a nap esetei

történelem

egy 55 éves tünetmentes nő, akit éves szűrésre mutattak be mammográfia. Konjugált ösztrogénekkel kezelték azóta, hogy 36 éves korában méheltávolításon esett át. Édesanyját 65 éves korában mellrákkal diagnosztizálták. Mammográfiát, komputertomográfiát (CT) és szcintimammográfiát végeztek.

leletek

a Craniocaudalis és mediolateralis ferde mammográfiák nagyobb méretű és sűrűségű intramammális csomópontot mutattak a bal axilláris farokban (,,,,1a.ábra, ,,,,1b). Kúpos nagyítás mediolaterális ferde mammográfia bet-ter bizonyította a csomópont rendellenes sűrűségét jól definiált nélkül, radiolucens hilus (,,,, 1C ábra). A csomópont tapintható volt, csakúgy, mint a mélyebb bal axilláris csomópontok. A mellek klinikai értékelése azonban fibrocisztikus változásokat mutatott kétoldalúan domináns tömeg nélkül. A mellkas CT-je bal intramammary és axillary adenopathiát mutatott ki. Aszimmetrikus sűrűség volt jelen a bal mellben a jobbhoz képest (, 2.ábra). A szcintimammográfia nagy, multilokulált felvételi területet mutatott a bal felső mellben, amely magában foglalja mind a mediális, mind az oldalsó emlőszövetet (,,, 3.ábra). A felvétel további kis fókuszát a bal alsó belső mellben azonosították,a felvétel két fókuszát pedig a bal hónaljban. Nyirokcsomó biopsziát végeztek.

diagnózis: Intramammary és axillary nyirokcsomó áttétek az emlő infiltráló lobularis carcinomájából.

megbeszélés

az intramammáris vagy axilláris nyirokcsomók metasztatikus érintettsége az emlőrák ritka első jele (,1,,2). Kevés, ha bármilyen mammográfiai lelet nyilvánvaló lehet, amely az elsődleges elváltozás helyére utal,még akkor is, ha az elváltozás nagy (, 2). Ez különösen akkor igaz, ha az emlőszövet mammográfiailag sűrű, vagy összetett parenchimális mintázat van.

az intramammary nyirokcsomókat vagy a hónalj nyirokcsomóit érintő Adenopathia (I. alsó szintű csomópontok) standard mediolaterális ferde mammográfiával igazolható (,3,,4). Mivel mind a hónalj farkában (Spence farka) magasan elhelyezkedő intramammális nyirokcsomók, mind az alsó hónalj nyirokcsomói a mellizom régióját fedik le a mammográfiában,a kettő megkülönböztetése nehéz lehet (, 5). Szigorúan véve az intramammális nyirokcsomókat mell parenchyma (,5) veszi körül. Általában a felső külső negyedben találhatók,de a mell bármely negyedében megnyilvánulhatnak (, 6).

az axilláris vagy intramammáris nyirokcsomók akkor tekinthetők normálisnak, ha összességében alacsony vagy közepes sűrűségűek, élesen meghatározottak, kerek vagy ovális alakúak,és radiolucens zsíros hilust tartalmaznak (, 7). A zsíros hilus azonban nem mindig nyilvánvaló, ezért további munkára van szükség. A mammográfiában kimutatott 64 nem tapintható intramammális csomópont sorozatában, amelyet sztereotaktikusan irányított finom tűs aspirációval igazoltak, 78% – UK radiolucens centrummal rendelkezett,22% – uk pedig hasonló sűrűségű volt (, 6).

az intramammális nyirokcsomók akkor tekinthetők rendellenesnek,ha nagyobbak, mint 1 cm (, 8), míg az axilláris nyirokcsomók akkor tekinthetők rendellenesnek,ha nagyobbak, mint 1,5 cm (, 3,, 7). Az axilláris csomópontok azonban akár 3 cm-esek is lehetnek, és normálisnak tekinthetők, ha többnyire zsírral helyettesítik őket. A csomópont méretének kis változásai nem jelentenek aggodalmat, ha a zsíros hilus megmarad, a csomópontok nem tapogathatók,és a betegnek nincs rosszindulatú daganata (, 4,, 9).

