David J. A. Dozois es director del programa de posgrado en psicología clínica y profesor titular de psicología en la Universidad de Western Ontario. Es miembro de la Asociación Psicológica Canadiense, Sección de Psicología Clínica, y de la Academia de Terapia Cognitiva, y fue Becario del Instituto Beck en el Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigación. La investigación de Dozois se centra en la vulnerabilidad cognitiva a la depresión y en la teoría y terapia cognitivo-conductual. Es editor de Terapia Cognitivo-Conductual: Estrategias Generales (en prensa, Wiley) y coeditor de Prevención de la Ansiedad y la Depresión: Teoría, Investigación y Práctica (2004, American Psychological Association) y Factores de riesgo en la Depresión (2008; Elsevier/Academic Press). Dozois también ha participado administrativamente en varias organizaciones, la más reciente de las cuales fue presidenta de la Asociación Psicológica Canadiense (2011-12). También mantiene una pequeña consulta privada. Sitio web del autor.
Lena C. Quilty es científica independiente en el departamento de investigación clínica del Centro para la Adicción y la Salud Mental (CAMH) en Toronto. Quilty recibió su doctorado de la Universidad de Waterloo en 2006, y posteriormente completó una beca postdoctoral financiada por los Institutos Canadienses de Investigación de la Salud en CAMH y la Universidad de Toronto en 2009. Es psicóloga clínica registrada, con una participación activa en la investigación clínica, la prestación de servicios y la capacitación. La investigación de Quilty examina la personalidad y los mediadores cognitivos y moderadores del curso y el resultado de la enfermedad, con un enfoque particular en el papel de los rasgos dimensionales de personalidad y los estilos de pensamiento en la terapia cognitiva conductual para la depresión. Quilty estudia además las intervenciones para el trastorno del estado de ánimo y las dificultades conductuales concomitantes, como la ingesta compulsiva y el consumo de alcohol. Sitio web del autor.
El esquema depresivo del yo
El esquema depresivo es una representación interna negativa del yo bien organizada e interconectada. Se cree que se desarrolla a través de experiencias de vida tempranas y que permanece latente hasta que se desencadena por eventos negativos de la vida (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), un auto esquema depresivo se ha identificado durante mucho tiempo como un factor clave asociado con el riesgo de depresión (ver Beck & Dozois, 2011; Dozois & Beck, 2008).
Este nivel profundo de cognición, una vez activado por eventos negativos de la vida (como pérdida, fracaso o rechazo), supuestamente impacta las cogniciones a nivel de superficie (por ejemplo, procesamiento de información, actitudes disfuncionales, pensamientos automáticos). Como tal, el esquema se considera una variable crucial en los modelos de vulnerabilidad de la depresión. Se cree que el esquema se caracteriza tanto por su contenido (por ejemplo, creencias absolutistas negativas) como por su estructura u organización (Ingram, Miranda, & Segal, 1998). Aunque muchos investigadores han examinado su contenido, pocos estudios han intentado examinar la estructura del esquema propio.
La Tarea de Escalado Psicológico a Distancia (PDST; Dozois & Dobson, 2001a, 2001b) se desarrolló para medir la estructura del esquema. A los participantes se les presenta una cuadrícula cuadrada dividida en cuatro cuadrantes en la pantalla de la computadora. El eje X se refiere a la auto-descriptividad y está anclado con «Muy parecido a mí» a la derecha y «Para nada parecido a mí» a la izquierda. El eje y toca la valencia de la palabra y está anclado con «Muy positivo» en la parte superior y «Muy negativo» en la parte inferior. Los adjetivos se muestran en el centro de la cuadrícula. Usando el ratón de la computadora, los participantes consideran ambos ejes y colocan cada adjetivo en la cuadrícula en términos de dónde cabe en el espacio psicológico para ellos. Después de cada respuesta, se muestra una nueva cuadrícula y un nuevo adjetivo en la pantalla, hasta que se presentan todos los adjetivos. La computadora registra el punto de coordenadas X e Y para cada adjetivo y calcula la distancia interstimular entre los adjetivos esquemáticos positivos y entre los adjetivos esquemáticos negativos. Los cálculos utilizados para derivar distancias auto-relevantes implican dividir la suma de distancias auto-relevantes positivas o negativas cuadradas por el número total de posibles distancias auto-descriptivas positivas o negativas (ver Seeds & Dozois, 2010). Una suposición de esta tarea es que una menor distancia entre adjetivos es indicativa de una mayor interconexión o consolidación del contenido autorreferente, mientras que una mayor distancia entre adjetivos es indicativa de una menor interconexión o consolidación.
