Cuadro I.
| Medical Treatment | Surgical Procedures | Physical Modalities |
|---|---|---|
| Photoprotective measures | ||
| Topical calcineurin inhibitors (tacrolimus ointment, pimecrolimus cream) | PUVA (+ oral corticosteroid) | |
| Topical corticosteroids | PUVA (+ oral corticosteroid + mycophenolate mofetil) | |
| Azathioprine | ||
| Mycophenolate mofetilo | ||
| Corticosteroides orales | ||
| Hidroxicloroquina | ||
| Ciclosporina | ||
| Hidroxiurea |
Abordaje Terapéutico óptimo para esta Enfermedad
Las medidas fotoprotectoras son de importancia primordial en el tratamiento de la EAC y deben ser utilizadas por todos los pacientes. Los pacientes deben usar un protector solar de amplio espectro que proporcione protección contra los rayos UVB y UVA con un FPS de 30 o superior. Este protector solar debe contener avobenzona o emcamsule (Mexoryl SX), ya que estos filtros proporcionan la protección UVA más efectiva disponible actualmente en los Estados Unidos. Los filtros inorgánicos, como el óxido de zinc o el dióxido de titanio, también pueden proporcionar una cobertura eficaz de amplio espectro, pero con frecuencia son menos elegantes desde el punto de vista estético.
También se deben fomentar medidas adicionales, como buscar sombra al aire libre, evitar la exposición directa al sol durante las horas pico de rayos UV (de 10 a.m. a 4 P. m.), el uso de ropa fotoprotectora y el uso de un sombrero de ala ancha. Como los rayos UVA pueden penetrar a través de la clase de ventana, se pueden usar películas protectoras en las ventanas de los automóviles.
La mayoría de los pacientes no responden a la fotoprotección sola, especialmente cuando las lesiones eccematosas son de larga duración. Como tal, las terapias tópicas a menudo se usan junto con medidas fotoprotectoras como primera línea de tratamiento. Los corticosteroides tópicos potentes a menudo son útiles debido a la liquenificación crónica.
Informes de casos recientes y estudios pequeños describen la pomada de tacrolimus como un tratamiento eficaz en EAC. Se requiere el uso a largo plazo de cualquier medicamento en EAC debido a la persistencia de la enfermedad. El ungüento de tacrolimus puede considerarse un agente de primera línea razonable en lugar de los corticosteroides tópicos, que tienen la desventaja de los efectos secundarios cutáneos después del uso a largo plazo.
Las terapias sistémicas son la siguiente línea de tratamiento en EAC. Ciclos breves de prednisona oral (0,5-1.0 mg / kg / día) puede abortar las llamaradas. En pacientes que requieren duraciones más largas de tratamiento sistémico, la azatioprina (1-2, 5 mg/kg/día) a menudo es útil como agente oral inicial. El micofenolato mofetilo (1-3 g/día) también podría considerarse como terapia oral de primera línea, ya que tiene la ventaja de un perfil de efectos secundarios más favorable.
La ciclosporina (2,5-5 mg/kg/día) parece eficaz en la EAC, pero está limitada por su perfil de efectos secundarios y la incapacidad de uso a largo plazo. También se puede considerar la hidroxicloroquina y la hidroxiurea si el paciente no ha respondido a otros tratamientos orales.
La fototerapia con psoraleno y UVA (PUVA) también puede ser un tratamiento eficaz. Inicialmente, a menudo se requieren corticosteroides orales junto con PUVA para evitar la llamarada de la EAC. También se ha notificado el éxito terapéutico de un régimen combinado de PUVA, corticosteroides orales y micofenolato mofetilo.
Los procedimientos quirúrgicos no se utilizan comúnmente en el tratamiento de la EAC, aunque el uso exitoso de la dermoabrasión manual se ha descrito en un solo informe de caso.
Manejo de pacientes
Los pacientes deben conocer el curso natural de la EAC. La enfermedad se resuelve en el 10% de los pacientes después de 5 años, el 20% de los pacientes después de 10 años y el 50% de los pacientes después de 15 años. El pronóstico es peor en pacientes con sensibilidad grave a la UVB y/o alergia de contacto coincidente. Dado que un número significativo de pacientes con EAC tienen sensibilidades de contacto coexistentes, la identificación de sus alérgenos de contacto y el tratamiento adecuado pueden ser importantes.
La EAC puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de un paciente, por lo que el tratamiento debe ser apropiadamente agresivo. Sin embargo, los riesgos del tratamiento sistémico deben ponderarse en relación con el beneficio esperado, especialmente porque es más probable que la EAC afecte a personas de edad avanzada que a menudo toman múltiples medicamentos y pueden tener múltiples comorbilidades.
Escenarios clínicos inusuales a considerar en el Tratamiento de Pacientes
La EAC es especialmente difícil de manejar en pacientes raros con sensibilidad grave a la luz visible. En ocasiones, estos pacientes pueden reaccionar a fuentes de luz artificial, lo que dificulta el funcionamiento en casa y en el trabajo sin encender su CAD. Desafortunadamente, la protección solar contra la luz visible es actualmente inadecuada.