az axilláris vagy intramammális nyirokcsomók egyoldalú megnagyobbodása egyébként negatív mammogramon ritka (,9). A jóindulatú rosszindulatú okok megkülönböztetése a képalkotó eredmények alapján lehetetlen lehet (,1,,10,,11). A kétoldalú axilláris adenopathia kedvez a lymphoproliferatív betegség diagnózisának, míg a rosszul definiált, tüskés adenopathia kedvez a metasztatikus emlőrák diagnózisának (, 3). A jóindulatú okok közé tartozik a csomó hiperplázia, a kollagén érrendszeri betegség, a granulomatózus betegség, az emberi immunhiányos vírusfertőzés és a szilikon adenopathia (,3,,12). A rosszindulatú okok közé tartozik a limfoproliferatív betegség, az emlőrák és az extramammary tumorokból származó metasztázisok (különösen a tüdőmetasztázisok és a melanoma, de a pajzsmirigy és a gyomor-bélrendszeri daganatok is) (,2,,3,,12). Azoknál a betegeknél, akiknél nincs klinikailag nyilvánvaló primer tumor, az emlőrák a legvalószínűbb primer tumor az axilláris nyirokcsomó metasztázisában; a mammográfiai érzékenység azonban alacsony lehet (29%) (,2). Még akkor is, ha mellszövetet kapunk, beleértve a mastectomia, az elsődleges emlő elváltozás az esetek körülbelül egyharmadában nem igazolódik (, 2).

ha metasztatikus betegséget találnak az intramammális nyirokcsomókban, a stádium és a kezelés úgy történik, mintha a betegnek axilláris nyirokcsomó-érintettsége lenne (II.stádium), még akkor is, ha ilyen érintettség nem bizonyított (, 1).

betegünkben axilláris farok adenopátiát észleltek a mammográfia szűrésekor (,,,, 1.ábra). A két csomópont közül a nagyobb 1,7 cm átmérőjű volt, szemben az előző mammogram 0,7 cm-jével. A mammográfia során kezdetben más fokális elváltozást nem azonosítottak, és a differenciáldiagnózisban metasztatikus léziók, például melanoma és lymphoma, valamint fertőző okok szerepeltek. Visszatekintve enyhe aszimmetria és finom diffúz torzulás volt látható a bal mellben a craniocaudalis mammográfiában. Hasonlóképpen, úgy vélték, hogy a mell több klinikus általi fizikai vizsgálatának eredményei” normál határokon belül “vagy” kompatibilisek a bilaterális fibrocisztikus változásokkal fokális tömeg nélkül.”A bal axilláris régióban az adenopathia klinikailag tapintható volt.

axilláris nyirokcsomó biopszia metasztatikus adenokarcinómát mutatott ki (,,,, 4a.ábra). A daganat fészkekben, zsinórokban és kis mirigyekben lévő sejtekből állt. A sejtek kicsik voltak, méretük és alakjuk meglehetősen egyenletes volt, és tiszta citoplazmatikus vakuolákat tartalmaztak. Ezek a vakuoltartalmú sejtek, amelyek alakjuk miatt signet gyűrűs sejtekként ismertek, kimutatták, hogy mucin-t tartalmaznak a mucicarminnal festett szövettani szakaszokon (,,,, 4b ábra). Ezeknek a signet gyűrűs sejteknek a jelenléte azt sugallta, hogy a daganat vagy emlőrák metasztázisa volt, rosszul differenciált gyomor-karcinóma, vagy valamilyen más típusú gyomor-bél traktus adenokarcinóma. A tumor további jellemzésére immunhisztokémiai analízist végeztünk a bruttó cisztás betegség folyadékfehérje–15 (GCDFP-15) és ösztrogénreceptorok elleni antitestekkel. Mindkét antitest pozitív festési reakciót eredményezett,erős bizonyítékot szolgáltatva arra,hogy a daganat emlő eredetű (, 13–, 15). A GCDFP-15 immunreaktivitás egy specifikus eszköz az elsődleges elváltozás emlő eredetének megerősítésére (,15), és különösen érzékeny markere a signet gyűrűs karcinómának,az infiltráló lobularis karcinóma ritka változatának (, 14,, 15). Mivel a daganatot csak a nyirokcsomókban figyelték meg, az elsődleges emlődaganat mintázatát nem lehetett biztosan meghatározni. Azonban, a vakuoláció, a kicsi, egységes magok, valamint a tumorsejtek alkalmi egyetlen fájlelrendezései a mell infiltráló lobularis carcinomájára utaltak (, 14).

a nyirokcsomó-biopszia szövettani eredményei, valamint a korábbi klinikai és mammográfiai eredmények megegyeztek az infiltráló lobularis carcinomával. Az egyértelmű, klinikailag tapintható melltömeg vagy a különálló mammográfiai leletek hiánya (bár a szcintimammográfiában nagy emlőlézióra volt bizonyíték) (,,, 3.ábra) összeegyeztethető volt az infiltráló lobularis carcinoma megnyilvánulásának és terjedésének mintájával.

