David J. A. Dozois ist Direktor des Clinical Psychology Graduate Program und ordentlicher Professor für Psychologie an der University of Western Ontario. Er ist Fellow der Canadian Psychological Association, Sektion für klinische Psychologie und der Academy of Cognitive Therapy und ehemaliger Beck Institute Scholar am Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Dozois ‚Forschung konzentriert sich auf kognitive Anfälligkeit für Depressionen und kognitive Verhaltenstheorie und -therapie. Er ist Herausgeber von Cognitive-Behavioral Therapy: General Strategies (in press, Wiley) und Mitherausgeber von Prevention of Anxiety and Depression: Theory, Research and Practice (2004, American Psychological Association) und Risk Factors in Depression (2008; Elsevier / Academic Press). Dozois war auch administrativ in verschiedenen Organisationen tätig, zuletzt als Präsident der Canadian Psychological Association (2011-12). Zudem unterhält er eine kleine Privatpraxis. Website des Autors.
Lena C. Quilty ist ein unabhängiger Wissenschaftler in der Abteilung für klinische Forschung am Zentrum für Sucht und psychische Gesundheit (CAMH) in Toronto. Quilty promovierte 2006 an der University of Waterloo und absolvierte 2009 ein Postdoc-Stipendium, das von den Canadian Institutes of Health Research am CAMH und der University of Toronto finanziert wurde. Sie ist eine registrierte klinische Psychologin, mit aktiver Beteiligung an der klinischen Forschung, Leistungserbringung und Ausbildung. Quilty’s Forschung untersucht Persönlichkeit und kognitive Mediatoren und Moderatoren von Krankheitsverlauf und -ausgang, mit besonderem Fokus auf die Rolle dimensionaler Persönlichkeitsmerkmale und Denkstile in der kognitiven Verhaltenstherapie bei Depressionen. Quilty untersucht weitere Interventionen für gleichzeitig auftretende Stimmungsstörungen und Verhaltensschwierigkeiten, wie Essattacken und Alkoholkonsum. Website des Autors.
Das depressive Selbstschema
Das depressive Schema ist eine gut organisierte und miteinander verbundene negative innere Repräsentation des Selbst. Es wird angenommen, dass sich ein depressives Selbstschema durch frühe Lebenserfahrungen entwickelt und inaktiv bleibt, bis es durch negative Lebensereignisse ausgelöst wird (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) wurde lange Zeit als Schlüsselfaktor für das Depressionsrisiko identifiziert (siehe Beck & Dozois, 2011; Dozois & Beck, 2008).
Diese tiefe Ebene der Erkenntnis, die einmal durch negative Lebensereignisse (wie Verlust, Versagen oder Ablehnung) aktiviert wurde, wirkt sich angeblich auf Kognitionen auf Oberflächenebene aus (z. B. Informationsverarbeitung, dysfunktionale Einstellungen, automatische Gedanken). Daher wird das Schema als entscheidende Variable in Anfälligkeitsmodellen für Depressionen angesehen. Es wird angenommen, dass das Schema sowohl durch seinen Inhalt (z. B. negative absolutistische Überzeugungen) als auch durch seine Struktur oder Organisation gekennzeichnet ist (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Obwohl viele Forscher ihren Inhalt untersucht haben, haben nur wenige Studien versucht, die Struktur des Selbstschemas zu untersuchen.
Die psychologische Distanzskalierungsaufgabe (PDST; Dozois & Dobson, 2001a, 2001b) wurde entwickelt, um die Struktur des Schemas zu messen. Den Teilnehmern wird ein quadratisches Raster präsentiert, das auf dem Computerbildschirm in vier Quadranten unterteilt ist. Die X-Achse bezieht sich auf die Selbstbeschreibung und ist rechts mit „Sehr ähnlich wie ich“ und links mit „Überhaupt nicht wie ich“ verankert. Die Y-Achse greift die Wertigkeit des Wortes auf und ist oben mit „Sehr positiv“ und unten mit „Sehr negativ“ verankert. Adjektive werden in der Mitte des Gitters angezeigt. Mit der Computermaus betrachten die Teilnehmer beide Achsen und platzieren jedes Adjektiv so auf dem Raster, dass es für sie in den psychologischen Raum passt. Nach jeder Antwort werden ein neues Raster und ein neues Adjektiv auf dem Bildschirm angezeigt, bis alle Adjektive angezeigt werden. Der Computer zeichnet den X- und Y-Koordinatenpunkt für jedes Adjektiv auf und berechnet den Interstimulus-Abstand zwischen den positiven schematischen Adjektiven und unter den negativen schematischen Adjektiven. Die Berechnungen zur Ableitung selbstrelevanter Abstände bestehen darin, die Summe der quadrierten positiven oder negativen selbstrelevanten Abstände durch die Gesamtzahl der möglichen selbstbeschreibenden positiven oder negativen Abstände zu dividieren (siehe Seeds & Dozois, 2010). Eine Annahme dieser Aufgabe ist, dass weniger Abstand zwischen Adjektiven auf eine größere Vernetzung oder Konsolidierung selbstreferenzieller Inhalte hinweist, während eine größere Entfernung zwischen Adjektiven auf eine geringere Vernetzung oder Konsolidierung hinweist.
