Resumen
Tabla de Contenidos
La obturación del conducto radicular es necesaria cuando el tejido pulpar se retira del sistema de conductos radiculares, dejando un espacio muerto que puede ser recolonizado por microorganismos. Después de la extracción de la pulpa, el conducto radicular se limpia, se moldea y se irriga, después de lo cual se obturan. Para una obturación exitosa del conducto radicular, los materiales deben tener propiedades específicas, y los procedimientos clínicos realizados son complementarios a los materiales utilizados. La obturación del conducto radicular se ha realizado con una combinación de una técnica de cono sólido/sellador. La gutapercha ha sido el material más utilizado junto con varios tipos de selladores con diferentes composiciones químicas. La combinación de sellador de gutapercha se puede compactar lateralmente y dejar sin modificar o compactar verticalmente y calentar. El protocolo de riego adecuado resulta en la reducción de la carga bacteriana y la eliminación de la capa de frotis. Los materiales de obturación resultantes se pueden unir a la pared del conducto radicular mediante el enclavamiento del sellador en los túbulos dentinarios que conduce a un sello hermético.
Los cementos selladores dentales hidráulicos tienen dos propiedades básicas, que son principalmente su naturaleza hidráulica; por lo tanto, sus propiedades mejoran en presencia de humedad y la formación de hidróxido de calcio como subproducto de la hidratación, lo que hace que los materiales sean intrínsecamente antimicrobianos. Además, los vendedores se unen químicamente a la dentina. Esto lleva a la pregunta de si es necesario un cambio de paradigma para el uso de estos cementos selladores y si es necesario revisar el protocolo clínico actual para complementar estos materiales.
Introducción
La vitalidad de la pulpa se pierde debido a la caries dental, el trauma, el desgaste de los dientes y el daño iatrogénico, que es extenso y, por lo tanto, involucra a la pulpa dental. Los materiales dentales cercanos a la pulpa también pueden provocar daños en la pulpa. Ocasionalmente, la pulpa dental tendrá que extraerse de forma electiva cuando se necesite el espacio del conducto radicular para retener una restauración dental.
Cualquiera que sea la causa, la cámara pulpar y el espacio del conducto radicular deben llenarse para evitar la reinfección. El espacio del conducto radicular se limpia mecánicamente y también mediante el uso de agentes químicos para eliminar microorganismos y también para eliminar la capa de frotis. El conducto radicular se obturará con una combinación de conos sólidos y selladores. El objetivo de la obturación del conducto radicular es proporcionar un sello hermético y, por lo tanto, evitar la reinfección del espacio del conducto radicular, lo que conducirá al fracaso del tratamiento. Los cementos selladores a base de silicato tricálcico se introdujeron debido a su naturaleza hidráulica. No existe un protocolo específico para su uso, y actualmente, se están utilizando como cualquier otro sellador junto con gutapercha. El objetivo de este artículo es revisar las técnicas clásicas de obturación y evaluar si es necesario un cambio de paradigma para el uso clínico de los selladores hidráulicos a base de silicato tricálcico.
Técnicas clásicas de obturación
Las metodologías de tratamiento de conductos radiculares son muy antiguas y han cambiado muy poco a lo largo de los años. Las técnicas de obturación involucraron principalmente una combinación de cono sólido y sellador. Inicialmente, se utilizó un solo cono junto con el sellador de conductos radiculares; luego, las técnicas evolucionaron a la condensación lateral y la compactación vertical cálida para mejorar la calidad tridimensional del relleno del conducto radicular (Schilder, 1967). El núcleo actúa como un pistón en el sellador fluido, lo que hace que se extienda, llene los vacíos, se moje y se adhiera a la pared de dentina instrumentada. Es el sellador que entra en contacto con la dentina y los tejidos periodontales. Por lo tanto, es importante que el sellador posea las propiedades de material ideales, tal como las describe Grossman (Grossman, 1978).
