következtetés és jövőbeli irányok
a kognitív szervezet fontos sebezhetőségi tényezőnek tűnik a depresszió szempontjából. Ez a változó, amelyet a pszichológiai Távolságmérési feladat segítségével értékeltek, érzékenységet, specifitást és stabilitást mutat. Két független vizsgálat során a negatív kognitív szervezet továbbra is jól összekapcsolódott, annak ellenére, hogy az emberek jelentősen javultak egy depressziós epizódból.
a kognitív terápia és az antidepresszáns gyógyszerek kognitív szervezetre gyakorolt hatását két vizsgálatban is megvizsgálták. Az első vizsgálatban a kognitív terápia felülmúlta a gyógyszeres kezelést a kognitív szervezet megváltoztatásában. Az újabb vizsgálat azonban nem talált szignifikáns különbséget a kognitív szervezet csoportjai között. Ehelyett mindkét kezelés jelentős elmozdulást eredményezett — a pozitív tartalom jelentősen összekapcsolódott, a negatív tartalom pedig kevésbé kapcsolódott egymáshoz.
miért nem volt különbség a csoportok között a második vizsgálatban? Mi magyarázhatja a tanulmányok közötti különbségeket? Az egyik érv az lehet, hogy a CT+PT kombinációja erősebb hatást gyakorolt a kognitív változókra; azonban a második vizsgálatban a CBT és a farmakoterápia egymástól függetlenül jelentős elmozdulást mutatott a kognitív szervezetben. Ezenkívül az előző vizsgálatban a PT csoport nem változott jelentősen a negatív tartalom szempontjából,míg a következő vizsgálatban. A depresszió átlagos súlyossága az első vizsgálatban valamivel magasabb volt, mint a második vizsgálatban — ez a CT-t erősebbé tehette a kognitív struktúra megváltoztatásában az első vizsgálatban, míg mindkét feltétel képes volt erre a második vizsgálatban.
egy másik lehetőség az, hogy a farmakológiai kezelés jobb volt a második vizsgálatban. Ez a magyarázat azonban nagyon valószínűtlennek tűnik. Mindkét vizsgálatban, a gyógyszeres terápia nyújtott volt a felső sorban: szigorú CANMAT iránymutatások követték szorosan, és a pszichiáter szabadon váltani, vagy növeli a gyógyszert. Az is lehetséges, hogy az első vizsgálat alulteljesített volt a második vizsgálathoz képest — bár a CT+PT esetében hatásokat találtak, nem volt elegendő statisztikai erő a hatások kimutatására csak a PT karban.
ezek az újabb eredmények csak előzetesek, és így kell kezelni. Quilty és munkatársai árnyaltabb, késleltetett elemzéseket fognak végezni annak megállapítására, hogy a pszichológiai távolság és a depresszió közötti ok-okozati utak eltérőek-e a kezelési csoportokban.
a pontos októl függetlenül ezek az eredmények megkérdőjelezik azt az elképzelést, hogy a kognitív szervezet vagy struktúra egyedileg változik a CT-ben. A legújabb vizsgálat azt sugallja, hogy a farmakoterápia képes lehet ezeknek a stabil kognitív struktúráknak a megváltoztatására is — ez azonban nem zárja ki annak lehetőségét, hogy a kognitív váltás talán a végső közös út.
Beck, A. T., & Dozois, D. J. A. (2011). Kognitív terápia: jelenlegi állapot és jövőbeli irányok. Az orvostudomány éves áttekintése, 62, 397-409.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). A depresszió kognitív terápiája. New York: Guilford.
DeRubeis, R. J., Webb, C. A., Tang, T. Z., & Beck, A. T. (2010). Kognitív terápia. K. S. Dobson (Szerk.), Kognitív-viselkedési terápiák kézikönyve (3.kiadás., 277-316. o.). New York: Guilford.
Dozois, D. J. A. (2007). A negatív önstruktúrák stabilitása: a depressziós, remittált és nem pszichológiai kontrollok longitudinális összehasonlítása. Klinikai pszichológiai folyóirat, 63, 319-338.
Dozois, D. J. A., & Beck, A. T. (2008). Kognitív sémák, hiedelmek és feltételezések. K-Ban. S. Dobson & D. J. A. Dozois (Szerk.), A depresszió kockázati tényezői(121-143. Oxford, Anglia: Elsevier / Academic Press.
Dozois, D. J. A., Bieling, P. J., Patelis-Siotis, I., Hoar, L., Chudzik, S., McCabe, K., & Westra, H. A. (2009). Az önséma szerkezetének változásai a súlyos depressziós rendellenesség kognitív terápiájában: randomizált klinikai vizsgálat. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 1078-1088.
Dozois, D. J. A., & Dobson, K. S. (2001a). Az információfeldolgozás és a kognitív szervezet longitudinális vizsgálata a klinikai depresszióban: A sematikus összekapcsolódás stabilitása. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 914-925.
Dozois, D. J. A., & Dobson, K. S. (2001B). Információfeldolgozás és kognitív szervezet az unipoláris depresszióban: specificitás és komorbiditási problémák. Rendellenes pszichológia folyóirat, 110, 236-246.
Dozois, D. J. A., & Frewen, P. A. (2006). A kognitív struktúra sajátosságai a depresszióban és a szociális fóbiában: az interperszonális és a teljesítménytartalom összehasonlítása. Az affektív rendellenességek folyóirata, 90, 101-109.
Garratt, G., Ingram, R. E., Rand, K. L., & Sawalani, G. (2007). Kognitív folyamatok a kognitív terápiában: a depresszió kezelésében bekövetkező változások mechanizmusainak értékelése. Klinikai pszichológia: tudomány és gyakorlat, 14, 224-239.
Glogcuen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). A kognitív terápia depressziós hatásainak metaanalízise. Affektív rendellenességek folyóirata, 49, 59-72.
Ingram, R. E., Miranda, J., & Segal, Z. V. (1998). Kognitív sebezhetőség a depresszióval szemben. New York: Guilford Press.
Kennedy, S. H., Lam, R. W., Parikh, S. V., Patten, S. B., & Ravindran, A. V. (2009). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatings (CANMAT) klinikai irányelvek a major depresszív zavar kezelésére felnőtteknél. Affektív rendellenességek folyóirata, 117, 51-52.
Lumley, M. N., Dozois, D. J. A., Hennig, K., & Marsh, A. (2012). Kognitív szervezet, a szülői felfogás és a depresszió tünetei a korai serdülőkorban. Kognitív terápia és kutatás, 36, 300-310.
Seeds, P. M., & Dozois, D. J. A. (2010). A depresszió kognitív sebezhetőség-stressz modelljének prospektív értékelése: A séma önstruktúrájának és a negatív életesemények kölcsönhatása. Klinikai pszichológiai folyóirat, 66, 1307-1323.
Segal, Z. V., & Gemar, M., & Williams, S. (1999). Differenciális kognitív válasz egy hangulati kihívásra sikeres kognitív terápia vagy farmakoterápia után unipoláris depresszió esetén. Rendellenes pszichológia folyóirat, 108, 3-10.
Segal, Z. V., Kennedy, S., Gemar, M., Hood, K., Pedersen, R., & Buis, T. (2006). Kognitív reaktivitás a szomorú hangulati provokációra és a depressziós visszaesés előrejelzése. Általános pszichiátriai Levéltár, 63, 749-755.
a Science Briefs-ben kifejtett nézetek a szerzők nézetei, és nem tükrözik az APA véleményét vagy politikáját.