Varios estudios han demostrado que una representación negativa bien organizada del yo (es decir, la organización del esquema de sí mismo) cumple con la sensibilidad (Dozois & Dobson, 2001b, Lumley, Dozois, Hennig, & Marsh, 2012; Seeds & Dozois, 2010), la especificidad (Dozois & Dobson, 2001b, Dozois & Frewen, 2006; Lumley et al., 2012) y estabilidad (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a) como factor de vulnerabilidad para la depresión. Las personas con depresión, por ejemplo, muestran contenido negativo bien interconectado y contenido positivo vagamente conectado. Los estudios que utilizan este método también han tenido éxito en diferenciar las estructuras de esquema propio observadas en la depresión de las observadas en la ansiedad (Dozois & Dobson, 2001b; Dozois & Frewen, 2006). La interacción de la organización cognitiva y los eventos negativos de la vida también predice la depresión de forma prospectiva (Seeds & Dozois, 2010).
También se ha apoyado la estabilidad de la organización cognitiva negativa. Un ensayo inicial que examinó esta idea siguió a 45 individuos deprimidos durante un período de seis meses. La hipótesis era que los individuos que remitían de la depresión mostrarían un cambio cognitivo significativo en el procesamiento de la información (por ejemplo, desactivación del procesamiento negativo, por ejemplo, sesgos de atención y memoria), pero que la estabilidad temporal se encontraría en el PDST. Los individuos que mejoraron de un episodio depresivo mostraron un aumento en el procesamiento positivo y una disminución en el procesamiento negativo con el tiempo. Sin embargo, como se predijo, no hubo cambios significativos con el tiempo en la estructura interpersonal negativa (es decir, la organización del contenido de adjetivos negativos; véase Dozois & Dobson, 2001a). Este hallazgo se replicó en una muestra independiente de 54 pacientes (Dozois, 2007). En este estudio de replicación, el contenido interpersonal se mantuvo bien organizado incluso cuando los pacientes pasaron de un estado deprimido a un estado remitido. En conjunto, estos estudios apoyan uno de los principios centrales de la teoría cognitiva de la depresión de Beck, según el cual los esquemas propios negativos pueden estar presentes pero latentes y que, una vez activados, pueden afectar varios sesgos de procesamiento asociados con el estado de ánimo deprimido (Beck et al., 1979; véase Dozois & Beck, 2008).
Por lo tanto, la estructura u organización cognitiva para el contenido interpersonal parece ser un factor de vulnerabilidad estable para la depresión. La estabilidad, sin embargo, no implica que un factor de vulnerabilidad sea impermeable al cambio. Es posible, por ejemplo, que la terapia cognitiva (TC) sea capaz de alterar estas estructuras cognitivas negativas. La TC es comparable en efectividad a la terapia conductual, otros tratamientos psicológicos de buena fe y medicamentos antidepresivos para un episodio agudo de depresión, y cada tratamiento produce resultados superiores en comparación con el placebo (ver Beck & Dozois, 2011). La TC también tiene una ventaja, en relación con los medicamentos antidepresivos, para la prevención de recaídas (Glogcuen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).
El esquema propio y el tratamiento
Los mecanismos precisos subyacentes al poder profiláctico de la TC no se conocen actualmente. Una posibilidad es que la TC y la medicación antidepresiva cambien ciertos aspectos del pensamiento negativo (como el procesamiento de la información, los pensamientos automáticos, las actitudes disfuncionales), pero que la terapia cognitiva también altera las estructuras cognitivas «más profundas» que dan lugar a la recaída (DeRubeis, Webb, Tang, & Beck, 2010; Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007).