El óxido de zinc y el dióxido de titanio son los protectores solares con la protección más efectiva contra la luz visible, pero se necesita un recubrimiento opaco grueso y, como resultado, es desagradable cosméticamente. La ropa protectora puede ser útil, pero claramente no es práctico cubrir todas las áreas expuestas, como la cara.
¿Cuál es la evidencia?
Hawk, JLM. «Dermatitis actínica crónica». Fotodermatol Photoinmunol Photomed . vol. 20. 2004. pp. 312-4. (Una excelente revisión de todos los aspectos de la EAC, incluida la presentación clínica y las opciones de tratamiento.)
Dawe, RS, Ferguson, J. «Diagnóstico y tratamiento de la dermatitis actínica crónica». Dermatol Ter . vol. 16. 2003. pp. 45-51. (Este artículo es otro resumen exhaustivo de la enfermedad coronaria e incluye una discusión en profundidad de la fisiopatología de la enfermedad.)
Lim, HW, Morison, WL, Kamide, R, Buchness, MR, Harris, R, Soter, NA. «Dermatitis actínica crónica: un análisis de 51 pacientes evaluados en Estados Unidos y Japón». Arch Dermatol . vol. 130. 1994. pp. 1284-9. (Esta serie de 51 pacientes proporciona datos importantes sobre el perfil de pruebas fotográficas de los pacientes con EAC, específicamente con la mayoría de los pacientes sensibles a los rayos UVA y UVB. Menos pacientes eran sensibles a los rayos UVA solos y solo un paciente era sensible a la luz visible. Clásicamente, se pensaba que prácticamente todos los pacientes con EAC eran fotosensibles a la UVB, sin embargo, en este estudio el 29% de los pacientes no lo eran.)
Yap, LM , Foley, P , Crouch, R , Baker, C. «Chronic actinic dermatitis: a retrospective analysis of 44 cases referred to an Australian photobiology clinic». Australas J Dermatol . vol. 44. 2003. pp. 256-62. (El treinta y seis por ciento de los pacientes mejoraron con la fotoprotección, minimizando la exposición al sol y los corticosteroides tópicos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes (64%) requirieron terapias sistémicas adicionales o fototerapia.)
Thomson, MA, Stewart, DG, Lewis, HM. «Dermatitis actínica crónica tratada con micofenolato mofetilo». Br J Dermatol. vol. 152. 2005. pp. 784-786. (Dos pacientes mejoraron en 6 semanas y luego desaparecieron con micofenolato mofetilo. La remisión se mantuvo con 500 mg dos veces al día en un paciente y 1000 mg dos veces al día en el otro, y este último solo requirió medicación durante las porciones soleadas del año.)
Murphy, GM , Maurice, PD , Norris, PG , Morris, RW , Hawk, JL. Br J Dermatol . vol. 121. 1989. pp. 639-46. (Cinco de los 8 pacientes que recibieron 50 mg/día de azatioprina experimentaron remisión en los 6 meses posteriores al tratamiento, en comparación con 0 de los 10 pacientes con placebo.)
Uetso, N, Okamoto , H, Fujii , K, Doi , R, Horio, T. «Tratamiento de la dermatitis actínica crónica con pomada de tacrolimus». J Amer Acad Dermatol . vol. 47. 2002. pp. 881-4. (Seis pacientes tendieron a mejorar a las 2 semanas y habían aclarado significativamente sus erupciones a las 4 semanas. Varios informes de casos y estudios recientes promocionan la pomada de tacrolimus como un tratamiento tópico prometedor para la EAC.)
Nousari, HC, Anhalt, GJ. «Micofenolato en terapia de desensibilización psoralen-UV-A para dermatitis actínica crónica». Arch Dermatol . vol. 135. 1999. pp. 1128-29. (Dos pacientes remitidos con una combinación de micofenolato mofetilo, PUVA y prednisona oral. La adición de micofenolato mofetilo permitió una dosis de prednisona inferior (40 mg/día) a la que se utilizaba normalmente. Los autores de este estudio también observaron que, anecdóticamente, la prednisona inicial para los pacientes con EAC generalmente requiere dosis más altas de esteroides, a veces cerca de 100 mg/día.)
Menage H du, P , Ross, JS , Norris, PG , Hawk, JLM. «Sensibilización por contacto y fotocontacto en dermatitis actínica crónica: la mezcla de lactona sesquiterpénica es un alérgeno importante». Br J Dermatol . vol. 132. 1995. pp. 543-47. (El setenta y dos por ciento de los pacientes tuvieron pruebas de parche positivas y el 11% tuvieron pruebas de fotoparche positivas, lo que subraya la comorbilidad frecuente de la dermatitis de contacto en pacientes con EAC.)
Dawe, RS, Crombie, IK, Ferguson, J. «The natural history of chronic actinic dermatitis». Arch Dermatol . vol. 136. 2000. p 1215-20. (Este artículo permite al médico comunicar concretamente el pronóstico de la EAC con un paciente. La fotosensibilidad se resolvió en 1 de cada 5 pacientes, se resolvió a los 5 años, 1 de cada 10 a los 10 años y 1 de cada 2 a los 15 años.)