Eine Reihe von Studien haben gezeigt, dass eine gut organisierte negative Repräsentation des Selbst (d. H. Die Organisation des Selbstschemas) auf Sensitivität (Dozois & Dobson, 2001b, Lumley, Dozois, Hennig, & Marsh, 2012; Seeds & Dozois, 2010), Spezifität (Dozois & Dobson, 2001b, Dozois & Frewen, 2006; Lumley et al., 2012) und Stabilität (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a) Kriterien als Vulnerabilitätsfaktor für Depressionen. Menschen mit Depressionen zeigen zum Beispiel gut miteinander verbundene negative Inhalte und lose verbundene positive Inhalte. Studien mit dieser Methode waren auch erfolgreich bei der Unterscheidung der bei Depressionen beobachteten Selbstschemastrukturen von denen bei Angstzuständen (Dozois & Dobson, 2001b; Dozois & Frewen, 2006). Das Zusammenspiel von kognitiver Organisation und negativen Lebensereignissen sagt auch Depressionen prospektiv voraus (Seeds & Dozois, 2010).
Die Stabilität der negativen kognitiven Organisation wurde ebenfalls unterstützt. Eine frühe Studie, die diese Idee untersuchte, folgte 45 depressiven Personen über einen Zeitraum von sechs Monaten. Die Hypothese war, dass Personen, die an Depressionen litten, eine signifikante kognitive Verschiebung der Informationsverarbeitung zeigten (z. B. Deaktivierung der negativen Verarbeitung – z. B. Aufmerksamkeits— und Gedächtnisverzerrungen), aber dass zeitliche Stabilität auf der PDST gefunden würde. Personen, die sich von einer depressiven Episode verbesserten, zeigten im Laufe der Zeit eine Zunahme der positiven Verarbeitung und eine Abnahme der negativen Verarbeitung. Wie vorhergesagt, gab es jedoch im Laufe der Zeit keine signifikante Veränderung der negativen zwischenmenschlichen Struktur (dh der Organisation des negativen Adjektivinhalts; siehe Dozois & Dobson, 2001a). Dieser Befund wurde in einer unabhängigen Stichprobe von 54 Patienten repliziert (Dozois, 2007). In dieser Replikationsstudie blieb der zwischenmenschliche Inhalt gut organisiert, auch wenn die Patienten von einem depressiven in einen remittierten Zustand übergingen. Zusammen unterstützen diese Studien einen der zentralen Grundsätze von Becks kognitiver Depressionstheorie, dass negative Selbstschemata vorhanden, aber latent sein können und dass sie, sobald sie aktiviert sind, verschiedene Verarbeitungsverzerrungen beeinflussen können, die mit depressiver Stimmung verbunden sind (Beck et al., 1979; siehe Dozois & Beck, 2008).
Somit scheint die kognitive Struktur oder Organisation für zwischenmenschliche Inhalte ein stabiler Vulnerabilitätsfaktor für Depressionen zu sein. Stabilität bedeutet jedoch nicht, dass ein Vulnerabilitätsfaktor für Änderungen undurchlässig ist. Es ist zum Beispiel möglich, dass die kognitive Therapie (CT) diese negativen kognitiven Strukturen verändern kann. CT ist in ihrer Wirksamkeit vergleichbar mit Verhaltenstherapie, anderen gutgläubigen psychologischen Behandlungen und Antidepressiva für eine akute Depressionsepisode, wobei jede Behandlung im Vergleich zu Placebo überlegene Ergebnisse liefert (siehe Beck & Dozois, 2011). CT hat auch einen Vorteil gegenüber Antidepressiva zur Vorbeugung von Rückfällen (Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).
Das Selbstschema und die Behandlung
Die genauen Mechanismen, die der prophylaktischen Kraft der CT zugrunde liegen, sind derzeit nicht bekannt. Eine Möglichkeit ist, dass CT und Antidepressiva beide bestimmte Aspekte des negativen Denkens verändern können (wie Informationsverarbeitung, automatische Gedanken, dysfunktionale Einstellungen), aber dass die kognitive Therapie auch die „tieferen“ kognitiven Strukturen verändert, die zu einem Rückfall führen (DeRubeis, Webb, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007).
