Cas du jour

ANTÉCÉDENTS

Une femme asymptomatique de 55 ans s’est présentée à une mammographie annuelle de dépistage. Elle suivait un traitement aux œstrogènes conjugués depuis qu’elle a subi une hystérectomie à l’âge de 36 ans. Sa mère a reçu un diagnostic de cancer du sein à l’âge de 65 ans. La mammographie, la tomodensitométrie (TDM) et la scintimammographie ont été effectuées.

RÉSULTATS

Des mammographies obliques craniocaudales et médiolatérales ont mis en évidence un nœud intramammaire avec une taille et une densité accrues dans la queue axillaire gauche (,,,, Fig 1a, ,,, 1b). Une mammographie oblique médiolatérale à grossissement réduit a démontré la densité anormale du nœud sans hile radiotransparent bien défini (,,,, Fig 1c). Le nœud était palpable, tout comme les nœuds axillaires gauches plus profonds. Cependant, l’évaluation clinique des seins a montré des changements fibrokystiques bilatéralement sans masse dominante. La tomodensitométrie de la poitrine a montré une adénopathie intramammaire et axillaire gauche. Une densité asymétrique était présente dans le sein gauche par rapport au sein droit (, Figure 2). La scintimammographie a mis en évidence une grande zone d’absorption multiculée dans la partie supérieure gauche du sein impliquant à la fois le tissu mammaire médial et latéral (,,, Figure 3). Un autre petit foyer d’absorption a été identifié dans la partie inférieure gauche du sein interne, et deux foyers d’absorption ont été observés dans l’aisselle gauche. Une biopsie des ganglions lymphatiques a été réalisée.

DIAGNOSTIC: métastases ganglionnaires intramammaires et axillaires issues d’un carcinome lobulaire infiltrant du sein.

DISCUSSION

L’atteinte métastatique des ganglions lymphatiques intramammaires ou axillaires est un premier signe rare de cancer du sein (,1, , 2). Peu de résultats mammographiques, voire aucun, peuvent être évidents, suggérant l’emplacement de la lésion primaire, même si la lésion est importante (,2). Cela est particulièrement vrai lorsque le tissu mammaire est dense sur le plan mammographique ou qu’il existe un motif parenchymateux complexe.

Une adénopathie impliquant des ganglions lymphatiques intramammaires ou des ganglions lymphatiques à l’aisselle (ganglions inférieurs de niveau I) peut être démontrée lors d’une mammographie oblique médiolatérale standard (,3,, 4). Étant donné que les ganglions lymphatiques intramammaires situés haut dans la queue axillaire (queue de Spence) et les ganglions lymphatiques axillaires inférieurs recouvrent la région du muscle pectoral lors de la mammographie, il peut être difficile de différencier les deux (,5). À proprement parler, les ganglions lymphatiques intramammaires doivent être entourés d’un parenchyme mammaire (,5). Ils se trouvent généralement dans le quadrant externe supérieur, mais peuvent se manifester dans n’importe quel quadrant du sein (, 6).

Les ganglions lymphatiques axillaires ou intramammaires sont considérés comme normaux s’ils sont de densité globale faible à modérée, nettement définis, ronds à ovales et contiennent un hile gras radiolucent (,7). Cependant, le hile gras peut ne pas toujours être évident et un travail supplémentaire est nécessaire. Dans une série de 64 ganglions intramammaires non palpables détectés lors d’une mammographie et confirmés par aspiration à l’aiguille fine guidée stéréotaxiquement, 78% avaient un centre radiotransparent et 22% avaient une densité similaire partout (,6).

Les ganglions lymphatiques intramammaires sont considérés comme anormaux s’ils mesurent plus de 1 cm (,8), tandis que les ganglions lymphatiques axillaires sont considérés comme anormaux s’ils mesurent plus de 1,5 cm (,3,,7). Cependant, les nœuds axillaires peuvent mesurer jusqu’à 3 cm et être toujours considérés comme normaux s’ils sont principalement remplacés par de la graisse. De petits changements dans la taille des ganglions ne sont pas préoccupants si le hile gras est préservé, les ganglions ne sont pas palpables et le patient n’a aucun antécédent de malignité (,4,, 9).

