Résumé
Table des Matières
L’obturation du canal radiculaire est nécessaire lorsque le tissu pulpaire est retiré du système canalaire, laissant un espace mort qui peut être recolonisé par des micro-organismes. Après l’élimination de la pulpe, le canal radiculaire est nettoyé, façonné et irrigué, après quoi il est obturé. Pour une obturation canalaire réussie, les matériaux doivent avoir des propriétés spécifiques et les procédures cliniques entreprises sont complémentaires des matériaux utilisés. L’obturation du canal radiculaire a été entreprise avec une combinaison d’une technique de cône solide / scellant. La gutta percha a été le matériau le plus fréquemment utilisé en conjonction avec divers types de scellants avec différentes compositions chimiques. La combinaison de scellant gutta-percha peut être compactée latéralement et laissée non modifiée ou compactée verticalement et chauffée. Le protocole d’irrigation approprié entraîne une réduction de la charge bactérienne et l’élimination de la couche de frottis. Les matériaux d’obturation qui en découlent peuvent ainsi se lier à la paroi du canal radiculaire par emboîtement de scellant dans les tubules dentinaires conduisant à un joint hermétique.
Les ciments scellants dentaires hydrauliques ont deux propriétés de base, qui sont principalement leur nature hydraulique; ainsi, leurs propriétés s’améliorent en présence d’humidité et de formation d’hydroxyde de calcium en tant que sous-produit de l’hydratation, ce qui rend les matériaux intrinsèquement antimicrobiens. De plus, les vendeurs se lient chimiquement à la dentine. Cela conduit à se demander si un changement de paradigme est nécessaire pour l’utilisation de ces ciments scellants et si le protocole clinique actuel doit être revu pour compléter ces matériaux.
Introduction
La vitalité de la pulpe est perdue en raison des caries dentaires, des traumatismes, de l’usure des dents et des dommages iatrogènes, qui sont importants et impliquent donc la pulpe dentaire. Les matériaux dentaires à proximité de la pulpe peuvent également endommager la pulpe. Parfois, la pulpe dentaire devra être enlevée de manière facultative lorsque l’espace du canal radiculaire est nécessaire pour conserver une restauration dentaire.
Quelle que soit la cause, la chambre pulpaire et l’espace du canal radiculaire doivent être remplis pour éviter la réinfection. L’espace du canal radiculaire est nettoyé mécaniquement et également par l’utilisation d’agents chimiques pour éliminer les micro-organismes et également pour enlever la couche de frottis. Le canal radiculaire est ensuite obturé à l’aide d’une combinaison de cônes solides et de scellants. Le but de l’obturation du canal radiculaire est de fournir une étanchéité hermétique et d’empêcher ainsi la réinfection de l’espace du canal radiculaire, ce qui entraînera un échec du traitement. Les ciments scellants à base de silicate tricalcique ont été introduits en raison de leur nature hydraulique. Il n’y a pas de protocole spécifique pour leur utilisation, et actuellement, ils sont utilisés comme tout autre scellant en conjonction avec la gutta percha. Le but de cet article est de passer en revue les techniques d’obturation classiques et d’évaluer si un changement de paradigme est nécessaire pour l’utilisation clinique des scellants hydrauliques à base de silicate tricalcique.
Techniques classiques d’obturation
Les méthodes de traitement de canal radiculaire sont très anciennes et ont très peu changé au fil des ans. Les techniques d’obturation impliquaient principalement une combinaison de cône solide et de scellant. Initialement, un seul cône a été utilisé avec un scellant de canal radiculaire; puis les techniques ont évolué vers la condensation latérale et le compactage vertical à chaud pour améliorer la qualité tridimensionnelle du remplissage du canal radiculaire (Schilder, 1967). Le noyau agit comme un piston sur le scellant fluide, ce qui le fait s’étaler, combler les vides, mouiller et se fixer à la paroi dentinaire instrumentée. C’est le scellant qui entre en contact avec la dentine et les tissus parodontaux. Il est donc important que le scellant possède les propriétés matérielles idéales décrites par Grossman (Grossman, 1978).
