dagens tilfælde

historie

en 55-årig asymptomatisk kvinde præsenteret for årlig screening mammografi. Hun havde været under behandling med konjugerede østrogener lige siden hun gennemgik en hysterektomi i en alder af 36 år. Hendes mor blev diagnosticeret med brystkræft i en alder af 65 år. Mammografi, computertomografi (CT) og scintimammografi blev udført.

fund

Craniocaudal og mediolateral skrå mammogrammer viste en intramammær knude med øget størrelse og densitet i venstre aksillær hale (,,,,Fig 1a, ,,,,1b). Koned-ned forstørrelse mediolateral skrå mammografi bet-ter viste den unormale tæthed af knuden uden en veldefineret, radiolucent hilus (,,,, Fig 1C). Knuden var håndgribelig, ligesom dybere venstre aksillære knuder. Imidlertid viste klinisk evaluering af brysterne fibrocystiske ændringer bilateralt uden en dominerende masse. CT af brystet viste venstre intramammær og aksillær adenopati. Asymmetrisk tæthed var til stede i venstre bryst sammenlignet med højre (,figur 2). Scintimammografi viste et stort, multilokuleret område af optagelse i venstre øvre bryst, der involverede både medialt og lateralt brystvæv (,,, Fig 3). Et yderligere lille fokus for optagelse blev identificeret i det venstre nedre indre bryst, og to fokus for optagelse blev set i venstre armhule. Lymfeknudebiopsi blev udført.

diagnose: intramammære og aksillære lymfeknudemetastaser fra infiltrerende lobulært karcinom i brystet.

diskussion

metastatisk involvering af intramammære eller aksillære lymfeknuder er et sjældent første tegn på brystkræft (,1,,2). Få, hvis nogen mammografiske fund kan være tydelige, der antyder placeringen af den primære læsion,selvom læsionen er stor (, 2). Dette gælder især, når brystvæv er mammografisk tæt, eller der er et komplekst parenkymalt mønster.

adenopati,der involverer enten intramammære lymfeknuder eller lymfeknuder i armhulen (lavere niveau i-knuder) kan påvises ved standard mediolateral skrå mammografi (, 3,, 4). Fordi begge intramammære lymfeknuder placeret højt i den aksillære hale (hale af Spence) og ringere aksillære lymfeknuder ligger over brystmuskelens område ved mammografi, kan det være vanskeligt at skelne mellem de to (, 5). Strengt taget bør intramammære lymfeknuder være omgivet af brystparenchyma (,5). De findes generelt i den øvre ydre kvadrant,men kan manifestere sig i enhver kvadrant i brystet (, 6).

aksillære eller intramammære lymfeknuder betragtes som normale, hvis de har en samlet lav til moderat densitet, skarpt defineret, rund til oval og indeholder en radiolucent fed hilus (,7). Den fede hilus kan dog ikke altid være tydelig, og yderligere oparbejdning er påkrævet. I en serie af 64 nonpalpable intramammære knuder detekteret ved mammografi og bekræftet med stereotaktisk styret finnålsaspiration havde 78% et radiolucent center og 22% var af lignende tæthed i hele (, 6).

intramammære lymfeknuder betragtes som unormale,hvis de er større end 1 cm (, 8), mens aksillære lymfeknuder betragtes som unormale, hvis de er større end 1,5 cm (, 3,, 7). Imidlertid kan aksillære knuder være så store som 3 cm og stadig betragtes som normale, hvis de for det meste erstattes af fedt. Små ændringer i knudestørrelse er uden bekymring, hvis den fede hilus bevares, knuderne er ikke-palpable,og patienten har ingen historie med malignitet (, 4,, 9).

