Fälle des Tages

GESCHICHTE

Eine 55-jährige asymptomatische Frau wurde zur jährlichen Screening-Mammographie vorgestellt. Sie hatte sich seit einer Hysterektomie im Alter von 36 Jahren einer Therapie mit konjugierten Östrogenen unterzogen. Bei ihrer Mutter wurde im Alter von 65 Jahren Brustkrebs diagnostiziert. Mammographie, Computertomographie (CT) und Szintimammographie wurden durchgeführt.

BEFUNDE

Kraniokaudale und mediolaterale schräge Mammogramme zeigten einen intramammären Knoten mit erhöhter Größe und Dichte im linken Achselschwanz (,,,,Abb. 1a, ,,,,1b). Die mediolaterale schräge Mammographie mit konischer Vergrößerung zeigte besser die abnormale Dichte des Knotens ohne gut definierten, radioluzenten Hilus (,,,, Abb.1c). Der Knoten war tastbar, ebenso wie tiefere linke Achselknoten. Die klinische Bewertung der Brüste zeigte jedoch bilaterale fibrozystische Veränderungen ohne dominante Masse. CT der Brust zeigte linke intramammäre und axilläre Adenopathie. In der linken Brust war im Vergleich zur rechten eine asymmetrische Dichte vorhanden (,Abb. 2). Die Szintimammographie zeigte einen großen, multilokulierten Aufnahmebereich in der linken oberen Brust, an dem sowohl mediales als auch laterales Brustgewebe beteiligt war (,,, Abb. 3). Ein zusätzlicher kleiner Aufnahmefokus wurde in der linken unteren inneren Brust identifiziert, und zwei Aufnahmefokus wurden in der linken Achselhöhle gesehen. Lymphknotenbiopsie wurde durchgeführt.

DIAGNOSE: Intramammäre und axilläre Lymphknotenmetastasen durch infiltrierendes lobuläres Karzinom der Brust.

DISKUSSION

Die metastatische Beteiligung intramammärer oder axillärer Lymphknoten ist ein seltenes erstes Anzeichen von Brustkrebs (,1,,2). Es können nur wenige mammographische Befunde vorliegen, die auf den Ort der primären Läsion hindeuten, selbst wenn die Läsion groß ist (,2). Dies gilt insbesondere, wenn das Brustgewebe mammographisch dicht ist oder ein komplexes parenchymales Muster vorliegt.

Eine Adenopathie mit intramammären Lymphknoten oder Lymphknoten in der Achselhöhle (Knoten der unteren Ebene I) kann bei der mediolateralen schrägen Standardmammographie nachgewiesen werden (,3,,4). Da sowohl intramammäre Lymphknoten hoch im axillären Schwanz (Schwanz von Spence) als auch inferiore axilläre Lymphknoten bei der Mammographie über dem Bereich des Brustmuskels liegen, kann die Unterscheidung zwischen beiden schwierig sein (,5). Streng genommen sollten intramammäre Lymphknoten von Brustparenchym umgeben sein (,5). Sie befinden sich im Allgemeinen im oberen äußeren Quadranten, können sich aber in jedem Quadranten der Brust manifestieren (,6).

Axilläre oder intramammäre Lymphknoten gelten als normal, wenn sie insgesamt eine geringe bis mäßige Dichte aufweisen, scharf definiert, rund bis oval sind und einen strahlendurchlässigen Fetthilus enthalten (,7). Der fettige Hilus ist jedoch möglicherweise nicht immer offensichtlich, und eine weitere Aufarbeitung ist erforderlich. In einer Reihe von 64 nicht tastbaren intramammären Knoten, die bei der Mammographie nachgewiesen und mit stereotaktisch geführter Feinnadelaspiration bestätigt wurden, hatten 78% ein strahlendurchlässiges Zentrum und 22% waren durchgehend von ähnlicher Dichte (,6).

Intramammäre Lymphknoten gelten als abnormal, wenn sie größer als 1 cm sind (,8), während axilläre Lymphknoten als abnormal angesehen werden, wenn sie größer als 1, 5 cm sind (,3,,7). Axilläre Knoten können jedoch bis zu 3 cm groß sein und immer noch als normal angesehen werden, wenn sie größtenteils durch Fett ersetzt werden. Kleine Veränderungen der Knotengröße sind nicht besorgniserregend, wenn der Fetthilus erhalten bleibt, die Knoten nicht tastbar sind und der Patient keine Malignität in der Vorgeschichte hat (,4,,9).