Les trois fonctions principales d’un remplissage racinaire sont l’étanchéité contre la croissance interne des bactéries de la cavité buccale, l’ensevelissement des micro-organismes restants et l’obturation complète à un niveau microscopique pour empêcher le liquide stagnant de s’accumuler et de servir de nutriments pour les bactéries de toute source (Sundqvist et Figdor, 1998). Pour obtenir une bonne obturation, le canal radiculaire doit être nettoyé chimiquement. Ceci est réalisé par une combinaison de techniques mécaniques de nettoyage et de mise en forme du canal radiculaire et de divers protocoles d’irrigation. L’irrigation sert à éliminer les microorganismes et à éliminer également la couche de frottis, laissant ainsi des tubules dentinaires brevetés. Le canal est laissé propre et sec prêt pour l’obturation.
Le choix des matériaux réside dans le choix du cône plein et du type de scellant. Il donne une indication du type de technique d’obturation pouvant être utilisée. Il existe différents types de cônes solides qui peuvent être utilisés. Il s’agit notamment de cônes d’argent, de gutta-percha, de supports en plastique / métal revêtus de gutta-percha et de cônes en résine. Les cônes d’argent étaient populaires car ils ajustaient le canal en fonction de la taille de fichier apical principal utilisée dans le canal dans une préparation standardisée (Kojima, et al., 1974). Ils peuvent être utilisés comme un point entier remplissant tout le canal radiculaire ou comme des points sectionnés obturant la partie apicale du canal (Eguren, 1966). La technique est tombée en désuétude en raison de la corrosion des pointes d’argent et du sceau douteux de la technique fournie (Gutmann, 1979).
La première gutta percha disponible pour un usage clinique a été fabriquée par SS White en 1887. La gutta percha dentaire est principalement composée d’oxyde de zinc, ce qui explique ses propriétés antimicrobiennes inhérentes. La gutta percha peut être utilisée non modifiée ou modifiée par la chaleur (Markin et Schiller, 1973; Schilder, et al., 1974) ou des solvants organiques (Magalhães, et al., 2007). La gutta percha peut également être utilisée pour enrober les supports pour la technique d’obturation Thermafil® (Lares et elDeeb 1990). Cette gutta-percha est chimiquement modifiée et se trouve dans la phase alpha plutôt que dans la phase bêta standard, qui se trouve dans toute la gutta-percha à usage dentaire (Maniglia-Ferreira, et al., 2013). Alternativement, un noyau de résine peut être utilisé tel qu’il est disponible dans le système Resilon™ (Shipper, et al., 2004). Le choix du scellant dépend du type de matériau de base utilisé. Les cônes d’argent et tous les types de gutta percha utilisent divers scellants avec une gamme de compositions. Le système Resilon est livré avec son propre système de scellage et d’apprêt.
La technique d’obturation varie selon le type de matériau de coeur choisi. Les pointes d’argent et les supports revêtus de gutta-percha du système ThermaFill sont utilisés dans une technique à cône unique. La gutta-percha peut être utilisée sans modification dans la technique d’obturation latérale de la gutta-percha condensée. La technique a été publiée pour la première fois par Bramante en 1972. Cette technique dépend de la capacité du scelleur à maintenir les cônes individuels ensemble pour son succès. La technique est populaire car elle est facile et ne nécessite aucun équipement spécifique. Au fil des ans, la technique d’obturation latérale de la condensation est devenue considérée comme l’étalon-or. Les techniques utilisant la gutta percha modifiée sont également populaires. Les techniques de solvant entraînent un retrait de l’obturation à long terme dû à l’évaporation du solvant. L’application de chaleur entraîne également un retrait lorsque la gutta percha change de phase, mais cela peut être contrecarré par l’application d’une pression. La gutta percha peut être réchauffée à l’extérieur du canal dans les techniques de moulage par injection thermoplastique à chaud (Yee, et al., 1977), et les systèmes basés sur les transporteurs comme ThermaFill (Lares et elDeeb, 1990; Chohayeb, 1992). Alternativement, un réchauffement intracanal utilisant la technique de compactage vertical chaud peut être entrepris (Wong, et al., 1981; Grossman, 1987). Le compactage vertical à chaud du cône principal dans l’étape de down-packing tout en utilisant la technique de moulage par injection thermoplastique pour l’étape de back-packing donnerait le meilleur résultat car il évite l’extrusion de gutta-percha par voie apicale puisque la température du cône principal est assez stable dans le tiers apical (Yared, et al., 1992). Les types de techniques et les nouveaux paradigmes de remplissage du canal radiculaire sont discutés par Ingle en 1995 (Ingle, 1995).