ensidig forstørrelse af aksillære eller intramammære lymfeknuder på et ellers negativt mammogram er sjældent (,9). Differentiering af godartet fra ondartede årsager kan være umulig på grundlag af billeddannelsesresultater (,1,,10,,11). Bilateral aksillær adenopati favoriserer diagnosen lymfoproliferativ sygdom, mens dårligt defineret, spiculeret adenopati favoriserer diagnosen metastatisk brystcarcinom (, 3). Godartede årsager inkluderer nodal hyperplasi, kollagen vaskulær sygdom, granulomatøs sygdom, human immundefektvirusinfektion og silikone adenopati (,3,,12). Maligne årsager omfatter lymfoproliferativ sygdom, brystkræft og metastaser som følge af ekstramammære tumorer (især lungemetastaser og melanom, men også skjoldbruskkirtlen og gastrointestinale tumorer) (,2,,3,,12). Hos patienter, hvor der ikke er nogen klinisk tydelig primær tumor, er brystcarcinom den mest sandsynlige primære tumor for aksillær lymfeknudemetastase; mammografisk følsomhed kan dog være lav (29%) (,2). Selv når brystvæv opnås, inklusive ved hjælp af mastektomi, vil den primære brystlæsion ikke blive bekræftet i ca.en tredjedel af tilfældene (,2).

hvis metastatisk sygdom findes i intramammære lymfeknuder, fortsætter iscenesættelse og styring som om patienten havde aksillær lymfeknudeinddragelse (trin II), selvom der ikke påvises en sådan involvering (,1).

i vores patient blev aksillær hale adenopati set ved screening mammografi (,,,, Fig 1). Den største af to knuder målte 1,7 cm i diameter sammenlignet med 0,7 cm på et tidligere mammogram. Ingen anden fokal læsion blev oprindeligt identificeret ved mammografi, og metastatiske læsioner såsom melanom og lymfom samt infektiøse årsager blev inkluderet i differentialdiagnosen. I eftertid var let asymmetri og subtil diffus forvrængning tydelig i venstre bryst ved craniocaudal mammografi. Ligeledes blev resultater af fysisk undersøgelse af brystet af flere klinikere antaget at være “inden for normale grænser” eller “kompatible med bilaterale fibrocystiske ændringer uden en fokal masse.”Adenopati i venstre aksillær region var klinisk palpabel.

aksillær lymfeknudebiopsi viste metastatisk adenocarcinom (,,,,Fig 4a). Tumoren bestod af celler i reder, snore og små kirtler. Cellerne var små, ret ensartede i størrelse og form og indeholdt klare cytoplasmatiske vakuoler. Disse vakuolholdige celler, der er kendt som signetringceller på grund af deres form, blev vist at indeholde mucin på histologiske sektioner farvet med mucicarmin (,,,, Fig 4b). Tilstedeværelsen af disse signetringceller antydede, at tumoren enten var en metastase fra et brystcarcinom, et dårligt differentieret mavekarcinom eller en anden type adenocarcinom i mave-tarmkanalen. For yderligere at karakterisere tumoren blev immunhistokemisk analyse med antistoffer mod grov cystisk sygdom fluidprotein–15 (GCDFP-15) og østrogenreceptorer udført. Begge antistoffer gav en positiv farvningsreaktion, hvilket gav stærke beviser for,at tumoren var brystoprindelse (, 13–, 15). Gcdfp-15 immunoreaktivitet er et specifikt middel til at bekræfte en brystoprindelse for en primær læsion (,15) og er en særlig følsom markør for signetringkarcinom, en sjælden variant af infiltrerende lobulært karcinom (,14,,15). Da tumoren kun blev observeret i lymfeknuder, kunne mønsteret af den primære brysttumor ikke bestemmes med sikkerhed. Vakuoleringen, de små, ensartede kerner og de lejlighedsvise enkeltfilarrangementer af tumorcellerne antydede imidlertid infiltrerende lobulært karcinom i brystet (,14).

histologiske fund ved lymfeknudebiopsi såvel som tidligere kliniske og mammografiske fund var konsistente med infiltrerende lobulært karcinom. Fraværet af en klar, klinisk palpabel brystmasse eller af diskrete mammografiske fund (skønt der var tegn på en stor brystlæsion ved scintimammografi) (,,,Fig 3) var forenelig med mønsteret for manifestation og spredning af infiltrerende lobulært karcinom.

