Casos del Día

HISTORIA

Una mujer asintomática de 55 años de edad se presentó para una mamografía de detección anual. Había estado recibiendo terapia con estrógenos conjugados desde que se sometió a una histerectomía a los 36 años. A su madre le diagnosticaron cáncer de mama a los 65 años. Se realizó mamografía, tomografía computarizada (TC) y gammagrafía.

HALLAZGOS

Las mamografías craneocaudales y oblicuas mediolaterales demostraron un ganglio intramamario con aumento de tamaño y densidad en la cola axilar izquierda (,,,,Fig.1a, ,,,,1b). La mamografía oblicua mediolateral con aumento cónico demostró la densidad anormal del ganglio sin un hilio radiolúcido bien definido (,,,, Fig. 1c). El nódulo era palpable, al igual que los ganglios axilares izquierdos más profundos. Sin embargo, la evaluación clínica de las mamas demostró cambios fibroquísticos bilaterales sin masa dominante. La TC de tórax mostró adenopatía intramamaria y axilar izquierda. La densidad asimétrica estaba presente en la mama izquierda en comparación con la derecha (, Fig. 2). La gammagrafía demostró una gran área de captación multiloculada en la parte superior izquierda de la mama que afectaba tanto al tejido mamario medial como lateral (,,,Fig.3). Se identificó un pequeño foco adicional de captación en la parte inferior izquierda de la mama interna, y se observaron dos focos de captación en la axila izquierda. Se realizó biopsia de ganglio linfático.

DIAGNÓSTICO: metástasis de ganglios linfáticos intramamarios y axilares por carcinoma lobular infiltrante de mama.

DISCUSIÓN

El compromiso metastásico de los ganglios linfáticos intramamarios o axilares es un primer signo poco frecuente de cáncer de mama (,1,,2). Pocos hallazgos mamográficos, si es que hay alguno, pueden ser evidentes que sugieran la ubicación de la lesión primaria, incluso si la lesión es grande (, 2). Esto es particularmente cierto cuando el tejido mamario es mamográficamente denso o hay un patrón parenquimatoso complejo.

La adenopatía que afecta a los ganglios linfáticos intramamarios o a los ganglios linfáticos de la axila (ganglios de nivel I inferior) se puede demostrar con una mamografía oblicua mediolateral estándar (, 3,,4). Debido a que tanto los ganglios linfáticos intramamarios ubicados en lo alto de la cola axilar (cola de Spence) como los ganglios linfáticos axilares inferiores se superponen a la región del músculo pectoral en la mamografía, diferenciar entre los dos puede ser difícil (, 5). Estrictamente hablando, los ganglios linfáticos intramamarios deben estar rodeados de parénquima mamario (, 5). Generalmente se encuentran en el cuadrante externo superior,pero pueden manifestarse en cualquier cuadrante de la mama (, 6).

Los ganglios linfáticos axilares o intramamarios se consideran normales si son de densidad general baja a moderada, bien definidos, redondos a ovalados y contienen un hilio graso radiolúcido (, 7). Sin embargo, es posible que el hilio graso no siempre sea evidente, y se requiere un trabajo adicional. En una serie de 64 ganglios intramamarios no palpables detectados en la mamografía y confirmados con aspiración con aguja fina guiada estereotácticamente, el 78% tenían un centro radiolúcido y el 22% tenían una densidad similar en todas partes (,6).

Los ganglios linfáticos intramamarios se consideran anormales si miden más de 1 cm (,8), mientras que los ganglios linfáticos axilares se consideran anormales si miden más de 1,5 cm (,3,,7). Sin embargo, los ganglios axilares pueden ser tan grandes como 3 cm y todavía se consideran normales si se reemplazan principalmente por grasa. Los pequeños cambios en el tamaño de los ganglios no son motivo de preocupación si se conserva el hilio graso, los ganglios no son palpables y el paciente no tiene antecedentes de malignidad (,4,,9).