Eine einseitige Vergrößerung der axillären oder intramammären Lymphknoten bei einer ansonsten negativen Mammographie ist selten (,9). Eine Differenzierung von gutartigen von bösartigen Ursachen kann aufgrund bildgebender Befunde unmöglich sein (,1,,10,,11). Die bilaterale axilläre Adenopathie begünstigt die Diagnose einer lymphoproliferativen Erkrankung, während eine schlecht definierte, spikuläre Adenopathie die Diagnose eines metastasierten Brustkarzinoms begünstigt (,3). Gutartige Ursachen sind Knotenhyperplasie, Kollagengefäßerkrankung, granulomatöse Erkrankung, Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus und Silikonadenopathie (,3,,12). Bösartige Ursachen sind lymphoproliferative Erkrankungen, Brustkrebs und Metastasen, die durch extramammäre Tumoren entstehen (insbesondere Lungenmetastasen und Melanome, aber auch Schilddrüsen- und Magen-Darm-Tumoren) (,2,,3,,12). Bei Patientinnen, bei denen kein klinisch evidenter Primärtumor vorliegt, ist das Mammakarzinom der wahrscheinlichste Primärtumor für die Metastasierung der axillären Lymphknoten; Die mammographische Sensitivität kann jedoch gering sein (29%) (,2). Selbst wenn Brustgewebe gewonnen wird, auch mittels Mastektomie, wird die primäre Brustläsion in etwa einem Drittel der Fälle nicht bestätigt (,2).

Wenn eine metastasierende Erkrankung in intramammären Lymphknoten gefunden wird, werden Staging und Management so durchgeführt, als hätte der Patient eine axilläre Lymphknotenbeteiligung (Stadium II), auch wenn keine solche Beteiligung nachgewiesen wird (,1).

Bei unserem Patienten wurde bei der Screening-Mammographie eine axilläre Schwanzadenopathie beobachtet (,,,, Abb. 1). Der größere der beiden Knoten hatte einen Durchmesser von 1,7 cm, verglichen mit 0,7 cm bei einer früheren Mammographie. Bei der Mammographie wurde zunächst keine andere fokale Läsion identifiziert, und metastatische Läsionen wie Melanome und Lymphome sowie infektiöse Ursachen wurden in die Differentialdiagnose einbezogen. Rückblickend zeigte sich bei der kraniokaudalen Mammographie in der linken Brust eine leichte Asymmetrie und eine subtile diffuse Verzerrung. Ebenso wurde angenommen, dass die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung der Brust durch mehrere Kliniker „innerhalb normaler Grenzen“ oder „kompatibel mit bilateralen fibrozystischen Veränderungen ohne fokale Masse“ liegen.“ Die Adenopathie im linken Achselbereich war klinisch tastbar.

Die axilläre Lymphknotenbiopsie zeigte ein metastasiertes Adenokarzinom (,,,,Abb.4a). Der Tumor bestand aus Zellen in Nestern, Schnüren und kleinen Drüsen. Die Zellen waren klein, in Größe und Form ziemlich einheitlich und enthielten klare zytoplasmatische Vakuolen. Diese Vakuolen enthaltenden Zellen, die aufgrund ihrer Form als Siegelringzellen bekannt sind, enthielten Mucin auf histologischen Schnitten, die mit Mucicarmine gefärbt waren (,,,, Abb.4b). Das Vorhandensein dieser Siegelringzellen deutete darauf hin, dass der Tumor entweder eine Metastase eines Brustkarzinoms, eines schlecht differenzierten Magenkarzinoms oder einer anderen Art von Adenokarzinom des Gastrointestinaltrakts war. Um den Tumor weiter zu charakterisieren, wurde eine immunhistochemische Analyse mit Antikörpern gegen Gross Cystic Disease Fluid Protein–15 (GCDFP-15) und Östrogenrezeptoren durchgeführt. Beide Antikörper ergaben eine positive Färbereaktion, die einen starken Beweis dafür lieferte, dass der Tumor Mamma–Ursprungs war (,13-,15). Die GCDFP-15-Immunreaktivität ist ein spezifisches Mittel zur Bestätigung eines Mamma-Ursprungs für eine primäre Läsion (,15) und ist ein besonders empfindlicher Marker für das Siegelringkarzinom, eine seltene Variante des infiltrierenden lobulären Karzinoms (,14,,15). Da der Tumor nur in Lymphknoten beobachtet wurde, konnte das Muster des primären Brusttumors nicht mit Sicherheit bestimmt werden. Die Vakuolisierung, die kleinen, gleichmäßigen Kerne und die gelegentlichen Einzelfeilenanordnungen der Tumorzellen deuteten jedoch auf ein infiltrierendes lobuläres Karzinom der Brust hin (,14).

Histologische Befunde bei der Lymphknotenbiopsie sowie frühere klinische und mammographische Befunde stimmten mit dem infiltrierenden lobulären Karzinom überein. Das Fehlen einer eindeutigen, klinisch tastbaren Brustmasse oder diskreter mammographischer Befunde (obwohl bei der Szintimammographie Hinweise auf eine große Brustläsion vorlagen) (,,,Abb. 3) war mit dem Manifestations- und Ausbreitungsmuster des infiltrierenden lobulären Karzinoms vereinbar.