Las tres funciones principales de un relleno de raíces son el sellado contra el crecimiento interno de bacterias de la cavidad oral, el enterramiento de microorganismos restantes y la obturación completa a nivel microscópico para evitar que el líquido estancado se acumule y sirva como nutrientes para las bacterias de cualquier fuente (Sundqvist y Figdor, 1998). Para lograr una buena obturación, el conducto radicular debe limpiarse quimio-mecánicamente. Esto se realiza mediante una combinación de técnicas mecánicas de limpieza y modelado de conductos radiculares y varios protocolos de riego. El riego sirve para eliminar los microorganismos y también para eliminar la capa de frotis, dejando así túbulos dentinarios patentes. El canal se deja limpio y seco, listo para la obturación.
La elección de los materiales radica en la elección del cono sólido y el tipo de sellador. Da una indicación del tipo de técnica de obturación que se puede emplear. Hay diferentes tipos de conos sólidos que se pueden usar. Estos incluyen conos de plata, gutapercha, soportes de plástico/metal recubiertos de gutapercha y conos de resina. Los conos de plata eran populares, ya que se ajustaban al canal en función del tamaño de archivo apical maestro utilizado en el canal en una preparación estandarizada (Kojima, et al., 1974). Se pueden utilizar como un punto completo que llena todo el conducto radicular o como puntos seccionados que obturan la parte apical del conducto (Eguren, 1966). La técnica cayó en desuso debido a la corrosión de los puntos de plata y el sello cuestionable de la técnica proporcionada (Gutmann, 1979).
La primera gutapercha disponible para uso clínico fue fabricada por SS White en 1887. La gutapercha dental está compuesta principalmente de óxido de zinc, lo que explica sus propiedades antimicrobianas inherentes. La gutapercha se puede usar sin modificar o modificada por calor (Markin y Schiller, 1973; Schilder, et al., 1974) o disolventes orgánicos (Magalhães, et al., 2007). La gutapercha también se puede usar para recubrir soportes para la técnica de obturación Thermafil® (Lares y elDeeb 1990). Esta gutapercha está modificada químicamente y se encuentra en la fase alfa en lugar de en la fase beta estándar, que se encuentra en toda la gutapercha para uso dental (Maniglia-Ferreira, et al., 2013). Alternativamente, se puede usar un núcleo de resina como está disponible en el sistema Resilon™ (Shipper, et al., 2004). La elección del sellador depende del tipo de material del núcleo en uso. Los conos plateados y todos los tipos de gutapercha utilizan varios selladores con una gama de composiciones. El sistema Resilon viene completo con su propio sellador y sistema de imprimación.
La técnica de obturación varía según el tipo de material del núcleo elegido. Las puntas plateadas y los soportes recubiertos de gutapercha en el sistema ThermaFill se utilizan en una técnica de cono único. La gutapercha se puede utilizar sin modificar en la técnica de obturación de gutapercha condensada lateral. La técnica fue publicada por primera vez por Bramante en 1972. Esta técnica depende de la capacidad del sellador de mantener los conos individuales juntos para su éxito. La técnica es popular, ya que es fácil y no necesita ningún equipo específico. Con el paso de los años, la técnica de obturación de condensación lateral se consideró el estándar de oro. Las técnicas que utilizan gutapercha modificada también son populares. Las técnicas de solvente resultan en la contracción de la obturación a largo plazo debido a la evaporación del solvente. La aplicación de calor también resulta en contracción a medida que la gutapercha cambia de fase, pero esto puede contrarrestarse mediante la aplicación de presión. La gutapercha se puede calentar fuera del canal en las técnicas de moldeo por inyección termoplastificada en caliente(Yee, et al., 1977), y los sistemas basados en portadores como ThermaFill (Lares y elDeeb, 1990; Chohayeb, 1992). Alternativamente, se puede realizar calentamiento intracanal utilizando la técnica de compactación vertical cálida (Wong, et al., 1981; Grossman, 1987). La compactación vertical cálida del cono maestro en la etapa de empaque descendente mientras se usa la técnica de moldeo por inyección termoplastificada para la etapa de empaque posterior daría el mejor resultado, ya que evita la extrusión de gutapercha apicalmente, ya que la temperatura del cono maestro es bastante estable en el tercio apical (Yared, et al., 1992). Los tipos de técnicas y nuevos paradigmas para llenar el conducto radicular son discutidos por Ingle en 1995 (Ingle, 1995).