Les profils thermiques de la gutta-percha sont bien étudiés (Marlin et Schilder, 1973; Schilder, et al., 1974). Les caloporteurs actuellement disponibles sur le marché sont conçus pour fournir de la chaleur à 200ºC (Silver, et al., 1999) quelle que soit la transformation de phase de la gutta percha qui se produit à 65ºC. La chaleur générée sur la surface externe de la racine était dans des limites acceptables, n’a donc causé aucun dommage au ligament parodontal et aucune nécrose osseuse (Lee, et al., 1998; Floren et coll., 1999). La dissipation de la chaleur dépendait du milieu éternel; ainsi, les données obtenues dans l’air comme dans les études in vitro peuvent ne pas être cliniquement pertinentes (Viapiana, et al., 2014). La température sur le caloporteur était inférieure à celle fixée sur le cadran de la machine (Venturi, et al., 2002, Viapiana, et coll., 2014, 2015). Les températures maximales enregistrées étaient de 100ºC, et la température variait en fonction de la taille du porteur (Viapiana, et al., 2014). Les températures générées n’ont pas affecté la chimie et les propriétés de la gutta percha (Roberts, et al., 2017). Cependant, les scellants de canal radiculaire ont été affectés négativement par l’augmentation de la température générée lors du compactage vertical à chaud avec AH Plus® (Dentsply), un scellant à base de résine époxy présentant une détérioration des propriétés physiques et chimiques (Viapiana, et al., 2014, 2015, Camilleri 2015). Scellants à base de résine de salicylate (Camilleri, 2015) et scellants à base d’oxyde de zinc eugénol (Viapiana, et al., 2014) étaient plus étatiques et ne présentaient aucun changement de propriétés.
Le noyau de résine synthétique utilisé avec un scellant à base de résine du système Resilon/Epiphany promettait de créer une obturation monobloc (Raina, et al., 2007). Le système Resilon/Épiphanie n’a pas été très efficace car la résine synthétique était facilement dégradée par les bactéries et leurs enzymes (Tay, et al., 2005, Hiraishi, et al., 2007). Ainsi, la gutta percha s’est avérée être le meilleur matériau de base à ce jour.
Obturation du canal radiculaire avec scelleurs hydrauliques
Un certain nombre de ciments scellants hydrauliques à base de silicate tricalcique et dicalcique sont disponibles cliniquement (tableau 1). Ces scellants sont principalement composés de silicate tricalcique et dicalcique, produisant ainsi de l’hydroxyde de calcium une fois en contact avec l’eau. La chimie et la présentation de ces scellants varient considérablement. Les scellants à base de ciment Portland contiennent des traces d’éléments lourds et une phase à base d’aluminium, et ces caractéristiques se sont avérées préoccupantes, car l’aluminium s’accumule dans le plasma, le foie et le cerveau des animaux d’essai (Demirkaya, et al., 2015, 2016). Les niveaux d’arsenic et de chrome extractibles à l’acide sont élevés (Monteiro Bramante, et al., 2008, Schembri et coll., 2010, Matsunaga, et al., 2010; Chang, et coll., 2011), et bien qu’il n’existe pas de niveau standard de chrome pour les ciments dentaires, les niveaux d’arsenic étaient plus élevés que ceux fixés par l’ISO 6876 (2012) pour les ciments scellants. Les oligo-éléments lessivés étaient faibles (Duarte, et al., 2005, Camilleri et coll., 2012), mais aucun niveau standard n’est fixé dans les normes internationales. En raison de ces préoccupations, les matériaux BioRoot™ RCS, iRoot SP et TotalFill® / EndoSequence® BC utilisent du silicate tricalcique pur. Fait intéressant, le MTA endoséal est composé de silicate dicalcique. Ceci est plus lent à réagir que le silicate tricalcique, mais un aluminate de déca-calcium est ajouté pour améliorer la réactivité. Ainsi, le problème de l’incorporation d’aluminium est également présent avec la MTA endoséale.