infiltrerende lobulært karcinom er en neoplasma, der opstår fra terminale kanaler i brystlobulerne og manifesterer sig som små,ensartede celler i et enkelt fil lineært mønster eller spredt individuelt gennem fibrøst stroma (, 14,, 16). De infiltrerende celler spredes langs og omkring kanaler i et mållignende mønster (,14,,16) uden en diskret tumor nidus. Mønsteret for spredning af infiltrerende lobulært karcinom kan forklare, hvorfor resultater af fysisk undersøgelse ofte betragtes som normale (dvs.ingen fokale masser palperes), og hvorfor diskrete masselæsioner eller øget tæthed muligvis ikke er synlige ved mammografi. Resultater ved mammografi kan være negative, især i tætte bryster eller i Bryster med heterogent fordelt parenchyma, eller kan være positive, men meget subtile.

infiltrerende lobulært karcinom er notorisk vanskeligt at påvise både klinisk og mammografisk (,16–,20). Mammografiske fund inkluderer asymmetrisk tæthed uden definerbare margener, en spiculeret masse, forvrængning, tætte bryster uden tilsyneladende læsioner, en diskret eller dårligt defineret masse og mindre almindeligt mikrokalcifikationer (, 16,, 17). Mikrokalcifikationer findes normalt i tilfælde med blandede histologiske fund (,16). Undersøgelser har vist, at mammografiske fund er normale eller forårsager ringe mistanke i 19% -24% af tilfældene uanset tumorstørrelse (,17,,19).

infiltrerende lobulært karcinom tegner sig for en uforholdsmæssigt høj procentdel af brystkræft,der kun er tydelige på en standard mammografisk projektion: i en stor screeningsundersøgelse af Sickles (, 21) repræsenterede denne sygdomsenhed kun omkring 10% af alle brystkræft, men 33% af alle kræftformer, der var tydelige på kun en visning. Den craniocaudale opfattelse viste signifikante fund oftere end mediolaterale eller mediolaterale skrå synspunkter i flere serier (,17,,20). Vanskeligheder ved at stille en tidlig diagnose af infiltrerende lobulært karcinom resulterer i et uforholdsmæssigt stort potentiale for fejlbehandling (,18).

ultrasonografiens (US) rolle i forbedring af diagnostisk følsomhed ved infiltrering af lobulært karcinom er kontroversielt. Paramagul et al (, 22) Fandt lav følsomhed (68% samlet, 25% i masser mindre end 1 cm) ved amerikansk diagnose af infiltrerende lobulært karcinom. (, 23) fandt høj følsomhed (88%) i læsioner, der var mammografisk subtile eller usynlige.

Scintimammografi er blevet grundigt evalueret som et supplement til evalueringen af kvinder med mammografisk “vanskelige” bryster på grund af markeret brysttæthed eller ardannelse (,24). Selvom flere midler er blevet evalueret, er den mest anvendte technetium-99m methoksyisobutylisonitril (også kendt som Tc-99m MIBI og Tc-99m sestamibi). Efter injektion af dette middel bruges et gammakamera til at scanne brysterne med patienten i de udsatte laterale og liggende forreste positioner med armene hævet for bedre billeddannelse af armhulen.

Tc-99m MIBI er et lipofile molekyle,der passivt diffunderer over cellemembraner og optages af mitokondrie membraner (, 25). Det optages mere i brystkræft end i normalt væv, sandsynligvis på grund af aktiv optagelse af mitokondrier (,26). Hypercellulære læsioner inklusive epitelhyperplasi, atypi og svær skleroserende adenose viser også øget optagelse, hvilket resulterer i falsk-negative fund (,26). Denne øgede optagelse afspejler sandsynligvis øget mitokondrietæthed i områder med unormale histologiske fund. Selvom kvinder med disse læsioner ikke har brystkræft, har de øget risiko (,24).

faktorer, der påvirker nøjagtigheden af billeddannelse med Tc-99m MIBI, inkluderer følgende (,25):

1. Opløsningen af det bedste gammakamera er større end 7 mm. derfor, selvom der er signifikant sporoptagelse, vil mindre tumorer sandsynligvis ikke blive detekteret.