az infiltráló lobularis carcinoma olyan neoplazma, amely az emlő lobuláinak terminális ductulusaiból származik,és kicsi, egyenletes sejtekként jelenik meg egyetlen fájl lineáris mintában,vagy külön-külön szétszórva a rostos sztrómában (, 14,, 16). Az infiltráló sejtek a csatornák mentén és körül target-szerű mintázatban (,14,,16) diszkrét tumor nidus nélkül terjednek. Az infiltráló lobularis carcinoma terjedésének mintázata megmagyarázhatja, hogy a fizikai vizsgálat eredményeit gyakran normálisnak tekintik (azaz nem tapintják meg a fokális tömegeket), és miért nem láthatók diszkrét tömeges elváltozások vagy megnövekedett sűrűség a mammográfiában. A mammográfia eredményei negatívak lehetnek, különösen sűrű mellekben vagy heterogén eloszlású parenchyma mellekben, vagy lehetnek pozitívak, de nagyon finomak.

az infiltráló lobularis carcinoma köztudottan nehéz kimutatni mind klinikailag,mind mammográfiailag (, 16–, 20). A mammográfiai eredmények közé tartozik az aszimmetrikus sűrűség meghatározható margók nélkül, a spiculált tömeg, torzítás, sűrű mellek nyilvánvaló elváltozások nélkül, diszkrét vagy rosszul meghatározott tömeg, és ritkábban a mikrokalcifikációk (, 16,, 17). A mikrokalcifikációk általában vegyes szövettani leletekkel rendelkező esetekben fordulnak elő (, 16). Tanulmányok kimutatták, hogy a mammográfiai eredmények normálisak vagy kevés gyanút okoznak az esetek 19-24% – ában,függetlenül a tumor méretétől (, 17,, 19).

az infiltráló lobularis carcinoma az emlőrákok aránytalanul magas százalékát teszi ki,amelyek csak egy standard mammográfiai vetületen nyilvánvalóak: egy sarló által végzett nagy szűrővizsgálatban (, 21) Ez a betegség entitás az összes emlőráknak csak körülbelül 10% – át képviselte, de az összes rák 33% – át, amelyek csak egy nézetben voltak nyilvánvalóak. A craniocaudalis nézet szignifikáns eredményeket mutatott gyakrabban,mint a mediolaterális vagy mediolaterális ferde nézetek több sorozatban (, 17,, 20). Az infiltráló lobularis carcinoma korai diagnosztizálásának nehézségei aránytalan potenciált eredményeznek a műhiba miatt (, 18).

az ultrahangvizsgálat (US) szerepe a diagnosztikai érzékenység javításában az infiltráló lobularis carcinoma ellentmondásos. Paramagul et al (, 22) alacsony érzékenységet talált (összesen 68%, 25% 1 cm-nél kisebb tömegben) az infiltráló lobularis carcinoma amerikai diagnózisában. Ezzel szemben Butler et al (, 23) nagy érzékenységet (88%) talált mammográfiailag finom vagy láthatatlan elváltozásokban.

a Szcintimammográfiát széles körben értékelték a mammográfiailag “nehéz” mellekkel rendelkező nők értékelésében a mell jelentős sűrűsége vagy hegesedése miatt (,24). Bár több hatóanyagot értékeltek, a legszélesebb körben alkalmazott technécium – 99m metoxi-izobutil-ionitril (más néven Tc-99m MIBI és Tc-99m sestamibi). Ennek a szernek az injekciója után egy gamma kamerát használnak a mellek szkennelésére a pácienssel a hajlamos oldalsó és fekvő elülső helyzetben, felemelt karokkal a hónalj jobb képalkotása érdekében.

a Tc-99m mibi egy lipofil molekula,amely passzívan diffundál a sejtmembránokon, és a mitokondriális membránok veszik fel (, 25). Az emlőrákban többet vesznek fel, mint a normál szövetekben,valószínűleg a mitokondriumok aktív felvétele miatt (, 26). A hipercelluláris elváltozások, beleértve az epithelialis hyperplasiát, az atypiát és a súlyos szklerotizáló adenózist, szintén fokozott felvételt mutatnak,ami hamis negatív eredményeket eredményez (, 26). Ez a megnövekedett felvétel valószínűleg a megnövekedett mitokondriális sűrűséget tükrözi abnormális szövettani leletekkel rendelkező területeken. Bár az ilyen elváltozásokkal rendelkező nők nem rendelkeznek emlőrákkal,fokozott kockázatnak vannak kitéve (, 24).

a Tc-99m mibi képalkotás pontosságát befolyásoló tényezők a következők (,25):

1. A legjobb gamma kamera felbontása nagyobb, mint 7 mm. ezért még akkor is, ha jelentős nyomjelző felvétel van, kisebb daganatok valószínűleg nem észlelhetők.