De acuerdo con esta idea, Segal, Gemar y Williams (1999) compararon a los pacientes que habían completado con éxito la TC o la farmacoterapia. Después de la remisión, a los participantes se les administró la Escala de Actitud Disfuncional (DAS), una medida de autoinforme de creencias y actitudes negativas con respecto a sí mismos. Posteriormente fueron inducidos a un estado de ánimo disfórico y luego se les administró una forma paralela del DAS. Los individuos que recibieron medicamentos antidepresivos mostraron una elevación de las puntuaciones DAS, mientras que los individuos en el grupo de TC no lo hicieron. Segal et al. (2006) mostraron que esta activación era predictiva de recaída posterior. Por lo tanto, es concebible que la TC cambie las estructuras negativas centrales de un individuo y que este cambio pueda ser responsable de ganancias terapéuticas duraderas.
También son consistentes con esta idea, los hallazgos de un ensayo que comparó la combinación de terapia cognitiva y farmacoterapia (TC+PT) con la farmacoterapia (PT) sola (Dozois et al., 2009). Los pacientes se asignaron aleatoriamente a una de las dos afecciones. Se proporcionó TC para 15 sesiones individuales (una hora/semana) y se administró de acuerdo con el protocolo respaldado empíricamente descrito por Beck y sus colegas (Beck et al., 1979). El TP involucró medicación más manejo clínico (ISRS o IRSN más aumento si es necesario, siguiendo las pautas de Tratamiento para el Estado de Ánimo y la Ansiedad de la Red Canadiense; ver Kennedy et al., 2009).
No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad, escolaridad, estado civil, etnia, episodios depresivos previos, intentos de suicidio, medicamentos actuales o comorbilidad. Del mismo modo, no se obtuvieron diferencias de grupo sobre depresión o ansiedad en la evaluación inicial. No se encontraron diferencias de grupo después del tratamiento en las puntuaciones de los síntomas. En otras palabras, ambos tratamientos fueron igualmente eficaces para tratar la depresión.
Consistente con la hipótesis de que el pensamiento negativo mejoraría a medida que mejoraba la depresión, los pensamientos automáticos cambiaron significativamente en ambos grupos: los pensamientos automáticos positivos aumentaron significativamente y los pensamientos automáticos negativos disminuyeron significativamente (sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos). También se observaron cambios significativos en la Escala de Actitudes Disfuncionales: ambos grupos mostraron una disminución significativa de las actitudes disfuncionales desde antes hasta después del tratamiento, sin diferencias significativas entre los grupos.Sin embargo,
Los individuos tratados con TC+PT mostraron una organización cognitiva significativamente mayor del contenido interpersonal positivo y un contenido interpersonal negativo menos conectado que los individuos tratados con PT solo. Además, los individuos en el grupo de TC+PT mostraron diferencias significativas pre-post en la organización cognitiva positiva y negativa, mientras que un cambio en la estructura cognitiva no fue evidente en el grupo de PT (Dozois et al., 2009). Estos resultados son intrigantes a la luz de investigaciones anteriores que han demostrado que la organización del contenido negativo interpersonal es estable a pesar de la remisión de los síntomas depresivos (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001a). Parece que la terapia cognitiva es capaz de modificar estas estructuras cognitivas estables, un efecto que era exclusivo de la TC+PT.
Estos resultados sugieren que, aunque tanto la medicación como la TC mejoran los síntomas depresivos, los pensamientos automáticos y las actitudes disfuncionales, la TC puede ofrecer más cambios estructurales más profundos que la medicación. Una advertencia importante es que este estudio examinó solo la TC + PT en comparación con la PT sola. Es posible que fuera la combinación de intervenciones en lugar de la TC por sí sola lo que dio lugar a este cambio. Como tal, existe la necesidad de replicar este estudio comparando la TC sola con la medicación sola.