Tous les scellants contiennent un radiopacificateur pour pouvoir être conformes à la norme ISO 6876 (2012). La plupart des scellants hydrauliques sont exempts d’oxyde de bismuth contrairement à la formulation originale de MTA, car il a été démontré que l’oxyde de bismuth entraînait une décoloration du matériau et des dents lorsqu’il était en contact avec une solution d’hypochlorite de sodium (Camilleri, 2014; Marciano, et al., 2015). Le MTA Fillapex® exclut l’oxyde de bismuth de la nouvelle génération et le remplace par du tungstate de calcium. Le scellant CPM et le MTA endoséal contiennent tous deux de l’oxyde de bismuth ajouté à un autre radiopacifiant. Tous les scellants contiennent également des additifs. Ceux-ci sont présents pour améliorer les propriétés du matériau. Le MTA endoséal et TotalFill/EndoSequence et iRoot® SP sont biphasiques, contiennent donc une autre phase cimentaire. L’aluminate de déca-calcium dans la MTA endoséale accélérerait l’hydratation car le silicate dicalcique qui est la phase principale est une réaction lente. Le phosphate de calcium dans TotalFill / EndoSéquence et iRoot SP modifie l’hydratation du matériau avec une réduction du pH et de la libération d’ions calcium dans le lixiviat. Aucun hydroxyde de calcium cristallin ne s’est formé. Une réduction de la croissance et de la prolifération cellulaires a été observée (Schembri-Wismayer et Camilleri, 2017).D’autres additifs comprennent des charges comme l’oxyde de silicium et la cendre pouzzolanique. Ceux-ci sont ajoutés pour améliorer les propriétés physiques du matériau à long terme, car l’oxyde de silicium se heurte à l’hydroxyde de calcium formé pendant l’hydratation et il est converti en hydrate de silicate de calcium. L’épuisement de l’hydroxyde de calcium peut entraîner une détérioration des propriétés antimicrobiennes. Le chlorure de calcium et le polymère hydrosoluble présents dans le RCS BioRoot contrôlent le temps de prise et le flux de matière.
Comme le montre le tableau 1, les scelleuses utilisent également des véhicules différents et varient également dans leur présentation et leur mode de livraison. Le scellant CPM et le RCS BioRoot utilisent une formulation simple eau / poudre; ainsi, les scellants sont à base d’eau. MTA Fillapex utilise un véhicule de résine salicylate similaire à celui utilisé dans les scellants conventionnels à base d’hydroxyde de calcium. En fait, la libération d’ions calcium du Fillapex MTA est beaucoup plus faible que celle des autres scellants à base d’eau (Xuereb, et al., 2015). Les scellants iRoot SP, EndoSequence BC/TotalFill et Endoseal MTA sont prémélangés. Ces scellants ont besoin de l’humidité présente dans le canal radiculaire pour se fixer. Une étude récente où une colonne de fluide à basse pression remplie de liquide corporel simulé a été appliquée sur une souche de racine a montré un réglage complet du scellant EndoSéquence BC (Xuereb, et al., 2015). Ainsi, la contre-pression des fluides tissulaires dans le canal radiculaire est suffisante pour permettre la prise des scellants hydrauliques prémélangés.
Le protocole d’obturation pour l’obturation de canal radiculaire classique comprend une irrigation avec de l’hypochlorite de sodium pour éliminer les micro-organismes, suivie d’une irrigation avec un chélateur de calcium pour enlever la couche de frottis; ainsi, le saisi peut pénétrer dans les tubules dentaires et améliorer la liaison en produisant des étiquettes en résine. L’irrigation avec de l’hypochlorite de sodium est contre-indiquée dans les scellants contenant de l’oxyde de bismuth en raison du risque de décoloration du scellant et de la décoloration des dents (Camilleri 2014, Marciano, et al.. 2015). Les chélateurs de calcium comme l’éthylène diamine tétracétique (EDTA) agissent sur la chimie de ces matériaux qui contiennent du calcium. L’EDTA réduit l’interaction des ions calcium avec la dentine et le dépôt de phosphate de calcium bêta dans les scellants BioRoot et EndoSéquence BC. La déplétion des ions calcium était plus évidente dans les RCS de BioRoot (Harik, et al., 2016). Ainsi, le choix du protocole d’irrigation est important lors de l’utilisation de scellants hydrauliques à base de silicate tricalcique. L’utilisation d’une solution saline tamponnée au phosphate a été suggérée comme irrigant final avant l’obturation du canal radiculaire. La force de liaison par poussée du matériau d’obturation est augmentée à mesure que la capacité de biominéralisation du scellant est améliorée (Reyes Carmona, et al., 2010a, b). L’utilisation d’un lavage final salin tamponné au phosphate réduit l’activité antimicrobienne des scellants. Même BioRoot qui enregistre le pH le plus élevé par rapport à l’EndoSéquence et double la libération d’ions calcium (Xuereb, et al., 2015) a encore perdu son activité antimicrobienne lorsque la solution saline tamponnée au phosphate a été utilisée comme irrigant final (Arias Moliz et Camilleri, 2016).