El agrandamiento unilateral de los ganglios linfáticos axilares o intramamarios en una mamografía de otro modo negativa es raro (,9). La diferenciación de las causas benignas de las malignas puede ser imposible sobre la base de los hallazgos de imágenes (,1,,10,,11). La adenopatía axilar bilateral favorece el diagnóstico de enfermedad linfoproliferativa, mientras que la adenopatía espiculada mal definida favorece el diagnóstico de carcinoma de mama metastásico (, 3). Las causas benignas incluyen hiperplasia ganglionar, enfermedad vascular del colágeno, enfermedad granulomatosa, infección por el virus de inmunodeficiencia humana y adenopatía por silicona (,3,,12). Las causas malignas incluyen enfermedad linfoproliferativa, cáncer de mama y metástasis derivadas de tumores extramamarios (especialmente metástasis pulmonares y melanoma, pero también tumores tiroideos y gastrointestinales) (,2,,3,,12). En pacientes en las que no hay un tumor primario clínicamente evidente, el carcinoma de mama es el tumor primario más probable de metástasis en ganglios linfáticos axilares; sin embargo, la sensibilidad mamográfica puede ser baja (29%) (,2). Incluso cuando se obtiene tejido mamario, incluso por medio de una mastectomía, la lesión mamaria primaria no se confirmará en aproximadamente un tercio de los casos (,2).

Si se encuentra enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos intramamarios, la estadificación y el tratamiento se realizan como si el paciente tuviera compromiso de los ganglios linfáticos axilares (estadio II), incluso si no se demuestra tal compromiso (,1).

En nuestra paciente, se observó adenopatía de cola axilar en la mamografía de detección (,,,, Fig 1). El más grande de los dos ganglios medía 1,7 cm de diámetro, en comparación con 0,7 cm en una mamografía anterior. No se identificó ninguna otra lesión focal inicialmente en la mamografía, y en el diagnóstico diferencial se incluyeron lesiones metastásicas como melanoma y linfoma, así como causas infecciosas. En retrospectiva, se observó una ligera asimetría y una sutil distorsión difusa en la mama izquierda en la mamografía craneocaudal. Del mismo modo, se creía que los resultados del examen físico de la mama realizado por múltiples médicos estaban «dentro de los límites normales» o eran «compatibles con cambios fibroquísticos bilaterales sin masa focal.»Adenopatía en la región axilar izquierda era clínicamente palpable.

La biopsia de ganglio linfático axilar demostró adenocarcinoma metastásico (,,,, Fig.4a). El tumor consistía en células en nidos, cuerdas y glándulas pequeñas. Las células eran pequeñas, de tamaño y forma bastante uniformes, y contenían vacuolas citoplasmáticas claras. Estas células que contienen vacuola, que se conocen como células en anillo de sello debido a su forma, mostraron contener mucina en secciones histológicas teñidas con mucicarmina (,,,, Fig.4b). La presencia de estas células en anillo de sello indicó que el tumor era una metástasis de un carcinoma de mama, un carcinoma de estómago pobremente diferenciado u otro tipo de adenocarcinoma del tracto gastrointestinal. Para caracterizar aún más el tumor, se realizó un análisis inmunohistoquímico con anticuerpos contra la proteína líquida–15 de la enfermedad quística macroscópica (GCDFP-15) y receptores de estrógeno. Ambos anticuerpos produjeron una reacción de tinción positiva,lo que proporcionó pruebas sólidas de que el tumor era de origen mamario (, 13–, 15). La inmunorreactividad del GCDFP-15 es un medio específico para confirmar el origen mamario de una lesión primaria (,15) y es un marcador particularmente sensible para el carcinoma en anillo de sello, una variante rara de carcinoma lobular infiltrante (,14,,15). Debido a que el tumor se observó solo en los ganglios linfáticos, el patrón del tumor de mama primario no se pudo determinar con certeza. Sin embargo, la vacuolización, los núcleos pequeños y uniformes y la disposición ocasional de las células tumorales en un solo archivo sugirieron un carcinoma lobular infiltrante de mama (, 14).