Im Einklang mit dieser Idee verglichen Segal, Gemar und Williams (1999) Patienten, die entweder CT oder Pharmakotherapie erfolgreich abgeschlossen hatten. Nach der Remission erhielten die Teilnehmer die dysfunktionale Einstellungsskala (DAS), ein Selbstberichtsmaß für negative Überzeugungen und Einstellungen in Bezug auf sich selbst. Anschließend wurden sie in einen dysphorischen Stimmungszustand versetzt und dann eine parallele Form des DAS verabreicht. Personen, die Antidepressiva erhielten, zeigten eine Erhöhung der DAS-Werte, während Personen in der CT-Gruppe dies nicht taten. In: Segal et al. (2006) zeigten, dass diese Aktivierung einen nachfolgenden Rückfall vorhersagte. Somit ist es denkbar, dass CT die negativen Kernstrukturen eines Individuums verändert und dass diese Verschiebung für dauerhafte therapeutische Gewinne verantwortlich sein kann.
Ebenfalls im Einklang mit dieser Idee stehen die Ergebnisse einer Studie, die die Kombination von kognitiver Therapie und Pharmakotherapie (CT + PT) mit der Pharmakotherapie (PT) allein verglich (Dozois et al., 2009). Die Patienten wurden randomisiert einer der beiden Erkrankungen zugeordnet. Die CT wurde für 15 Einzelsitzungen (eine Stunde / Woche) bereitgestellt und gemäß dem von Beck und seinen Kollegen (Beck et al., 1979). PT umfasste Medikamente plus klinisches Management (SSRI oder SNRI plus Augmentation, falls erforderlich, gemäß den Richtlinien des Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment; siehe Kennedy et al., 2009).
Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Alter, Bildung, Familienstand, ethnische Zugehörigkeit, frühere depressive Episoden, Selbstmordversuche, aktuelle Medikamente oder Komorbidität. In ähnlicher Weise wurden bei der ersten Beurteilung keine Gruppenunterschiede bei Depressionen oder Angstzuständen festgestellt. Nach der Behandlung wurden keine Gruppenunterschiede in Bezug auf die Symptomwerte festgestellt. Mit anderen Worten, beide Behandlungen waren bei der Behandlung von Depressionen gleichermaßen wirksam.
In Übereinstimmung mit der Hypothese, dass sich das negative Denken mit zunehmender Depression verbessern würde, änderten sich die automatischen Gedanken in beiden Gruppen signifikant — positive automatische Gedanken nahmen signifikant zu und negative automatische Gedanken nahmen signifikant ab (ohne statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen). Signifikante Veränderungen zeigten sich auch auf der Skala der dysfunktionalen Einstellungen — beide Gruppen zeigten eine signifikante Abnahme der dysfunktionalen Einstellungen von vor bis nach der Behandlung, ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.
Personen, die mit CT + PT behandelt wurden, zeigten jedoch eine signifikant größere kognitive Organisation positiver zwischenmenschlicher Inhalte und weniger gut verbundener negativer zwischenmenschlicher Inhalte als Personen, die nur mit PT behandelt wurden. Darüber hinaus zeigten Individuen in der CT + PT-Gruppe signifikante Pre-Post-Unterschiede in der positiven und negativen kognitiven Organisation, während eine Verschiebung der kognitiven Struktur in der PT-Gruppe nicht offensichtlich war (Dozois et al., 2009). Diese Ergebnisse sind angesichts früherer Untersuchungen faszinierend, die gezeigt haben, dass die Organisation zwischenmenschlicher negativer Inhalte trotz der Remission depressiver Symptome stabil ist (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a). Es scheint, dass die kognitive Therapie in der Lage ist, diese stabilen kognitiven Strukturen zu modifizieren, ein Effekt, der einzigartig für CT + PT war.
Diese Ergebnisse legen nahe, dass, obwohl sowohl Medikamente als auch CT depressive Symptome, automatische Gedanken und dysfunktionale Einstellungen verbessern, CT mehr in Bezug auf tiefere strukturelle Veränderungen bieten kann als Medikamente. Eine wichtige Einschränkung ist, dass diese Studie nur CT + PT im Vergleich zu PT allein untersuchte. Es ist möglich, dass es eher die Kombination von Interventionen als die CT allein war, die zu dieser Veränderung führte. Daher besteht die Notwendigkeit, diese Studie zu replizieren, in der CT allein mit Medikamenten allein verglichen wird.
