Bioetics Forum Essay
by Abraar Karan Published On: March 15, 2017march 15, 2017posted in Hastings Bioethics Forum, Health and Health Care
Imagine you are a doctor running a clinic in a primally lower-income neighborhood, where many of potilaanne ovat maahanmuuttajia eri puolilta maailmaa. Sinulle myönnetään kiinteä vuosibudjetti $100,000 kautta paikallisen kansanterveyslaitoksen, ja on epätodennäköistä, että voit saada lisärahoitusta myöhemmin tänä vuonna. Perinteisesti olet käyttänyt koko viime vuosien budjettisi, joka kestää yleensä tammikuusta joulukuuhun. Näin voit hoitaa kaikkia niitä muutamia tuhansia potilaita, jotka tulevat sinulle hoitoon ympäri vuoden.
eräänä tammikuun päivänä klinikalle ilmestyy pelästynyt, laiha nuori mies mukanaan potilastietojen kansio. Hänen seurassaan on hänen tätinsä, joka kertoo teille, että hän on hiljattain matkustanut El Salvadorista, missä hänellä todettiin harvinainen syöpä, joka hoitamattomana johtaa hänen kuolemaansa kuuden kuukauden kuluessa. Tarkempien tutkimusten jälkeen päätätte, että hänen syöpänsä on hoidettavissa, mutta tarvitsette 50 000 dollaria budjetistanne pelastaaksenne hänen henkensä. Mitä sinä teet?
tässä tapauksessa eettinen dilemma on sellainen, johon lääkärit ja kansanterveyden harjoittajat törmäävät usein, erityisesti hyvin vähävaraisissa olosuhteissa: yksilön huolenpito vs. resurssien tasapuolinen jakaminen koko yhteiskunnalle. Tämän yksittäisen potilaan hoitaminen tarkoittaa tässä tapauksessa sitä, että rahaa ei riitä kaikkien muiden klinikalle tulevien potilaiden hoitamiseen vuoden aikana. Taloudellisessa mielessä voisimme sanoa, että hänen hoitonsa ei ole kustannustehokasta, koska samalla summalla, joka investoidaan klinikan toimittamiseen, voisimme estää monia muita kuolemia tai vammaiskorjattuja elinvuosia suuremmalta potilasmäärältä. Potilaan kuoleminen hoidettavissa olevaan sairauteen tuntuu kuitenkin monella tasolla väärältä.
tätä tarkemmin ajatellen meidän on tarkasteltava tarkkaan arvojamme maana ja terveydenhuoltojärjestelmänä: emtalan ansiosta varmistamme, ettei yksikään potilas saa koskaan kuolla hätätilaan sairaalassa; näin arvostamme ihmisten pelastamista välittömältä, ehkäistävissä olevalta kuolemalta. Tässä on kuitenkin vastakkain kaksi bioeettistä periaatetta: hyväntahtoisuus (yksittäisen potilaan parhaaksi katsominen) ja oikeudenmukaisuus (yhteiskunnan tai potilasryhmän kannalta oikeudenmukaisimman tekeminen).
mitä jos tilanne olisi kehystetty seuraavasti: jos käytät 50 000 dollaria, – voit pelastaa tämän yksittäisen potilaan hengen, – vai estät varmasti 500 tulevan potilaan sairastumisen? Entä jos tietäisit enemmän tämän potilaan taustatarinasta, kuten siitä, että hänen äitinsä myi toisen munuaisensa maanalaisessa elinkaupassa voidakseen maksaa hänen Sairaalakäyntinsä ja kokeensa El Salvadorissa—muuttaisivatko nämä kerrotut yksityiskohdat sitä, miltä sinusta tuntui käyttää rahat hänen hoitoonsa? Onko reilua, että nämä yksityiskohdat vaikuttavat päätökseesi?