L’élargissement unilatéral des ganglions lymphatiques axillaires ou intramammaires sur une mammographie autrement négative est rare (,9). La différenciation des causes bénignes des causes malignes peut être impossible sur la base des résultats d’imagerie (,1,,10,,11). L’adénopathie axillaire bilatérale favorise le diagnostic de maladie lymphoproliférative, tandis que l’adénopathie spiculée mal définie favorise le diagnostic de carcinome du sein métastatique (, 3). Les causes bénignes comprennent l’hyperplasie nodale, la maladie vasculaire du collagène, la maladie granulomateuse, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine et l’adénopathie siliconée (,3, , 12). Les causes malignes comprennent les maladies lymphoprolifératives, le cancer du sein et les métastases résultant de tumeurs extramammaires (en particulier les métastases pulmonaires et le mélanome, mais aussi les tumeurs thyroïdiennes et gastro-intestinales) (,2,,3,,12). Chez les patients chez lesquels il n’y a pas de tumeur primaire cliniquement évidente, le carcinome du sein est la tumeur primaire la plus probable pour les métastases ganglionnaires axillaires; cependant, la sensibilité mammographique peut être faible (29%) (,2). Même lorsque du tissu mammaire est obtenu, y compris au moyen d’une mastectomie, la lésion mammaire primaire ne sera pas confirmée dans environ un tiers des cas (, 2).

Si une maladie métastatique est détectée dans les ganglions lymphatiques intramammaire, la stadification et la prise en charge se déroulent comme si le patient avait une atteinte des ganglions lymphatiques axillaires (stade II), même si aucune atteinte de ce type n’est démontrée (,1).

Chez notre patient, une adénopathie de la queue axillaire a été observée lors d’une mammographie de dépistage (,,,, Fig 1). Le plus grand des deux nœuds mesurait 1,7 cm de diamètre, contre 0,7 cm lors d’une mammographie précédente. Aucune autre lésion focale n’a été identifiée initialement lors de la mammographie, et des lésions métastatiques telles que le mélanome et le lymphome ainsi que des causes infectieuses ont été incluses dans le diagnostic différentiel. Rétrospectivement, une légère asymétrie et une distorsion diffuse subtile étaient évidentes dans le sein gauche lors de la mammographie craniocaudale. De même, les résultats de l’examen physique du sein par plusieurs cliniciens étaient considérés comme « dans les limites normales » ou « compatibles avec des modifications fibrokystiques bilatérales sans masse focale. »L’adénopathie dans la région axillaire gauche était cliniquement palpable.

Une biopsie des ganglions axillaires a mis en évidence un adénocarcinome métastatique (,,,, Figure 4a). La tumeur se composait de cellules dans des nids, des cordes et de petites glandes. Les cellules étaient petites, de taille et de forme assez uniformes et contenaient des vacuoles cytoplasmiques claires. Ces cellules contenant des vacuoles, connues sous le nom de cellules à chevrons en raison de leur forme, ont montré qu’elles contenaient de la mucine sur des coupes histologiques colorées à la mucicarmine (,,,, Figure 4b). La présence de ces cellules à chevrons suggérait que la tumeur était soit une métastase d’un carcinome du sein, soit un carcinome de l’estomac mal différencié, soit un autre type d’adénocarcinome du tractus gastro-intestinal. Pour caractériser davantage la tumeur, une analyse immunohistochimique avec des anticorps contre la protéine liquide de la maladie kystique brute–15 (GCDFP-15) et les récepteurs aux œstrogènes a été réalisée. Les deux anticorps ont donné une réaction de coloration positive, fournissant des preuves solides que la tumeur était d’origine mammaire (,13 –, 15). L’immunoréactivité GCDFP-15 est un moyen spécifique de confirmer une origine mammaire pour une lésion primaire (,15) et est un marqueur particulièrement sensible du carcinome à chevrons, une variante rare du carcinome lobulaire infiltrant (,14,, 15). Comme la tumeur n’a été observée que dans les ganglions lymphatiques, le schéma de la tumeur mammaire primaire n’a pas pu être déterminé avec certitude. Cependant, la vacuolation, les petits noyaux uniformes et les arrangements occasionnels de fichiers uniques des cellules tumorales suggéraient un carcinome lobulaire infiltrant du sein (, 14).