Infiltrierendes lobuläres Karzinom ist ein Neoplasma, das aus terminalen Duktu der Brustläppchen entsteht und sich als kleine, gleichmäßige Zellen in einem einzigen, linearen Muster manifestiert oder einzeln im fibrösen Stroma verstreut ist (,14,,16). Die infiltrierenden Zellen breiten sich in einem zielartigen Muster (,14,,16) ohne diskreten Tumornidus entlang und um Kanäle aus. Das Ausbreitungsmuster des infiltrierenden lobulären Karzinoms kann erklären, warum die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung häufig als normal angesehen werden (dh keine fokalen Massen werden palpiert) und warum diskrete Massenläsionen oder eine erhöhte Dichte bei der Mammographie möglicherweise nicht erkennbar sind. Die Befunde bei der Mammographie können negativ sein, insbesondere bei dichten Brüsten oder bei Brüsten mit heterogen verteiltem Parenchym, oder positiv, aber sehr subtil.

Infiltrierendes lobuläres Karzinom ist bekanntermaßen sowohl klinisch als auch mammographisch schwer nachzuweisen (,16–,20). Mammographische Befunde umfassen asymmetrische Dichte ohne definierbare Ränder, eine spikuläre Masse, Verzerrung, dichte Brüste ohne offensichtliche Läsionen, eine diskrete oder schlecht definierte Masse und seltener Mikroverkalkungen (,16,,17). Mikroverkalkungen treten meist bei gemischten histologischen Befunden auf (,16). Studien haben gezeigt, dass mammographische Befunde in 19% -24% der Fälle unabhängig von der Tumorgröße normal sind oder wenig Verdacht erregen (,17,,19).

Das infiltrierende lobuläre Karzinom macht einen unverhältnismäßig hohen Prozentsatz von Brustkrebserkrankungen aus, die nur bei einer Standard-Mammographieprojektion erkennbar sind: In einer großen Screening-Studie von Sicheln (,21) machte diese Krankheitsentität nur etwa 10% aller Brustkrebserkrankungen aus, aber 33% aller Krebserkrankungen, die bei nur einer Ansicht erkennbar waren. Die kraniokaudale Ansicht zeigte in mehreren Serien häufiger signifikante Befunde als mediolaterale oder mediolaterale Schrägansichten (,17,,20). Schwierigkeiten bei der Früherkennung eines infiltrierenden lobulären Karzinoms führen zu einem unverhältnismäßigen Potenzial für Fehlverhalten Klagen (,18).

Die Rolle der Sonographie (US) bei der Verbesserung der diagnostischen Sensitivität bei infiltrierendem lobulärem Karzinom ist umstritten. Paramagul et al (,22) fanden eine geringe Sensitivität (68% insgesamt, 25% in Massen unter 1 cm) bei der Diagnose eines infiltrierenden lobulären Karzinoms. Im Gegensatz dazu fanden Butler et al (,23) eine hohe Empfindlichkeit (88%) bei Läsionen, die mammographisch subtil oder unsichtbar waren.

Die Szintimammographie wurde ausgiebig als Ergänzung bei der Beurteilung von Frauen mit mammographisch „schwierigen“ Brüsten aufgrund ausgeprägter Brustdichte oder Narbenbildung (,24). Obwohl mehrere Wirkstoffe bewertet wurden, ist Technetium-99m Methoxyisobutylisonitril (auch bekannt als Tc-99m MIBI und Tc-99m sestamibi) das am häufigsten verwendete. Nach der Injektion dieses Mittels wird eine Gammakamera verwendet, um die Brüste mit der Patientin in Bauchlage und Rückenlage mit erhobenen Armen zu scannen, um die Achselhöhle besser darzustellen.

Tc-99m MIBI ist ein lipophiles Molekül, das passiv über Zellmembranen diffundiert und von Mitochondrienmembranen aufgenommen wird (,25). Es wird bei Brustkrebs stärker aufgenommen als in normalem Gewebe, wahrscheinlich aufgrund der aktiven Aufnahme durch die Mitochondrien (,26). Hyperzelluläre Läsionen einschließlich epithelialer Hyperplasie, Atypie und schwerer sklerosierender Adenose zeigen ebenfalls eine erhöhte Aufnahme, was zu falsch negativen Befunden führt (,26). Diese erhöhte Aufnahme spiegelt wahrscheinlich eine erhöhte Mitochondriendichte in Bereichen mit abnormalen histologischen Befunden wider. Obwohl Frauen mit diesen Läsionen keinen Brustkrebs haben, haben sie ein erhöhtes Risiko (,24).