Los hallazgos histológicos en la biopsia de ganglio linfático, así como los hallazgos clínicos y mamográficos anteriores, fueron consistentes con carcinoma lobular infiltrante. La ausencia de una masa mamaria clara y clínicamente palpable o de hallazgos mamográficos discretos (aunque hubo pruebas de una lesión mamaria grande en la centellografía) (,,, Fig.3) fue compatible con el patrón de manifestación y diseminación del carcinoma lobular infiltrante.

El carcinoma lobular infiltrante es una neoplasia que surge de los conductos terminales de los lóbulos mamarios y se manifiesta como células pequeñas y uniformes en un patrón lineal de un solo archivo o dispersas individualmente en todo el estroma fibroso (, 14,, 16). Las células infiltrantes se diseminan a lo largo y alrededor de los conductos en un patrón similar al objetivo (,14,,16) sin un nidus tumoral discreto. El patrón de diseminación del carcinoma lobular infiltrante puede explicar por qué los resultados del examen físico a menudo se consideran normales (es decir, no se palpan masas focales) y por qué las lesiones de masa discreta o el aumento de densidad pueden no ser evidentes en la mamografía. Los hallazgos en la mamografía pueden ser negativos, especialmente en mamas densas o con parénquima distribuido de forma heterogénea, o pueden ser positivos pero muy sutiles.

El carcinoma lobular infiltrante es notoriamente difícil de detectar tanto clínica como mamográficamente (,16–,20). Los hallazgos mamográficos incluyen densidad asimétrica sin márgenes definibles, masa espiculada, distorsión, mamas densas sin lesiones aparentes, masa discreta o mal definida y, con menos frecuencia, microcalcificaciones (,16,,17). Las microcalcificaciones se suelen encontrar en casos con hallazgos histológicos mixtos (,16). En los estudios se observó que los hallazgos mamográficos eran normales o causaban poca sospecha en 19-24% de los casos, independientemente del tamaño del tumor (,17,,19).

El carcinoma lobular infiltrante representa un porcentaje desproporcionadamente alto de cánceres de mama que son evidentes en una sola proyección mamográfica estándar: En un estudio de detección a gran escala con hoces (,21), esta entidad de enfermedad representó solo alrededor de 10% de todos los cánceres de mama, pero 33% de todos los cánceres que fueron evidentes en una sola vista. La vista craneocaudal demostró hallazgos significativos con mayor frecuencia que las vistas mediolaterales u oblicuas mediolaterales en varias series (, 17,,20). Las dificultades para hacer un diagnóstico temprano de carcinoma lobular infiltrante resultan en un potencial desproporcionado de demandas por negligencia (,18).

El papel de la ecografía (EE.UU.) en la mejora de la sensibilidad diagnóstica en el carcinoma lobular infiltrante es controvertido. Paramagul et al (, 22) encontraron baja sensibilidad (68% en general, 25% en masas de menos de 1 cm) en el diagnóstico estadounidense de carcinoma lobular infiltrante. Por el contrario, Butler et al (,23) encontraron una alta sensibilidad (88%) en lesiones que eran mamográficamente sutiles o invisibles.

La gammagrafía ha sido ampliamente evaluada como un complemento en la evaluación de mujeres con mamas mamográficamente «difíciles» debido a una marcada densidad mamaria o cicatrices (,24). Aunque se han evaluado múltiples agentes, el más utilizado es el tecnecio-99m metoxiisobutilisonitrilo (también conocido como Tc-99m MIBI y Tc-99m sestamibi). Después de la inyección de este agente, se utiliza una cámara gamma para escanear las mamas con la paciente en las posiciones anterior y lateral prona y supina con los brazos levantados para obtener mejores imágenes de la axila.

Tc-99m MIBI es una molécula lipofílica que se difunde pasivamente a través de las membranas celulares y es absorbida por las membranas mitocondriales (,25). Se absorbe más en el cáncer de mama que en el tejido normal, probablemente debido a la absorción activa por las mitocondrias (,26). Las lesiones hipercelulares que incluyen hiperplasia epitelial, atipia y adenosis esclerosante grave también muestran un aumento de la captación, lo que resulta en hallazgos falsos negativos (,26). Este aumento de la absorción probablemente refleja el aumento de la densidad mitocondrial en áreas con hallazgos histológicos anormales. Aunque las mujeres con estas lesiones no tienen cáncer de mama, tienen un mayor riesgo (,24).