Les résultats histologiques à la biopsie des ganglions lymphatiques ainsi que les résultats cliniques et mammographiques antérieurs concordaient avec un carcinome lobulaire infiltrant. L’absence d’une masse mammaire claire et cliniquement palpable ou de résultats mammographiques discrets (bien qu’il y ait eu des preuves d’une lésion mammaire importante à la scintimammographie) (,,, Fig 3) était compatible avec le schéma de manifestation et de propagation du carcinome lobulaire infiltrant.

Le carcinome lobulaire infiltrant est un néoplasme qui provient de canalisations terminales des lobules mammaires et se manifeste sous la forme de petites cellules uniformes dans un motif linéaire unique ou dispersées individuellement dans le stroma fibreux (,14,, 16). Les cellules infiltrantes se propagent le long et autour des conduits selon un motif en forme de cible (,14, , 16) sans nidus tumoral discret. Le schéma de propagation du carcinome lobulaire infiltrant peut expliquer pourquoi les résultats de l’examen physique sont souvent considérés comme normaux (c’est-à-dire qu’aucune masse focale n’est palpée) et pourquoi des lésions de masse discrètes ou une densité accrue peuvent ne pas être apparentes lors de la mammographie. Les résultats à la mammographie peuvent être négatifs, en particulier dans les seins denses ou dans les seins avec un parenchyme distribué de manière hétérogène, ou peuvent être positifs mais très subtils.

Le carcinome lobulaire infiltrant est notoirement difficile à détecter cliniquement et mammographiquement (,16–, 20). Les résultats mammographiques comprennent une densité asymétrique sans marges définissables, une masse spiculée, une distorsion, des seins denses sans lésions apparentes, une masse discrète ou mal définie et, plus rarement, des microcalcifications (,16, , 17). On trouve généralement des microcalcifications dans les cas présentant des résultats histologiques mixtes (, 16). Des études ont montré que les résultats mammographiques étaient normaux ou causaient peu de suspicion dans 19% à 24% des cas, quelle que soit la taille de la tumeur (,17, , 19).

Le carcinome lobulaire infiltrant représente un pourcentage disproportionnellement élevé de cancers du sein qui sont évidents sur une seule projection mammographique standard: Dans une vaste étude de dépistage par faucilles (,21), cette entité pathologique ne représentait qu’environ 10% de tous les cancers du sein, mais 33% de tous les cancers qui étaient évidents sur une seule vue. La vue craniocaudale a montré des résultats significatifs plus souvent que les vues obliques médiolatérales ou médiolatérales dans plusieurs séries (,17,, 20). Les difficultés à établir un diagnostic précoce de carcinome lobulaire infiltrant entraînent un risque disproportionné de poursuites pour faute professionnelle (, 18).

Le rôle de l’échographie (US) dans l’amélioration de la sensibilité diagnostique dans le carcinome lobulaire infiltrant est controversé. Paramagul et al (, 22) ont trouvé une faible sensibilité (68% dans l’ensemble, 25% dans des masses inférieures à 1 cm) dans le diagnostic américain de carcinome lobulaire infiltrant. En revanche, Butler et al (, 23) ont trouvé une sensibilité élevée (88%) dans des lésions subtiles ou invisibles sur le plan mammographique.

La scintimammographie a été largement évaluée comme complément à l’évaluation des femmes ayant des seins mammographiquement « difficiles » en raison d’une densité mammaire marquée ou de cicatrices (, 24). Bien que plusieurs agents aient été évalués, le plus largement utilisé est le méthoxyisobutylisonitrile technétium-99m (également connu sous le nom de Tc-99m MIBI et Tc-99m sestamibi). Après l’injection de cet agent, une gamma-caméra est utilisée pour scanner les seins avec le patient dans les positions antérieure latérale et couchée en décubitus dorsal avec les bras levés pour une meilleure imagerie de l’aisselle.

Tc-99m MIBI est une molécule lipophile qui diffuse passivement à travers les membranes cellulaires et est absorbée par les membranes mitochondriales (, 25). Il est plus absorbé dans le cancer du sein que dans les tissus normaux, probablement en raison de l’absorption active par les mitochondries (, 26). Les lésions hypercellulaires, y compris l’hyperplasie épithéliale, l’atypie et l’adénose sclérosante sévère, montrent également une absorption accrue, entraînant des résultats faussement négatifs (, 26). Cette absorption accrue reflète probablement une densité mitochondriale accrue dans les zones présentant des résultats histologiques anormaux. Bien que les femmes atteintes de ces lésions n’aient pas de cancer du sein, elles courent un risque accru (, 24).