Los perfiles de calor de la gutapercha están bien investigados (Marlin y Schilder, 1973; Schilder, et al., 1974). Los portadores de calor actualmente disponibles en el mercado están configurados para suministrar calor a 200 ° C (Silver, et al., 1999) independientemente de la transformación de fase de la gutapercha que se produzca a 65ºC. El calor generado en la superficie externa de la raíz estuvo dentro de límites aceptables, por lo que no causó daño al ligamento periodontal ni necrosis ósea (Lee, et al., 1998; Floren, et al., 1999). La disipación de calor dependía de los medios eternos; por lo tanto, los datos obtenidos en el aire, como en los estudios in vitro, pueden no ser clínicamente relevantes (Viapiana, et al., 2014). La temperatura en el portador de calor era más baja que la establecida en el dial de la máquina (Venturi, et al., 2002, Viapiana, et al., 2014, 2015). Las temperaturas máximas registradas fueron de 100ºC, y la temperatura variaba según el tamaño del portador(Viapiana, et al., 2014). Las temperaturas generadas no afectaron la química y las propiedades de la gutapercha (Roberts, et al., 2017). Sin embargo, los selladores de conductos radiculares se vieron afectados negativamente por el aumento de temperatura generado durante la compactación vertical cálida con AH Plus® (Dentsply), un sellador a base de resina epoxi que muestra deterioro en las propiedades físicas y químicas (Viapiana, et al., 2014, 2015, Camilleri 2015). Selladores a base de resina de salicilato (Camilleri, 2015)y selladores a base de eugenol de óxido de zinc (Viapiana, et al., 2014) fueron más de aplicación de estado a calor y no mostraron cambios en las propiedades.
El núcleo de resina sintética utilizado con un sellador a base de resina del sistema Resilon/Epifanía prometía crear una obturación monobloque (Raina, et al., 2007). El sistema de resina / Epifanía no tuvo mucho éxito, ya que la resina sintética se degradaba fácilmente por bacterias y sus enzimas (Tay, et al., 2005, Hiraishi, et al., 2007). Por lo tanto, se demostró que la gutapercha era el mejor material de núcleo hasta la fecha.
Obturación de conductos radiculares con selladores hidráulicos
Existe una serie de cementos selladores hidráulicos basados en silicato tricálcico y dicálcico disponibles clínicamente (Tabla 1). Estos selladores se componen principalmente de silicato tricálcico y dicálcico, por lo que producen hidróxido de calcio una vez en contacto con el agua. La química y la presentación de estos selladores varían considerablemente. Los selladores a base de cemento Portland contienen trazas de elementos pesados y una fase a base de aluminio, y estas características han demostrado ser preocupantes, ya que se ha demostrado que el aluminio se acumula en el plasma, el hígado y el cerebro de los animales de prueba (Demirkaya, et al., 2015, 2016). Los niveles de arsénico y cromo extraíbles con ácido son altos (Monteiro Bramante, et al., 2008, Schembri, et al., 2010, Matsunaga, et al., 2010; Chang, et al., 2011), y aunque no hay un nivel estándar de cromo para los cementos dentales, los niveles de arsénico fueron más altos que los establecidos por la norma ISO 6876 (2012) para los cementos selladores. Los oligoelementos lixiviados fueron bajos (Duarte, et al., 2005, Camilleri, et al., 2012), pero no se establecen niveles estándar en las normas internacionales. Debido a estas preocupaciones, los materiales BioRoot™ RCS, iRoot SP y TotalFill®/EndoSequence® BC utilizan silicato tricálcico puro. Curiosamente, el MTA endoseal está compuesto de silicato dicálcico. Esto es más lento para reaccionar que el silicato tricálcico, pero se agrega un aluminato de deca-calcio para mejorar la reactividad. Por lo tanto, el problema de la incorporación de aluminio también está presente con el MTA Endoseal.