Los factores que afectan la precisión de las imágenes con Tc-99m MIBI incluyen los siguientes (,25):

1. La resolución de la mejor cámara gamma es mayor de 7 mm. Por lo tanto, incluso si hay una absorción significativa del trazador, es poco probable que se detecten tumores más pequeños.

2. Tc-99m MIBI se puede eliminar activamente de las mitocondrias o del citoplasma mediante un sustrato de glicoproteína P. Este sustrato está codificado por un gen que hace que las células sean resistentes a los fármacos quimioterapéuticos y se denomina gen–1 de resistencia a múltiples fármacos (MDR). En pacientes con resistencia a fármacos citotóxicos, habrá menos absorción de Tc-99m MIBI.

3. La angiogénesis aumentará la perfusión a un tumor, lo que resultará en un aumento de la administración de Tc-99m MIBI a las células cancerosas de mama en comparación con el tejido mamario normal.

La gammagrafía no es competitiva con la mamografía estándar para la detección en términos de sensibilidad, rentabilidad o exposición a la radiación(,24,,25,,27). La sensibilidad general y la especificidad de la gammagrafía son de aproximadamente 80% (,24). La sensibilidad para lesiones menores de 1 cm es pobre (,28,,29) y es menor para lesiones no palpables que para lesiones palpables (,24). La sensibilidad de la gammagrafía Tc-99m MIBI para detectar el cáncer de mama aumenta con el tamaño máximo del tumor: sensibilidad de menos de 1 cm, 25%; sensibilidad de 1,0 a 1,5 cm, 78%; y sensibilidad de más de 1,5 cm, 94% (, 28). La sensibilidad a las metástasis en los ganglios linfáticos es de aproximadamente 75% (, 29). Si los hallazgos en la gammagrafía son positivos y los de la mamografía y NOSOTROS son negativos, la localización preoperatoria del área de anormalidad es difícil.

La precisión de la gammagrafía Tc-99m MIBI, a diferencia de la mamografía estándar, es independiente de la densidad mamaria (,24,,27). La gammagrafía MIBI Tc-99m ha demostrado ser prometedora en la evaluación de masas palpables (,24,,28). También puede desempeñar un papel en la evaluación de pacientes con masas palpables mal definidas que no se observan en la mamografía o de pacientes de alto riesgo con hallazgos mamográficos equívocos (,24). Otras funciones potenciales incluyen la búsqueda de enfermedad multifocal oculta en la mamografía en pacientes que son aptas para una lumpectomía, la evaluación de la respuesta terapéutica a la quimioterapia antes de la cirugía definitiva y la búsqueda de una lesión mamaria primaria en pacientes que presentan adenocarcinoma en una masa axilar (, 24).

Las mujeres con adenocarcinoma metastásico en los ganglios axilares tienen más probabilidades de tener una lesión mamaria primaria; sin embargo, la lesión puede ser difícil de identificar en la mamografía o en la US. En estos casos se ha sugerido el uso de la gammagrafía Tc-99m MIBI (,24). En nuestra paciente, la gammagrafía ayudó claramente a identificar una lesión mamaria primaria, una enfermedad multicéntrica y metástasis en ganglios linfáticos (,,,Fig.3). La principal ventaja de la gammagrafía Tc-99m MIBI como técnica auxiliar de la mamografía, además de su precisión independientemente de la densidad mamaria, es su capacidad para producir resultados semicuantitativos: hay absorción o no hay absorción. Esto contrasta con la mamografía, en la que se producen cambios cualitativos en el patrón del parénquima mamario o cambios sutiles en la densidad (,25).

Nuestro paciente se sometió a quimioterapia adyuvante seguida de mastectomía izquierda. No se identificó ninguna lesión en el examen macroscópico de la muestra de mastectomía, pero el examen microscópico mostró focos múltiples de carcinoma lobular infiltrante de tipo célula en anillo de sello (,,,, Fig. 4c). Este hallazgo confirmó que el tumor en el ganglio linfático era una metástasis de carcinoma lobular infiltrado.