Les facteurs qui affectent la précision de l’imagerie avec Tc-99m MIBI sont les suivants (,25):

1. La résolution de la meilleure caméra gamma est supérieure à 7 mm. Par conséquent, même s’il y a une absorption significative de traceurs, il est peu probable que des tumeurs plus petites soient détectées.

2. Tc-99m MIBI peut être éliminé activement des mitochondries ou du cytoplasme par une glycoprotéine P de substrat. Ce substrat est codé par un gène qui rend les cellules résistantes aux médicaments chimiothérapeutiques et s’appelle le gène multirésistance (MDR) –1. Chez les patients présentant une résistance aux médicaments cytotoxiques, il y aura moins d’absorption de Tc-99m MIBI.

3. L’angiogenèse augmentera la perfusion d’une tumeur, ce qui entraînera une augmentation de l’administration de Tc-99m MIBI aux cellules cancéreuses du sein par rapport au tissu mammaire normal.

La scintimammographie n’est pas concurrentielle par rapport à la mammographie standard pour le dépistage en termes de sensibilité, de rentabilité ou d’exposition aux rayonnements (,24,,25,,27). La sensibilité globale et la spécificité de la scintimammographie sont toutes deux d’environ 80% (,24). La sensibilité pour les lésions de moins de 1 cm est faible (, 28,, 29) et est plus faible pour les lésions non palpables que pour les lésions palpables (, 24). La sensibilité de la scintimammographie MIBI Tc-99m dans la détection du cancer du sein augmente avec la taille maximale de la tumeur: moins de 1 cm, sensibilité de 25%; 1,0–1,5 cm, sensibilité de 78%; et supérieure à 1,5 cm, sensibilité de 94% (,28). La sensibilité aux métastases ganglionnaires est d’environ 75% (, 29). Si les résultats à la scintimammographie sont positifs et ceux à la mammographie et aux États-Unis sont négatifs, la localisation préopératoire de la zone d’anomalie est difficile.

La précision de la scintimammographie MIBI Tc-99m, contrairement à celle de la mammographie standard, est indépendante de la densité mammaire (,24, , 27). La scintimammographie MIBI Tc-99m s’est révélée prometteuse dans l’évaluation des masses palpables (, 24, , 28). Il peut également jouer un rôle dans l’évaluation des patients dont les masses palpables sont mal définies et qui n’ont pas été observées lors de la mammographie ou des patients à haut risque présentant des résultats mammographiques équivoques (, 24). D’autres rôles potentiels incluent la recherche d’une maladie multifocale occulte mammographique chez les patients candidats à une tumorectomie, l’évaluation de la réponse thérapeutique à la chimiothérapie avant la chirurgie définitive et la recherche d’une lésion mammaire primaire chez les patients présentant un adénocarcinome dans une masse axillaire (, 24).

Les femmes atteintes d’un adénocarcinome métastatique dans les ganglions axillaires sont les plus susceptibles d’avoir une lésion mammaire primaire; cependant, la lésion peut être difficile à identifier lors de la mammographie ou aux États-Unis. L’utilisation de la scintimammographie MIBI Tc-99m a été suggérée dans de tels cas (, 24). Chez notre patiente, la scintimammographie a clairement aidé à identifier une lésion mammaire primaire, une maladie multicentrique et des métastases ganglionnaires (,,, Fig 3). Le principal avantage de la scintimammographie MIBI Tc-99m en tant que technique auxiliaire à la mammographie, en plus de sa précision indépendamment de la densité mammaire, est sa capacité à produire des résultats semi-quantitatifs: soit il y a absorption, soit il n’y a pas absorption. Cela contraste avec la mammographie, dans laquelle se produisent des changements qualitatifs du motif parenchymateux mammaire ou des changements subtils de densité (, 25).

Notre patiente a subi une chimiothérapie adjuvante suivie d’une mastectomie gauche. Aucune lésion n’a été identifiée lors de l’examen global de l’échantillon de mastectomie, mais l’examen microscopique a montré de multiples foyers de carcinome lobulaire infiltrant de type cellulaire à chevrons (,,,, Fig 4c). Cette découverte a confirmé la tumeur dans le ganglion lymphatique comme une métastase d’un carcinome lobulaire infiltrant.