Todos los selladores contienen un radiopacificador para poder cumplir con la norma ISO 6876 (2012). La mayoría de los selladores hidráulicos están libres de óxido de bismuto, a diferencia de la formulación original de MTA, ya que se demostró que el óxido de bismuto produce decoloración del material y de los dientes cuando entra en contacto con una solución de hipoclorito de sodio (Camilleri, 2014; Marciano, et al., 2015). El MTA Fillapex® excluye el óxido de bismuto de la nueva generación y lo reemplaza con tungstato de calcio. El sellador CPM y el MTA endoseal contienen el óxido de bismuto agregado a otro radiopacificador. Todos los selladores también contienen aditivos. Estos están presentes para mejorar las propiedades del material. El MTA Endoseal y el relleno total / endosecuencia y el iRoot ® SP son bifásicos, por lo que contienen otra fase cementosa. El aluminato de deca-calcio en el MTA Endoseal supuestamente acelera la hidratación, ya que el silicato dicálcico, que es la fase principal, es una reacción lenta. El fosfato de calcio en el relleno total / endosequencia y el iRoot SP cambia la hidratación del material con una reducción del pH y la liberación de iones de calcio en el lixiviado. No se formó hidróxido de calcio cristalino. Se observó una reducción en el crecimiento y proliferación celular (Schembri-Wismayer y Camilleri, 2017).Otros aditivos incluyen rellenos como óxido de silicio y ceniza puzolánica. Estos se agregan para mejorar las propiedades físicas del material a largo plazo, ya que el óxido de silicio corre con el hidróxido de calcio formado durante la hidratación, y se convierte en hidrato de silicato de calcio. El agotamiento del hidróxido de calcio puede provocar un deterioro de las propiedades antimicrobianas. El cloruro de calcio y el polímero soluble en agua presentes en el BioRoot RCS controlan el tiempo de fraguado y el flujo de material.
Como se muestra en la Tabla 1, los selladores también utilizan diferentes vehículos y también varían en su presentación y método de entrega. El sellador CPM y BioRoot RCS utilizan una formulación simple de agua / polvo; por lo tanto, los selladores son a base de agua. MTA Fillapex utiliza un vehículo de resina de salicilato similar al utilizado en los selladores convencionales a base de hidróxido de calcio. De hecho, la liberación de iones de calcio de MTA Fillapex es mucho menor que la de los otros selladores a base de agua(Xuereb, et al., 2015). Los selladores iRoot SP, EndoSequence BC / TotalFill y Endoseal MTA están premezclados. Estos selladores necesitan humedad presente en el conducto radicular para cuajar. Un estudio reciente en el que se aplicó una columna de fluido a baja presión llena de fluido corporal simulado a un muñón de raíz mostró un ajuste completo del sellador de endosequencia BC (Xuereb, et al., 2015). Por lo tanto, la contrapresión de los fluidos tisulares en el conducto radicular es suficiente para permitir el ajuste de los selladores hidráulicos premezclados.
El protocolo de obturación para la obturación de conducto radicular convencional incluye riego con hipoclorito de sodio para eliminar los microorganismos, seguido de riego con un quelante de calcio para eliminar la capa de frotis; por lo tanto, el chamuscado puede penetrar en los túbulos dentales y mejorar la unión produciendo etiquetas de resina. El riego con hipoclorito de sodio está contraindicado en selladores que contienen óxido de bismuto debido al riesgo de sellador y decoloración de los dientes (Camilleri 2014, Marciano, et al.. 2015). Los quelantes de calcio, como el etilendiamina tetracético aparte (EDTA), afectan la química de estos materiales que contienen calcio. El EDTA reduce la interacción de los iones de calcio con la dentina y el depósito de beta fosfato de calcio en tanto BioRoot y EndoSequence BC selladores. La depleción de iones de calcio fue más evidente en el RCS de BioRoot (Harik, et al., 2016). Por lo tanto, la elección del protocolo de riego es importante cuando se utilizan selladores hidráulicos a base de silicato tricálcico. Se ha sugerido el uso de solución salina tamponada con fosfato como irrigante final antes de la obturación del conducto radicular. La fuerza de unión de empuje hacia fuera del material de obturación aumenta a medida que se mejora la capacidad de biomineralización del sellador (Reyes Carmona, et al., 2010a, b). El uso de solución salina tamponada con fosfato reduce la actividad antimicrobiana de los selladores. Incluso biorot, que registra el pH más alto en comparación con la endosequencia y duplica la liberación de iones de calcio (Xuereb, et al., 2015) todavía perdió su actividad antimicrobiana cuando se utilizó solución salina tamponada con fosfato como irrigante final (Arias Moliz y Camilleri, 2016).