Les scelleuses hydrauliques peuvent être utilisées avec des cônes solides en gutta-percha ou avec des cônes revêtus de biocéramique. Ces cônes ne sont disponibles que chez Brasseler USA® (Savannah, Géorgie) et FKG (La ChauxdeFonds, Suisse). Le revêtement biocéramique de gutta percha est destiné à améliorer la force de liaison du scellant au cône. Il n’y a toujours pas de données précises indiquant si cela est vrai. Des points hygroscopiques (CPoints) ont également été suggérés pour une utilisation avec des scellants biocermaïques. La pression résultant de l’expansion hygroscopique du point C ou de la condensation verticale chaude n’a pas augmenté les profondeurs de pénétration du scellant à base de silicate de calcium. La pénétration du scellant dans les tubules dentinaires s’est produite indépendamment de la technique d’obturation (Jeong, et al., 2017).
La technique d’obturation à cône unique a été suggérée pour une utilisation avec des scellants hydrauliques à base de silicate tricalcique. Une comparaison de l’obturation à cône unique avec le compactage vertical à chaud a montré que le pourcentage de volume de vides était similaire dans les deux groupes et n’était influencé par la technique d’obturation que dans le tiers cervical (Iglecias, et al., 2017). Un pourcentage plus élevé de vides a été montré dans le tiers cervical lorsque BioRoot a été utilisé en conjonction avec la gutta percha par rapport au scellant AH Plus (Viapiana, et al., 2016). Les deux techniques ont produit une pénétration similaire des tubules aux niveaux de 1 mm et de 5 mm à l’aide de scellants à base de silicate tricalcique (McMichael et al., 2016). Inversement, une porosité significativement moindre a été observée dans les canaux radiculaires remplis avec la technique à cône unique avec une porosité près de la couronne de la dent réduite de six fois, alors que dans la région de la racine médiane, la porosité a été réduite à moins de 10% des valeurs trouvées dans les dents remplies de compactage latéral (Moinzadeh, et al., 2015). L’obturation à cône unique a entraîné une meilleure résistance à l’adhérence que le compactage vertical à chaud, l’EndoSéquence BC donnant de meilleurs résultats qu’un scellant à base de MTA (De Long, et al., 2015). La chaleur excessive lors du compactage vertical chaud doit être évitée car elle a tendance à évaporer l’eau dans les scellants à base d’eau tels que BioRoot RCS (Camilleri, 2015) et à entraîner ainsi des modifications des propriétés physiques, ce qui peut nuire au succès à long terme de l’obturation. Il a été démontré que le Fillapex MTA était très stable et résistait à la dégradation lorsqu’il était chauffé pendant la procédure de compactage vertical à chaud (Viapiana, et al., 2014; Camilleri, et coll., 2015).
L’interaction des scellants à base de silicate tricalcique avec la paroi du canal radiculaire est supposée être une liaison chimique. Les scellants se lient à la dentine par un processus appelé gravure alcaline, et une zone d’infiltration minérale se développe à l’interface de la dentine en contact avec le matériau (Atmeh, et al., 2012). La présence d’une zone d’infiltration minérale et d’étiquettes de scellant a été démontrée par microscopie confocale à l’aide de colorants fluorescents pour marquer le scellant (Atmeh, et al., 2012; Viapiana, et coll., 2016). La gravure alcaline est causée par l’alcalinité du scellant. Le développement de la zone d’infiltration minérale a été discrédité par d’autres auteurs à l’aide de micro-analyses Raman et de micro-analyses par sonde électronique (Li, et al., 2016). Il a été démontré que l’utilisation de matériaux à base de silicate tricalcique provoque un ramollissement du collagène dans la dentine (Leiendecker, et al., 2012) et une détérioration de la résistance à la flexion de la dent (Sawyer, et al., 2012).
Conclusions
Quelle que soit la technique et le matériau choisis pour obturer un canal radiculaire, l’objectif est toujours d’obtenir une étanchéité imperméable à la recolonisation microbienne. Alors que des matériaux et des techniques conservateurs ont permis d’obtenir une étanchéité hermétique par compactage de la gutta-percha et des étiquettes de scellant à l’intérieur des tubules dentinaires, les ciments hydrauliques à base de silicates tricalciques visent une activité antimicrobienne qui est une propriété de scellant inhérente et une liaison chimique à la paroi dentinaire. Par conséquent, le sceau peut être considéré comme plus biologique. Ces matériaux ont des propriétés spécifiques, et un protocole clinique approprié est nécessaire pour utiliser les scellants aux propriétés optimisées.