Lena Quilty y sus colegas completaron recientemente un ensayo que comparó la terapia cognitiva conductual (TCC) con la farmacoterapia en productos, procesos y estructura cognitivos. Se asignó al azar a una muestra de 104 pacientes a TCC (n = 54) o TP (n = 50). La tasa de deserción escolar fue del 9% y el 14%, respectivamente, para TCC y TP, dejando una muestra final de 92. Los análisis preliminares de datos revelaron que en el transcurso de 16 semanas de tratamiento, tanto los grupos de TCC como los de TP mostraron una disminución significativa en la distancia psicológica para el contenido positivo (por lo que el contenido positivo se interconectó más con el tiempo). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos, ni una interacción significativa entre el tiempo y el grupo de tratamiento. De manera similar, ambos grupos mostraron un aumento significativo en la distancia negativa (es decir, hubo menos interconexión del contenido negativo durante el curso del tratamiento). Sin embargo, a diferencia del estudio anterior, no se encontraron diferencias entre los grupos y la interacción entre el tiempo y el grupo de tratamiento no fue significativa.
Conclusión y direcciones futuras
La organización cognitiva parece ser un factor de vulnerabilidad importante para la depresión. Esta variable, evaluada a través de la Tarea de Escala de Distancia Psicológica, parece demostrar sensibilidad, especificidad y estabilidad. En dos ensayos independientes, la organización cognitiva negativa se mantuvo bien interconectada a pesar de que las personas mejoraron significativamente de un episodio depresivo.
El impacto de la terapia cognitiva y los medicamentos antidepresivos en la organización cognitiva también se ha examinado en dos ensayos. En el primer ensayo, la terapia cognitiva superó a la medicación en el cambio de organización cognitiva. Sin embargo, el ensayo más reciente no encontró diferencias significativas entre los grupos en la organización cognitiva. En cambio, ambos tratamientos dieron lugar a un cambio significativo: el contenido positivo se interconectó significativamente más y el contenido negativo menos interconectado.
¿Por qué no hubo diferencias entre los grupos en el segundo ensayo? ¿Qué puede explicar las diferencias entre los estudios? Un argumento podría ser que la combinación de TC+PT produjo efectos más fuertes en las variables de cambio cognitivo; sin embargo, en el segundo ensayo, la TCC y la farmacoterapia mostraron de forma independiente un cambio significativo en la organización cognitiva. Además, fue el grupo de TP en el ensayo anterior el que no cambió significativamente para el contenido negativo, mientras que lo hizo en el ensayo posterior. La gravedad promedio de la depresión en el ensayo inicial fue algo más alta que en el segundo ensayo; esto puede haber hecho que la TC sea más poderosa para cambiar la estructura cognitiva en el ensayo inicial, mientras que ambas afecciones pudieron hacerlo en el segundo ensayo.
Otra posibilidad es que el tratamiento farmacológico fuera superior en el segundo ensayo. Sin embargo, esta explicación parece muy improbable. En ambos ensayos, la farmacoterapia proporcionada fue de primera línea: se siguieron de cerca las rigurosas pautas de CANMAT y el psiquiatra tuvo libertad para cambiar o aumentar el medicamento. También es posible que el primer ensayo tuviera poca potencia en comparación con el segundo ensayo; aunque se encontraron efectos para la TC+TP, no hubo suficiente potencia estadística para detectar efectos en el grupo de TP solo.
Estos hallazgos más recientes son solo preliminares y deben tratarse como tales. Quilty y sus colegas realizarán análisis retrasados más matizados para ver si las vías causales entre la distancia psicológica y la depresión son diferentes entre los grupos de tratamiento.
Independientemente de la razón exacta, estos hallazgos cuestionan la idea de que la organización o estructura cognitiva cambia de manera única en la TC. El ensayo más reciente sugiere que la farmacoterapia también puede ser capaz de cambiar estas estructuras cognitivas estables; sin embargo, esto no descarta la posibilidad de que el cambio cognitivo sea quizás la vía común final.
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