Lena Quilty und ihre Kollegen haben kürzlich eine Studie abgeschlossen, in der die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) mit der Pharmakotherapie kognitiver Produkte, Prozesse und Strukturen verglichen wurde. Eine Stichprobe von 104 Patienten wurde randomisiert CBT (n = 54) oder PT (n = 50) zugewiesen. Die Dropout-Rate betrug 9 Prozent und 14 Prozent, jeweils für CBT und PT, so dass eine endgültige Stichprobe von 92. Vorläufige Datenanalysen ergaben, dass sowohl die CBT- als auch die PT-Gruppe im Verlauf der 16-wöchigen Behandlung eine signifikante Abnahme der psychologischen Distanz für positive Inhalte zeigten (so dass positive Inhalte im Laufe der Zeit stärker miteinander verbunden wurden). Es gab jedoch weder signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen noch eine signifikante Interaktion zwischen Zeit und Behandlungsgruppe. In ähnlicher Weise zeigten beide Gruppen eine signifikante Zunahme der negativen Distanz (d. H. Es gab eine geringere Vernetzung des negativen Inhalts im Verlauf der Behandlung). Im Gegensatz zur vorherigen Studie wurden jedoch keine Gruppenunterschiede festgestellt und die Interaktion von Zeit und Behandlungsgruppe war nicht signifikant.
Schlussfolgerung und zukünftige Richtungen
Kognitive Organisation scheint ein wichtiger Vulnerabilitätsfaktor für Depressionen zu sein. Diese Variable, die über die psychologische Entfernungsskalierungsaufgabe bewertet wird, scheint Sensitivität, Spezifität und Stabilität zu zeigen. In zwei unabhängigen Studien blieb die negative kognitive Organisation gut miteinander verbunden, obwohl sich die Menschen nach einer depressiven Episode signifikant verbesserten.
Der Einfluss von kognitiver Therapie und Antidepressiva auf die kognitive Organisation wurde ebenfalls in zwei Studien untersucht. In der ersten Studie übertraf die kognitive Therapie die Medikation bei der Verschiebung der kognitiven Organisation. Die neuere Studie fand jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf die kognitive Organisation. Stattdessen führten beide Behandlungen zu einer signifikanten Verschiebung – der positive Inhalt wurde signifikant stärker miteinander verbunden und der negative Inhalt weniger miteinander verbunden.
Warum gab es in der zweiten Studie keine Unterschiede zwischen den Gruppen? Was kann die Unterschiede zwischen den Studien erklären? Ein Argument könnte sein, dass die Kombination von CT + PT zu stärkeren Effekten auf kognitive Veränderungsvariablen führte; In der zweiten Studie zeigten CBT und Pharmakotherapie jedoch jeweils unabhängig voneinander eine signifikante Verschiebung der kognitiven Organisation. Darüber hinaus war es die PT-Gruppe in der vorherigen Studie, die sich für negative Inhalte nicht signifikant veränderte, während dies in der nachfolgenden Studie der Fall war. Der durchschnittliche Schweregrad der Depression in der ersten Studie war etwas höher als in der zweiten Studie — dies könnte CT in der ersten Studie stärker bei der Veränderung der kognitiven Struktur gemacht haben, während beide Bedingungen in der zweiten Studie dazu in der Lage waren.
Eine andere Möglichkeit ist, dass die pharmakologische Behandlung in der zweiten Studie überlegen war. Diese Erklärung scheint jedoch höchst unwahrscheinlich. In beiden Studien war die Pharmakotherapie erstklassig: Strenge CANMAT-Richtlinien wurden genau befolgt und der Psychiater konnte das Medikament frei wechseln oder ergänzen. Es ist auch möglich, dass die erste Studie im Vergleich zur zweiten Studie zu schwach war — obwohl Effekte für CT + PT gefunden wurden, gab es nicht genügend statistische Aussagekraft, um Effekte im PT-Arm allein zu erkennen.
Diese neueren Erkenntnisse sind nur vorläufig und sollten als solche behandelt werden. Quilty und Kollegen werden nuanciertere verzögerte Analysen durchführen, um festzustellen, ob die Kausalwege zwischen psychischer Distanz und Depression in den Behandlungsgruppen unterschiedlich sind.
Unabhängig vom genauen Grund stellen diese Ergebnisse die Vorstellung in Frage, dass sich die kognitive Organisation oder Struktur in der CT eindeutig verschiebt. Die neuere Studie legt nahe, dass die Pharmakotherapie auch in der Lage sein könnte, diese stabilen kognitiven Strukturen zu verschieben — dies schließt jedoch nicht aus, dass die kognitive Verschiebung möglicherweise der letzte gemeinsame Weg ist.
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