Folgende Faktoren beeinflussen die Genauigkeit der Bildgebung mit Tc-99m MIBI (,25):

1. Die Auflösung der besten Gammakamera ist größer als 7 mm. Daher werden kleinere Tumoren wahrscheinlich nicht erkannt, selbst wenn eine signifikante Tracer-Aufnahme vorliegt.

2. Tc-99m MIBI kann durch ein Substrat P-Glykoprotein aktiv aus Mitochondrien oder Zytoplasma entfernt werden. Dieses Substrat wird von einem Gen kodiert, das Zellen gegen Chemotherapeutika resistent macht, und wird als Multidrug Resistance (MDR) –Gen-1 bezeichnet. Bei Patienten mit Resistenz gegen Zytostatika wird Tc-99m MIBI weniger aufgenommen.

3. Die Angiogenese erhöht die Perfusion zu einem Tumor, was zu einer erhöhten Abgabe von Tc-99m MIBI an Brustkrebszellen im Vergleich zu normalem Brustgewebe führt.

Die Szintimammographie steht in Bezug auf Sensitivität, Kosteneffizienz oder Strahlenbelastung nicht im Wettbewerb mit der Standardmammographie für das Screening (,24,,25,,27). Die Gesamtempfindlichkeit und Spezifität der Szintimammographie liegen beide bei etwa 80% (,24). Die Empfindlichkeit für Läsionen unter 1 cm ist gering (,28,,29) und für nicht tastbare Läsionen geringer als für tastbare Läsionen (,24). Die Empfindlichkeit der Tc–99m MIBI-Szintimammographie bei der Erkennung von Brustkrebs steigt mit maximaler Tumorgröße: weniger als 1 cm, 25% Empfindlichkeit; 1,0-1,5 cm, 78% Empfindlichkeit; und größer als 1,5 cm, 94% Empfindlichkeit (,28). Die Sensitivität für Lymphknotenmetastasen beträgt etwa 75% (,29). Wenn Befunde bei der Szintimammographie positiv und solche bei Mammographie und US negativ sind, ist die präoperative Lokalisierung des Abnormalitätsbereichs schwierig.

Die Genauigkeit der Tc-99m MIBI-Szintimammographie ist im Gegensatz zur Standardmammographie unabhängig von der Brustdichte (,24,,27). Die Tc-99m MIBI-Szintimammographie hat sich als vielversprechend bei der Bewertung tastbarer Massen erwiesen (,24,,28). Es kann auch eine Rolle bei der Beurteilung von Patienten mit schlecht definierten tastbaren Massen spielen, die bei der Mammographie nicht gesehen wurden, oder von Hochrisikopatienten mit zweideutigen mammographischen Befunden (,24). Andere mögliche Rollen umfassen die Suche nach mammographisch okkulten multifokalen Erkrankungen bei Patienten, die Kandidaten für eine Lumpektomie sind, die Bewertung des therapeutischen Ansprechens auf eine Chemotherapie vor der endgültigen Operation und die Suche nach einer primären Brustläsion bei Patienten mit Adenokarzinom in einer Achselmasse (,24).

Frauen mit metastasiertem Adenokarzinom in den Achselknoten haben am ehesten eine primäre Brustläsion; Die Läsion kann jedoch bei Mammographie oder ULTRASCHALL schwer zu identifizieren sein. In solchen Fällen wurde die Verwendung der Tc-99m MIBI-Szintimammographie vorgeschlagen (,24). Bei unserer Patientin half die Szintimammographie eindeutig, eine primäre Brustläsion, eine multizentrische Erkrankung und Lymphknotenmetastasen zu identifizieren (,,, Abb. 3). Der Hauptvorteil der Tc-99m MIBI-Szintimammographie als Hilfstechnik zur Mammographie besteht neben ihrer Genauigkeit unabhängig von der Brustdichte in ihrer Fähigkeit, semiquantitative Ergebnisse zu erzielen: Entweder gibt es eine Aufnahme oder keine Aufnahme. Dies steht im Gegensatz zur Mammographie, bei der qualitative Veränderungen des Brustparenchymmusters oder subtile Dichteänderungen auftreten (,25).

Unsere Patientin unterzog sich einer adjuvanten Chemotherapie, gefolgt von einer linken Mastektomie. Bei der groben Untersuchung der Mastektomieprobe wurde keine Läsion festgestellt, die mikroskopische Untersuchung zeigte jedoch mehrere Herde vom Typ Siegelringzellen mit infiltrierendem lobulärem Karzinom (,,,, Abb. 4c). Dieser Befund bestätigte den Tumor im Lymphknoten als Metastase von infiltrierendem lobulärem Karzinom.