2. Tc-99m MIBI kan fjernes aktivt fra mitokondrier eller cytoplasma af et substrat P-glycoprotein. Dette substrat er kodet af et gen, der gør celler resistente over for kemoterapeutiske lægemidler og kaldes multidrug resistance (MDR) Gen–1. Hos patienter med resistens over for cytotoksiske lægemidler vil der være mindre optagelse af Tc-99m MIBI.

3. Angiogenese vil øge perfusion til en tumor, hvilket resulterer i øget levering af Tc-99m MIBI til brystkræftceller sammenlignet med normalt brystvæv.

Scintimammografi er ikke konkurrencedygtig med standard mammografi til screening med hensyn til følsomhed, omkostningseffektivitet eller strålingseksponering (,24,,25,,27). Den samlede følsomhed og specificitet af scintimammografi er begge omkring 80% (, 24). Følsomhed for læsioner mindre end 1 cm er dårlig (,28,,29) og er lavere for ikke-palpable læsioner end for håndgribelige læsioner (,24). Følsomheden af Tc-99m MIBI scintimammografi ved påvisning af brystkræft øges med maksimal tumorstørrelse: mindre end 1 cm, 25% følsomhed; 1,0–1,5 cm, 78% følsomhed; og større end 1,5 cm, 94% følsomhed (,28). Følsomhed for lymfeknude metastaser er omkring 75% (, 29). Hvis resultaterne ved scintimammografi er positive, og resultaterne ved mammografi og USA er negative, er præoperativ lokalisering af området med abnormitet vanskelig.

nøjagtigheden af Tc-99m MIBI scintimammography, i modsætning til standard mammografi, er uafhængig af brysttæthed (,24,,27). Tc-99m MIBI scintimammography har vist løfte i evalueringen af håndgribelige masser (,24,,28). Det kan også spille en rolle i vurderingen af patienter med dårligt definerede palpable masser,der ikke ses ved mammografi eller af højrisikopatienter med tvetydige mammografiske fund (, 24). Andre potentielle roller inkluderer søgning efter mammografisk okkult multifokal sygdom hos patienter, der er kandidater til lumpektomi, evaluering af terapeutisk respons på kemoterapi inden endelig operation og søgning efter en primær brystlæsion hos patienter,der har adenocarcinom i en aksillær masse (, 24).

kvinder med metastatisk adenocarcinom i de aksillære knuder har sandsynligvis en primær brystlæsion; læsionen kan dog være vanskelig at identificere ved mammografi eller USA. Anvendelse af Tc-99m MIBI scintimammography er blevet foreslået i sådanne tilfælde (,24). I vores patient hjalp scintimammografi klart med at identificere en primær brystlæsion, multicentrisk sygdom og lymfeknudemetastaser (,,, Fig 3). Den primære fordel ved Tc-99m MIBI scintimammography som en hjælpeteknik til mammografi ud over dens nøjagtighed uanset brysttæthed er dens evne til at producere semikvantitative resultater: enten er der optagelse, eller der er ingen optagelse. Dette er i modsætning til mammografi,hvor kvalitative ændringer i brystparenkymmønsteret eller subtile ændringer i densitet forekommer (, 25).

vores patient gennemgik adjuverende kemoterapi efterfulgt af venstre mastektomi. Der blev ikke identificeret nogen læsion ved grov undersøgelse af mastektomi–prøven, men mikroskopisk undersøgelse viste flere signet-ringcelletypefoci for infiltrerende lobulært karcinom (,,,, Fig 4c). Dette fund bekræftede tumoren i lymfeknudepunktet som en metastase fra infiltrerende lobulært karcinom.