2. A Tc-99m MIBI aktívan eltávolítható a mitokondriumokból vagy a citoplazmából egy szubsztrát P-glikoprotein segítségével. Ezt a szubsztrátot egy gén kódolja, amely a sejteket rezisztenssé teszi a kemoterápiás gyógyszerekkel szemben, és multirezisztencia (MDR) gén–1-nek nevezik. Citotoxikus gyógyszerekkel szembeni rezisztenciában szenvedő betegeknél a Tc-99m MIBI kevesebb lesz.

3. Az angiogenezis növeli a tumor perfúzióját, ami a Tc-99m mibi fokozott bejuttatását eredményezi az emlőrákos sejtekbe a normál mellszövethez képest.

a Szcintimammográfia nem versenyképes a standard mammográfiával az érzékenység, a költséghatékonyság vagy a sugárterhelés szempontjából (,24,,25,,27). A szcintimammográfia általános érzékenysége és specifitása egyaránt körülbelül 80% (, 24). Az 1 cm-nél kisebb elváltozások érzékenysége gyenge (,28,,29), a nem tapintható elváltozások esetében alacsonyabb, mint a tapintható elváltozások esetében (, 24). A Tc-99m mibi szcintimammográfia érzékenysége az emlőrák kimutatásában a tumor maximális méretével növekszik: kevesebb, mint 1 cm, 25% érzékenység; 1,0–1,5 cm, 78% érzékenység; és nagyobb,mint 1,5 cm, 94% érzékenység (, 28). A nyirokcsomó-áttétek érzékenysége körülbelül 75% (, 29). Ha a szcintimammográfia eredményei pozitívak, a mammográfia és az USA eredményei pedig negatívak, a rendellenesség területének preoperatív lokalizációja nehéz.

a Tc-99m mibi szcintimammográfia pontossága, ellentétben a standard mammográfiával, független a mell sűrűségétől (, 24,,27). A Tc-99m mibi szcintimammográfia ígéretet mutatott a tapintható tömegek értékelésében (, 24,,28). Szerepet játszhat a betegek értékelésében is rosszul definiált tapintható tömegek nem láthatók a mammográfiában, vagy magas kockázatú betegek kétértelmű mammográfiai eredményekkel (,24). További lehetséges szerepek közé tartozik a mammográfiailag okkult multifokális betegség keresése azoknál a betegeknél, akik lumpectomiára jelöltek, a kemoterápiára adott terápiás válasz értékelése a végleges műtét előtt,valamint az elsődleges emlő elváltozás keresése azoknál a betegeknél, akiknél adenokarcinóma van axilláris tömegben (, 24).

az axilláris csomópontokban metasztatikus adenokarcinómában szenvedő nőknél valószínűleg elsődleges emlő elváltozás van; azonban a lézió nehéz lehet azonosítani a mammográfiában vagy az USA-ban. Ilyen esetekben javasolták a Tc-99m mibi szcintimammográfia alkalmazását (, 24). Betegünkben a szcintimammográfia egyértelműen segített azonosítani az elsődleges emlő elváltozást, a multicentrikus betegséget és a nyirokcsomó áttéteket (,,, 3.ábra). A Tc-99m mibi szcintimammográfia elsődleges előnye, mint a mammográfia kiegészítő technikája, az emlősűrűségtől független pontossága mellett az a képessége, hogy félmennyiségi eredményeket produkáljon: vagy van felvétel, vagy nincs felvétel. Ez ellentétben áll a mammográfiával,amelyben a mell parenchymás mintázatának kvalitatív változásai vagy a sűrűség finom változásai fordulnak elő (, 25).

betegünk adjuváns kemoterápián esett át, amelyet bal mastectomia követett. A mastectomia minta bruttó vizsgálatakor nem azonosítottak elváltozást, de a mikroszkópos vizsgálat több, signet gyűrűs sejt típusú infiltráló lobularis carcinoma gócát mutatott (,,,, 4c ábra). Ez a megállapítás megerősítette a nyirokcsomó daganatát, mint áttétet az infiltráló lobularis carcinoma miatt.