Los selladores hidráulicos se pueden utilizar con conos sólidos de gutapercha o con conos recubiertos de biocerámica. Estos conos solo están disponibles en Brasseler USA® (Savannah,Georgia) y FKG (La ChauxdeFonds, Suiza). El revestimiento biocerámico de gutapercha está destinado a mejorar la resistencia de unión del sellador al cono. Todavía no hay datos definitivos sobre si esto es cierto. También se han sugerido puntos higroscópicos (puntos C) para su uso con selladores biocermaicos. La presión derivada de la expansión higroscópica del punto C o de la condensación vertical cálida no mejoró las profundidades de penetración del sellador a base de silicato de calcio. La penetración del sellador en los túbulos dentinales se produjo independientemente de la técnica de obturación (Jeong, et al., 2017).
Se ha sugerido la técnica de obturación de cono único para su uso con selladores hidráulicos a base de silicato tricálcico. Una comparación de obturación de cono único con compactación vertical cálida mostró que el porcentaje de volumen de huecos fue similar en los dos grupos y fue influenciado por la técnica de obturación solo en el tercio cervical (Iglecias, et al., 2017). Se observó un mayor porcentaje de huecos en el tercio cervical cuando se usó BioRoot junto con gutapercha en comparación con el sellador AH Plus (Viapiana, et al., 2016). Ambas técnicas produjeron una penetración de túbulos similar a nivel de 1 mm y 5 mm utilizando selladores a base de silicato tricálcico (McMichael, et al., 2016). Por el contrario, se observó una porosidad significativamente menor en los conductos radiculares rellenos con la técnica de un solo cono, con una porosidad cerca de la corona del diente reducida seis veces, mientras que en la región de la raíz media la porosidad se redujo a menos del 10% de los valores encontrados en los dientes llenos de compactación lateral (Moinzadeh, et al., 2015). La obturación de un solo cono resultó en una mejor resistencia de unión que la compactación vertical cálida con endosequencia BC, lo que dio mejores resultados que un sellador basado en MTA (De Long, et al., 2015). Se debe evitar el calor excesivo en la compactación vertical caliente, ya que tiende a evaporar el agua en los selladores a base de agua, como BioRoot RCS (Camilleri, 2015) y, por lo tanto, conduce a cambios en las propiedades físicas, que pueden ser perjudiciales para el éxito a largo plazo de la obturación. Se demostró que MTA Fillapex es muy estable y resiste la degradación cuando se calienta durante el procedimiento de compactación vertical en caliente (Viapiana, et al., 2014; Camilleri, et al., 2015).
La interacción de los selladores a base de silicato tricálcico con la pared del conducto radicular se postula como un enlace químico. Los selladores se unen a la dentina mediante un proceso conocido como grabado alcalino, y se desarrolla una zona de infiltración mineral en la interfaz de la dentina en contacto con el material (Atmeh, et al., 2012). La presencia de zonas de infiltración mineral y etiquetas selladoras se demostró mediante microscopía confocal utilizando tintes fluorescentes para etiquetar el sellador(Atmeh, et al., 2012; Viapiana, et al., 2016). El grabado alcalino es causado por la alcalinidad del sellador. El desarrollo de la zona de infiltración mineral ha sido desacreditado por otros autores utilizando microanálisis de micro-Raman y sonda de electrones (Li, et al., 2016). Se ha demostrado que el uso de materiales a base de silicato tricálcico causa el ablandamiento del colágeno en la dentina (Leiendecker, et al., 2012) y un deterioro de la resistencia a la flexión del diente (Sawyer, et al., 2012).
Conclusiones
Cualquiera que sea la técnica y el material seleccionados para obturar un conducto radicular, los objetivos siempre son lograr un sello que sea impermeable a la recolonización microbiana. Mientras que los materiales y técnicas conservadoras lograron un sellado hermético mediante la compactación de gutapercha y etiquetas selladoras dentro de los túbulos dentinarios, los cementos hidráulicos basados en silicatos tricálcicos tienen como objetivo la actividad antimicrobiana, que es una propiedad inherente del sellador y la unión química a la pared dentinaria. Por lo tanto, el sello puede considerarse más biológico. Estos materiales tienen propiedades específicas, y es necesario un protocolo clínico adecuado para utilizar selladores con propiedades optimizadas.