se, miten arvioimme, mikä on oikein ja mikä väärin, on hyvin haastavaa lääketieteessä ja kansanterveydessä, ja vielä haastavampaa, kun kaksi vaihtoehtoa saattavat molemmat olla ”oikeita” omalla tavallaan, mikä on paljon useammin totta. Miten päädymme valitsemaan? Yksi tapa lähestyä tätä eettistä ongelmaa on moraalisen hädän näkökulmasta. Moraalinen hätä on alun perin hoitotyön alalta keksitty termi, joka viittaa stressiin, joka syntyy kyvyttömyydestä muuttaa moraalisia kantoja täydentäväksi moraaliseksi toiminnaksi—toisin sanoen siitä, että tuntee tietävänsä, mikä on ”oikea” valinta, mutta on jostain syystä kykenemätön toimimaan sen mukaan. Tutkimusten mukaan tapa, jolla pohjimmiltaan teemme päätöksiä, on lopulta sidottu suoraan tunteisiin, vaikka ajattelisimme toimivamme täysin analyyttisesti. Sen arvioiminen, kumpi vaihtoehto—hänen kohtelemisensa vai ei—aiheuttaa sinulle enemmän moraalista ahdistusta, on siis yksi tapa ratkaista.
kiinnostavaa on, että moraalinen hätäratkaisumme lienevät kiinteästi sidoksissa elettyihin kokemuksiimme. Esimerkiksi oma taustani maailmanlaajuisessa terveydenhuollossa sai minut kallistumaan sen puolelle, etten hoitanut potilasta tässä tapauksessa, koska olen todistanut niin monia kuolemantapauksia, jotka johtuvat resurssien epätasaisesta jakautumisesta Saharan eteläpuolisen Afrikan sairaaloissa-sellaisten potilaiden kuolemia, jotka kärsivät halvalla hoidettavissa olevista tiloista heikkojen terveydenhuoltojärjestelmien raskaan sairaustaakan vuoksi. Minulle hoidon säännöstely oli valitettava tosiasia, jonka olin kohdannut monta kertaa maailmanlaajuisissa terveysasetuksissa. Moraalista ahdistusta lisäsi ajatus siitä, että useat potilaat eivät saisi hoitoa päätökseni takia. Kieltämättä olin vähemmän varma siitä, olinko ”oikeassa”, mutta sisäelinreaktioni oli selvä.
kollega huomasi tuntevansa päinvastaista, minkä hän arveli johtuvan siitä, että hän oli lääketieteen opiskelija, jona aikana hän kohtasi monia yksittäisiä potilaita, joita ei hoidettu ystävällisellä, myötätuntoisella hoidolla. Tämä sai hänet sitoutumaan ihanteeseen, että hän huolehtisi jokaisesta yksittäisestä potilaasta olosuhteista riippumatta. Koska hän opiskeli lääketiedettä Yhdysvalloissa, hän ei pitänyt siitä ajatuksesta, että hoitoa oli säännösteltävä. Hän koki paljon suurempaa moraalista ahdistusta, kun hän ei hoitanut potilasta, jota varten meillä oli siihen aikaan käytettävissä varoja. Elinkokemuksemme terveydenhuollossa muokkasivat moraalista ahdinkoamme erilaisiin valintoihin, jotka lopulta kallistivat meitä suuntaan tai toiseen. Me molemmat jaoimme valtavan tunteen potilaan hoidosta skenaariossa, mutta meillä oli erilaiset puitteet, joiden kautta analysoimme dilemmaa.
Viime kädessä lääkärin ja kansanterveyden harjoittajan tehtävä vaatii tasapainoa kahden hyvin erilaisen tarpeen välillä, mutta ne, jotka ovat hyvin monimutkaisesti ja luonnostaan kietoutuneet toisiinsa. Kansanterveyttä ei voi olla ilman yksilön terveyttä, mutta yksilön terveys ei myöskään saa heikentää kansalaisten terveyttä. Moraalinen ahdinko on yksi selitys sille, miten lopulta teemme eettisiä päätöksiä, ja vaikka useimmilla näistä päätöksistä ei ole selvää ”oikeaa” vastaan ”väärää” lopputulosta, ne kaikki ansaitsevat yhtäläisen harkinnan ja moraalisen järkeilyn. Lääkäreinä on ratkaisevan tärkeää, ettemme sivuuta yhteisöjemme terveystarpeita, ja kansanterveyden harjoittajina meidän on muistettava, että loppujen lopuksi taistelemme yksittäisistä ihmisistä koostuvien yhteisöjen puolesta.
ABRAAR Karan, MD, toimii lääkärinä Harvard T. H. Chan School of Public Healthissa terveyspolitiikan ja johtamisen laitoksella. Seuraa häntä Twitterissä (@AbraarKaran). Esseen versio ilmestyi alun perin Huffington Postissa.
